抑郁癥診斷和治療

關(guān)注心靈感冒

——抑郁障礙的診斷和治療

2020/12/1912020/12/192

內(nèi)容抑郁障礙定義診斷治療原則2020/12/193隨著生活節(jié)奏的加快和社會壓力的增加，抑郁已經(jīng)成了一個流行語近幾年幾乎每年都會出現(xiàn)明星因抑郁障礙而自殺的新聞韓國前總統(tǒng)盧武鉉因為抑郁障礙跳崖自殺2020/12/194流行病學(xué)WHO統(tǒng)計全球發(fā)生率3.1%，而在發(fā)達(dá)國家接近6-10%全球有抑郁障礙患者約1.2-2.0億，患病率女性高于男性1倍以上，老年期抑郁障礙占老年人口7％～10％WHO（1996）在中國的調(diào)查發(fā)現(xiàn)抑郁障礙的患病率已經(jīng)達(dá)到7%2020/12/195疾病負(fù)擔(dān)1990年，抑郁障礙已成為全球第5大致殘疾病WHO預(yù)測，到2020年，抑郁障礙將成為僅次于冠心病后第2位致殘疾病2020/12/1962020/12/197抑郁障礙的生存質(zhì)量遠(yuǎn)低于原發(fā)性高血壓、冠心病和糖尿病等抑郁障礙有65-85%的自殺風(fēng)險抑郁障礙至少80%會反復(fù)發(fā)作，需要長期治療預(yù)防復(fù)發(fā)2020/12/198抑郁障礙是什么

抑郁障礙被形象地稱為“心靈感冒”，意思是說，抑郁障礙像傷風(fēng)感冒一樣，是一種常見的心境障礙。？2020/12/199何為心境障礙？又稱情感性精神障礙，以顯著而持久的心境高漲或低落為主要表現(xiàn)常伴有相應(yīng)的認(rèn)知、行為、心理生理學(xué)和人際關(guān)系方面的改變或紊亂，軀體癥狀很常見具有反復(fù)發(fā)作的特點，間歇期可達(dá)到完全緩解2020/12/1910情感活動與情感性精神障礙正常的情感活動情感活動每時每刻都在波動但幅度不大情感癥狀情感波動的幅度很大且持續(xù)一定的時間情感性精神障礙情感癥狀影響到本人或周圍人的社會生活2020/12/1911正常抑郁躁狂2020/12/19125-5StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)抑郁正常心境躁狂輕躁狂混合發(fā)作2020/12/1913

定義抑郁發(fā)作是一種心境低落綜合征，主要表現(xiàn)為情緒、興趣、認(rèn)知、思維和意志活動的低下，以及生理功能的紊亂，嚴(yán)重時甚至發(fā)生木僵，或出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀；部分患者出現(xiàn)自殺，或伴發(fā)明顯的焦慮/激越、激惹，甚至發(fā)生攻擊行為。2020/12/1914

病例一趙女士，自述近3個月來心情不好，開心不起來。過去喜歡做的事情現(xiàn)在也沒了勁頭。不愛交往，與親人朋友走動越來越少，人也變懶了，身體乏力。常感覺上腹部不舒服，食欲差，全身多處疼痛，經(jīng)常失眠，總是胡思亂想，漫無邊際沒有主題。因過去瞞著丈夫炒股賠了不少，覺得對不起家人，又不告訴丈夫，一直承受著這件事的心理壓力。癥狀：核心癥狀2個+軀體癥狀3個+心理癥狀2個。嚴(yán)重度：明顯影響了她的正常生活。病程：3個月以上。既往無嗜酒史，無服藥史，家族中無精神疾病。診斷：抑郁障礙，中度?？挂钟糁委熀蟛∏榫徑?。2020/12/1915我的抑郁障礙如何診斷？2020/12/1916聯(lián)合國《疾病及有關(guān)健康問題的國際分類》（ICD-10);美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-Ⅳ)；中國《精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3):癥狀標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)2020/12/1917

癥狀標(biāo)準(zhǔn)核心癥狀心理癥狀軀體癥狀2020/12/1918核心癥狀情緒低落（無望、無助、無用）興趣缺乏樂趣喪失（快感缺失）2020/12/1919心理癥狀

焦慮自責(zé)自罪精神病性癥狀（妄想或幻覺）認(rèn)知癥狀（注意力和記憶力的下降，認(rèn)知扭曲）自殺觀念和行為精神運動性癥狀(精神運動性興奮與精神運動性激越等)自知力2020/12/1920軀體癥狀睡眠紊亂食欲紊亂性功能減退精力喪失晨重夜輕非特異性軀體癥狀如疼痛、周身不適2020/12/1921分型輕度：具有核心癥狀至少2條，核心與附加癥狀共計至少4條。中度：具有核心癥狀至少2條，核心與附加癥狀共計至少6條。重度：具有全部3條核心癥狀，核心與附加癥狀共計8條。可分為不伴精神病性癥狀和伴有精神病性癥狀兩型。臨床常見分型2020/12/1922嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)

社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。2020/12/1923

符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)2周?？纱嬖谀承┓至研园Y狀，但不符合分裂癥的診斷，若同時符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。病程標(biāo)準(zhǔn)2020/12/1924排除標(biāo)準(zhǔn)

排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。

2020/12/1925

復(fù)發(fā)性抑郁障礙癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)與單次抑郁發(fā)作相同。既往曾有至少1次抑郁發(fā)作，可為輕度、中度或重度，持續(xù)至少2周，與本次發(fā)作之間至少有2個月的時間無任何明顯的情感障礙。2020/12/1926惡劣心境至少2年內(nèi)抑郁心境持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，其間的正常心境很少持續(xù)幾周，同時沒有輕躁狂發(fā)作期。在此2年期間的每次抑郁發(fā)作，沒有或極少在嚴(yán)重度或持續(xù)時間上足以符合復(fù)發(fā)性輕度抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)。2020/12/1927惡劣心境在某些抑郁周期內(nèi)至少應(yīng)具有以下癥狀中的3條：1、精力或活動減少；2、失眠；3、自信心喪失或感到自信心不足；4、集中注意困難；5、經(jīng)常流淚；6、在性生活或其他樂事中失去興趣和樂趣；7、無望感或絕望；2020/12/1928惡劣心境8、感到無能力承擔(dān)日常生活中的的常規(guī)責(zé)任；9、對前途悲觀或沉湎于過去；10、社會退縮；11、言談比平時減少。2020/12/1929

鑒別診斷典型的抑郁障礙并不難識別,但許多患者的表現(xiàn)形式常不易被察覺,屬于不典型抑郁障礙的特殊類型。常見類型和特殊類型。2020/12/1930常見類型病因分類:原發(fā)性抑郁與繼發(fā)性抑郁,內(nèi)源性抑郁與反應(yīng)性(心因性)抑郁。癥狀分類:精神病性抑郁與神經(jīng)癥性抑郁,激越性抑郁與遲滯性抑郁。病程分類:單相與雙相抑郁。年齡分類:兒童期、青春期、中年期、更年期或老年期抑郁。2020/12/1931隱匿型抑郁障礙

病人常以疼痛和某些軀體癥狀為主訴,其抑郁情緒表現(xiàn)不典型,需要仔細(xì)詢問病史。2020/12/1932有位45歲女性，經(jīng)營著一家服裝店，生意不錯，每天超負(fù)荷的工作，逐漸感到身心疲憊，體力不支，吃飯不香，總說胃疼，胸口堵得慌，感到莫名的煩惱。白天勞累一天，晚上應(yīng)該睡個好覺，可她就是睡不好，早晨天不亮就醒了，睡不著，心情煩躁時想哭，感覺自己活得很累，到醫(yī)院看了后，檢查沒事，醫(yī)生說可能是更年期到了，給開了一些鎮(zhèn)定藥物，除了睡眠有改善以外，其它癥狀不但沒改善，情緒也越來越差，對生意也懶于打理，干什么總是提不起興趣，一點食欲也沒有。診斷：隱匿性抑郁障礙。抗抑郁治療后病情明顯緩解。病例二2020/12/1933神經(jīng)衰弱國內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異,CCMD-3仍把神經(jīng)衰弱列入神經(jīng)癥的亞型，在美國DSM-Ⅳ已將神經(jīng)衰弱的概念取消,其中90%以上被歸為抑郁障礙。美國在我國湖南進行的一項研究表明,被國內(nèi)診斷為神經(jīng)衰弱的病人(最常見的癥狀是頭痛、失眠、頭暈、記憶衰退或喪失、壓抑感、焦慮、虛弱和精力喪失),93%符合臨床抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),大部分屬于輕度抑郁。2020/12/1934季節(jié)性情感障礙與季節(jié)變化關(guān)系密切，一般在秋末冬初發(fā)病,沒有明顯的心理社會應(yīng)激因素；一般在春夏季自然緩解。多見于女性,表現(xiàn)心境持久地低落,情緒憂郁,常伴有疲乏無力、頭疼、喜歡食碳水化合物、體重增加。至少連續(xù)兩年以上秋冬季反復(fù)發(fā)作即可診斷。主要病因是該類患者對褪黑素非常敏感而患憂郁癥。由于這種激素只有在黑夜或日照不足時才形成,因此多曬太陽、強光照射治療均有效。2020/12/1935老年抑郁障礙老年抑郁障礙患者常伴有思維遲鈍、內(nèi)容貧乏、記憶認(rèn)知功能減退,有時處于緘默狀態(tài)等一系列假性癡呆的癥狀。這些癥狀與老年癡呆難以鑒別。老年抑郁患者病前一般智能和人格相對完好,可能有明顯的個人或家族抑郁障礙史，即使回答問題緩慢簡單,但經(jīng)仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)他們回答問題的內(nèi)容還是切題的,并有很好的注意、記憶保持及計算等能力，自知力完整。2020/12/1936診斷應(yīng)注意的問題伴隨精神病性癥狀共病問題（酒依賴、焦慮障礙）伴隨軀體疾?。ɡ^發(fā)心境障礙、心身疾病、消化系統(tǒng)癥狀、疼痛）2020/12/1937病因及發(fā)病機制單胺遞質(zhì)假說HPA軸的調(diào)節(jié)異常神經(jīng)退行性變假說2020/12/1938病因和發(fā)病機制多種因素相互作用的結(jié)果遺傳因素神經(jīng)生化因素（5-HT、NE、DA假說）神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常（HPA、HPT、HPGH，尤其是HPA）腦電生理變化神經(jīng)影像改變心理社會因素2020/12/1939如何走出抑郁？2020/12/1940抑郁障礙的治療心理治療:特定的專業(yè)人員通過采用各種不同的心理學(xué)方法和技術(shù)，影響就診者思維、態(tài)度、情緒和行為趨向健康的一種互動過程藥物治療：有效率約60%～80%心理治療與藥物治療的合用

電抽搐治療（嚴(yán)重的消極自殺言行、抑郁性木僵、藥物治療無效）2020/12/1941抑郁障礙的藥物治療主要針對單胺類（5-HT,NE,DA)神經(jīng)遞質(zhì)阻斷轉(zhuǎn)運體阻斷突觸前膜的負(fù)反饋調(diào)節(jié)受體從突觸后膜的受體開始發(fā)揮作用降低神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、降解從這四個環(huán)節(jié)來增強神經(jīng)遞質(zhì)的水平和神經(jīng)傳遞是現(xiàn)有的抗抑郁藥的作用機制2020/12/1942抗抑郁藥的發(fā)展Mirtazapine1950s1960s1970s1980s1990s酶抑制作用再攝取抑制作用MAOIsTCAs選擇性阻斷酶的亞型RIMAsNEselective5-HTselectiveMianserin受體阻斷作用SSRIsTrazodoneSNRIsNefazodoneReboxetine2000s2020/12/1943抗抑郁藥分類（機制）MAOI

不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺選擇性可逆性：嗎氯貝胺TCA

叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林SSRIs(5-HT再攝取抑制)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭SNRI(5-HT和NE再攝取抑制)：文拉法辛NaSSA(NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平SARI(5-HT拮抗／回收抑制劑)：曲唑酮、奈法唑酮NRI(NE再攝取抑制劑):瑞波西汀NDRI(NE和DA再攝取抑制劑)：安非他酮其他：阿莫沙平、噻奈普汀、路優(yōu)泰2020/12/1944治療目標(biāo)提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功能，達(dá)到真正意義上的治愈預(yù)防復(fù)發(fā)2020/12/1945藥物治療原則

早期，足量，充分個體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（＞4～6周）2020/12/1946

藥物治療原則盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥如無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機制不同的另一類藥）。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其他SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs2020/12/1947藥物治療原則對難治性病例在足量、足療程、同類型和不同類型抗抑郁藥無效或部分有效時才考慮聯(lián)合用藥，以增強療效，彌補單藥治療的不足和減少不良反應(yīng)2020/12/1948藥物治療原則治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時處理根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學(xué)模式，藥物治療合并心理治療積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴2020/12/1949重要原則不要一遇到抑郁就隨便使用抗抑郁藥必須認(rèn)真鑒別是雙相抑郁還是單相抑郁對雙相抑郁必須以心境穩(wěn)定劑作為基礎(chǔ)治療，同時合并抗抑郁藥物治療，抑郁發(fā)作一經(jīng)緩解，迅速停用抗抑郁劑只有完全排除了雙相抑郁的可能、確診為單相抑郁的情況下，才能單一使用抗抑郁藥2020/12/1950抗抑郁藥物治療策略急性期維持期全程治療鞏固期2020/12/1951重要概念臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7）。復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率＞50%）或達(dá)到臨床痊愈，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)，故需繼續(xù)治療。復(fù)發(fā)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。區(qū)分復(fù)燃和復(fù)發(fā)，有時是困難的，也是人為的，但區(qū)分對臨床有指導(dǎo)意義

2020/12/1952急性期抗抑郁藥物的治療控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈建議：足量，足療程藥物治療一般2～4周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關(guān)系患者用某種藥物治療6～8周無效，改用其他作用機制不同的藥物可能有效急性期指從開始治療至急性癥狀完全緩解2020/12/1953恢復(fù)（鞏固）期的藥物治療從癥狀完全緩解起，持續(xù)4-6個月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險較大2020/12/1954維持期的藥物治療維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)建議首次發(fā)作:4-6個月2次發(fā)作:3-5年2次以上的發(fā)作:長期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測復(fù)燃/復(fù)發(fā)的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃/復(fù)發(fā)的早期征象，迅速恢復(fù)原治療2020/12/1955抗抑郁藥的選用

綜合考慮下列因素：考慮抑郁障礙的癥狀特點既往用藥史藥理學(xué)特征藥物間相互作用患者的軀體狀況和耐受性治療獲益及藥物的價格2020/12/19565朵金花氟西汀（百憂解）Fluoxetine帕羅西?。ㄙ悩诽兀㏄aroxetine舍曲林（左洛復(fù)）Sertraline氟伏沙明（蘭釋）Fluvoxamine西酞普蘭（西普妙

）CitalopramSSRIs（5-HT再攝取抑制劑）2020/12/1957SSRIs的藥用特點主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達(dá)到治療目的有效率均在60％-79％之間；一年復(fù)發(fā)率在13％-26％之間特點是抗膽堿能不良反應(yīng)小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，患者耐受性好，服用方便白天服藥，常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開始，酌情緩慢加量2020/12/1958SSRIs適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證各種不同類型和不同嚴(yán)重程度抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無效或不能耐受TCAs不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者焦慮癥強迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙禁忌證對藥物過敏者嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用

2020/12/1959賽樂特是對5--HT和NE再攝取抑制能力最強的SSRIsSchatzhergAF,NemeroffCB.TheAmericanPsychiatricPressTextbookofPsychoparmacologysecondedition.P2202020/12/1960賽樂特是最受醫(yī)生和病人推崇的抗抑郁藥DepontF,RambelomananaS,LePuilS,etal.Antidepressants:psychiatrists’opinionsandclinicalpractice.ActaPsychiatricScond2003;108:24-312020/12/1961全球超過2億患者的使用經(jīng)驗，驗證了賽樂特良好的安全性此數(shù)據(jù)來源于WoodMackenzie’sProductview(TM)April2005,根據(jù)按照平均服用1.1片/天，平均療程60天（以病人治療）估計而得，WilliamF.Boyer,M.D.andChristineL.Blumhardt,Pharm,D.ThesafetyproParoxetineJclinPsychiatry53:2(suppl),Feb.19922020/12/1962中樞五羥色胺綜合征SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用時可產(chǎn)生罕見但可危及生命的SSRIs特異性反應(yīng)—中樞五羥色胺綜合征是一種5-HT受體活動過度狀態(tài)，SSRIs抑制5-HT再攝取，MAOIs抑制5-HT降解，兩者對5-HT系統(tǒng)均具有激動作用出現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動過速、血壓升高、意識改變（譫妄）、肌陣攣、動作增多、激惹、敵對和情緒改變。嚴(yán)重者可導(dǎo)致高熱、休克，甚至死亡2020/12/1963輕度患者自我調(diào)整措施

千萬不要給自己制訂一些很難達(dá)到的目標(biāo)，正確認(rèn)識自己的現(xiàn)狀，正視自己的病情，不要對很多事情大包大攬?？梢詫⒁患蟮姆彪s的工作分成若干小部分，根據(jù)事情輕重緩急，做些力所能及的事，以免完不成工作而心灰意冷。嘗試著多與人們接觸和交往，不要自己獨來獨往。2020/12/1964盡量多參加一些活動，嘗試著做一些輕微的體育鍛煉，看看電影、電視或聽聽音樂等?？梢詤⒓硬煌问胶蛢?nèi)容的社會活動，如講演、參觀、訪問等，但不要太多。不要急躁，對自己的病不要著急，治病需要時間。不妨把自己的感受寫出來，然后分析、認(rèn)識它，哪些是消極的，屬于抑郁癥的表現(xiàn)，然后想辦法擺脫它。2020/12/1965嘗試旅游療法。靜心修煉，放松身心--洗個熱水澡，聽一些舒緩優(yōu)美的音樂，如《喜洋洋》可解除抑郁，《命運交響曲》可振奮精神，《錦上添花》可消除疲勞，《二泉映月》、《搖籃曲》可催眠入睡。學(xué)會自我稱贊，自我欣賞。多找家人朋友傾訴。從改變生活環(huán)境入手，把房子打掃干凈，買一些小飾品等。2020/12/1966

難治性抑郁障礙2020/12/1967難治性抑郁障礙的概念符合ICD-10抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)并且用現(xiàn)有的2種或2種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量（治療量上限，必要時測血藥濃度）、足夠療程治療（6周以上），無效或收效甚微者。占抑郁癥患者的10%-20%。2020/12/1968難治性抑郁障礙的診斷在診斷難治性抑郁障礙時應(yīng)注意以下幾個問題：診斷是否準(zhǔn)確?患者是否伴有精神病性癥狀?患者是否得到適當(dāng)治療（劑量及療程）?不良反應(yīng)是否影響達(dá)到有效治療劑量?患者依從性是否好?藥物使用方式是否合適?治療結(jié)果是如何評價的?是否存在影響療效的軀體及精神病性障礙?是否存在其他干擾治療的因素?2020/12/1969治療原則—增加藥物劑量增加原用的抗抑郁藥的劑量，至最大治療劑量的上限在加藥過程中應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，有條件的，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度；但對TCAs加量，應(yīng)持慎重態(tài)度，嚴(yán)密觀察心血管不良反應(yīng)，避免過量中毒；2020/12/1970

治療原則—加用增效劑心境穩(wěn)定劑－鋰鹽－抗癲癇藥丙戊酸鈉卡馬西平激素－甲狀腺素(T3)新型抗精神病藥物利培酮奧氮平思瑞康新型抗焦慮藥－丁螺環(huán)酮苯二氮卓類（BZD）2020/12/1971治療原則—合并用藥2種不同類型或不同藥理機制的抗抑郁藥聯(lián)用SSRIs+SARISSRIs+丁螺環(huán)酮SSRIs+SNRIs/NaSSASNRIs+NaSSA

2020/12/1972治療原則—合并用藥抗抑郁藥物合并生物心理社會綜合干預(yù)措施抗抑郁藥合并電抽搐治療2020/12/1973老年期抑郁（＞60歲）老年人特點多臟器損害，胃酸分泌量減少,血漿蛋白低，對藥物的吸收、代謝、排泄等能力等較低下