wen肝功能不全課件

第十五章肝功能不全

概述:肝功能不全定義及病因1肝性腦病：分期、學說及防治2肝腎綜合征：定義及機制3目錄第一節(jié)概述肝臟的大體解剖圖一、肝臟疾病的常見病因和機制致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及細菌、阿米巴肝膿腫、肝吸蟲、血吸蟲等寄生蟲化學性因素殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業(yè)毒物；抗生素、中樞神經(jīng)類藥、麻醉劑等藥物；慢性酒精中毒遺傳性因素肝豆狀核變性、原發(fā)性血色病、半乳糖血癥、I-III型高脂血癥、酪氨酸血癥等免疫性因素原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性活動性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等營養(yǎng)性因素饑餓、攝入黃曲霉素、亞硝酸鹽等二、肝臟細胞與肝功能不全肝小葉結構肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝細胞損傷代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病葡萄糖耐量實驗：受檢者口服一定量的葡萄糖后，定時測定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，兩小時內(nèi)恢復服前濃度為正常；若服后血糖濃度急劇升高，2-3小時內(nèi)不能恢復服前濃度則為異常。臨床上常對癥狀不明顯的病人采用該實驗來診斷有無糖代謝異常。

糖耐量降低：表現(xiàn)為血糖增高幅度高于正常人，回復到空腹水平的時間延長。如：糖尿病，甲亢，嚴重肝病和糖原累積病。

糖耐量增高：空腹血糖值正?；蚱?，口服糖后血糖濃度上升不明顯，耐量曲線平坦。多見于內(nèi)分泌功能低下，如甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下和垂體功能低下。[參考值]

空腹：6.10---6.95mmol／L;半小時：9.45---10.55mmol／L1小時：8.90---10mmol／L;2小時：6.70---7.78mmol／L

3小時：6.10---6.95mmol／L㈡水電解質(zhì)代謝紊亂

肝腹水：①門脈高壓：假小葉壓迫門靜脈分支，異常吻合支形成；②血漿膠體滲透壓降低：蛋白合成減少；

③淋巴循環(huán)障礙；④鈉、水潴留（GFR降低，醛固酮增多，心房鈉尿肽減少）電解質(zhì)代謝紊亂：①低鉀血癥（醛固酮→排鉀增多）；②低鈉血癥（有效循環(huán)血量減少→抗利尿激素↑→水鈉潴留→稀釋性低鈉血癥）㈢膽汁分泌和排泄障礙

膽紅素的攝取、運載、酯化、排泄以及膽汁酸的攝入、運載、排泄均有肝細胞完成，所以肝細胞受損后可導致高膽紅素血癥、黃疸及肝內(nèi)膽汁淤積?；颊吣w色暗黃或黃綠色，皮膚瘙癢顯著，糞便顯淺灰色或陶土色?。ǘ└蜬upffer細胞與腸源性內(nèi)毒素血癥

kupffer細胞被激活，對肝細胞產(chǎn)生損害作用kupffer細胞功能障礙可導致腸源性內(nèi)毒素血癥1.內(nèi)毒素入血增加：大量側支循環(huán)繞過使內(nèi)毒素kuffer細胞，直接進入體循環(huán)；腸壁病變使內(nèi)毒素入血變多2.內(nèi)毒素清除減少：淤積的膽汁酸、膽紅素抑制kupffer細胞對內(nèi)毒素的清除1.產(chǎn)生活性氧2.產(chǎn)生多種細胞因子（TNF-α,IL-1,IL-6,IL-10）3.釋放組織因子，引起凝血單核-巨噬細胞可是人體內(nèi)的“變形金剛”細胞哦！想想它還能變成哪些細胞呢？（三）肝星形細胞與肝纖維化肝星形細胞：占肝細胞總數(shù)5%；胞內(nèi)有較多脂滴；胞體收縮，調(diào)節(jié)肝竇血流。肝臟受損時，肝星形細胞可通過多種途徑促使肝臟纖維化并最終導致肝硬化。（四）肝竇內(nèi)皮細胞與肝功能障礙肝竇內(nèi)皮細胞：占肝臟細胞總數(shù)13%；其抗凝活性低，易發(fā)生凝血；通過小孔調(diào)節(jié)血液-肝細胞間的物質(zhì)交換。介導Kupffer細胞與內(nèi)皮細胞的黏附→損傷肝細胞介導腫瘤細胞與內(nèi)皮細胞的黏附→肝腫瘤轉移（早期通過什么途徑轉移？）

產(chǎn)生一些生物活性物質(zhì)和細胞因子：【肝性腦病，hepaticencephalopathy

】是指在排除了其他已知腦疾病的前提下，繼發(fā)于肝功能紊亂的一系列嚴重的神經(jīng)精神綜合癥。第二節(jié)肝性腦病物質(zhì)代謝障礙凝血功能障礙免疫功能障礙黃疸生物轉化障礙一期（前驅(qū)期）：輕微精神神經(jīng)癥狀二期（昏迷前期）：人格障礙、行為異常三期（昏睡期）：精神錯亂，昏睡但能喚醒四期（昏迷期）：昏迷不能喚醒

肝性腦病的分期一、肝性腦病的病因與分期二、肝性腦病的發(fā)病機制

急性或慢性肝細胞功能衰竭，肝臟功能失代償，毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積而致腦細胞的代謝和功能障礙?！舭敝卸緦W說◆假性神經(jīng)遞質(zhì)學說◆血漿氨基酸失衡學說◆γ－氨基丁酸學說②Others尿素

尿素酶氨基酸

氧化酶NH3NH4+

H+OH-糞

鳥AA循環(huán)尿素尿素腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺酶75%25%NH3⑴Generation

①Intestine

②Kidney

③Muscle⑵Clearance①UreaCycle②Others

正常人血氨的來源與去路NH3肝臟鳥氨酸循環(huán)鳥氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（2NH3+CO2→尿素+H2O消耗4ATP）NH3NH34個ATP㈠產(chǎn)生增多①肝硬化(門靜脈血流受阻、膽汁分泌↓）→消化吸收功能減弱而細菌活躍→分解蛋白質(zhì)↑→產(chǎn)氨↑↑②肝硬化→上消化道出血→蛋白質(zhì)在腸道內(nèi)細菌作用下產(chǎn)氨↑③肝腎綜合征→氮質(zhì)血癥→從血液彌散至胃腸道的尿素↑↑→腸內(nèi)細菌尿素酶作用→產(chǎn)氨↑↑④肝性腦病患者躁動不安→肌肉收縮↑→肌肉中腺苷酸分解↑⑤腎臟pH↑至產(chǎn)氨增加⑥腸道pH↑至產(chǎn)氨增加血氨增高的原因pH↑pH↓NH4+NH3

血氨增高能通過多種途徑干擾腦的代謝，使ATP生成不足。同時，氨又可以和腦內(nèi)谷氨酸結合形成谷氨酰胺而消耗大量ATP。1干擾腦的能量代謝血氨增多引起肝性腦病的機制2腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變①興奮性遞質(zhì)谷氨酸、乙酰膽堿減少②抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多

氮負荷增加：高蛋白攝入，消化道出血，腎功能不全血腦屏障通透性增強：缺氧、水電紊亂、酸堿失衡腦敏感性增強鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑，止痛劑等三、肝性腦病的誘發(fā)因素四、肝性腦病防治的病理生理基礎(一)去除誘因嚴格限制蛋白質(zhì)攝入量防止食道靜脈破裂出血慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑防止便秘，保持大便通暢

（二）降低血氨◆應用乳果糖、谷氨酸等降血氨、糾正水電解質(zhì)失衡、口服新霉素抑制腸道細菌產(chǎn)氨（三）提供正常神經(jīng)遞質(zhì)

左旋多巴促進患者清醒

（四）補充支鏈氨基酸以糾正氨基酸的不平衡

（五）肝移植

口服乳果糖增加腸道排氨乳果糖乳酸和醋酸腸道pH氨的吸收第三節(jié)肝腎綜合征肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome，HRS）肝硬化失代償期或急性重癥肝炎時，繼發(fā)于肝功能衰竭基礎上的功能性腎功能衰竭,又稱肝性功能性腎衰竭。肝性功能性腎衰竭(多數(shù))：腎小管正常、腎血流量、GFR肝性器質(zhì)性腎衰竭(少數(shù))：多見于急性肝功能衰竭，腎小管急性壞死一、病因和類型二、肝腎綜合征的發(fā)病機制腎血管收縮腎血流量↓GFR