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危重病人的病情觀察

神經(jīng)外科趙璇病情觀察的意義病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容,及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情變化,為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù),也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1)意識(shí)狀態(tài)的觀察正常人意識(shí)清晰,反應(yīng)敏捷,思維連貫,語言流暢,動(dòng)作協(xié)調(diào)。當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí),會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來區(qū)分意識(shí)障礙的程度?;杷翰∪颂幱诔了癄顟B(tài),僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止,立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)?;杳允亲顕?yán)重的意識(shí)障礙,根據(jù)昏迷程度可分為:淺昏迷、中度昏迷、深昏迷意識(shí)障礙程度的判斷:意識(shí)障礙程度的判斷:淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對(duì)周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激偶有動(dòng)作,各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷:對(duì)外界刺激全無反應(yīng),全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。2)瞳孔的觀察瞳孔的大小與對(duì)稱性正常瞳孔呈圓形,直徑2-5mm,兩側(cè)等大等圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大:可見于顱內(nèi)壓增高,瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作,阿托品類藥物、CO、CO2中毒,顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮?。撼R娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大:常提示同側(cè)顱內(nèi)病變,小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1)心率(HR):成人60-100次/分。竇性心率<60次/分,正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí),異??梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。

HR>100次/分,常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2)心律:為心臟跳動(dòng)的節(jié)律,正常人心律規(guī)則,最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。心電圖表現(xiàn)如下:正常心電圖竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性心動(dòng)過緩SinusBradycardia竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性不規(guī)則心律SinusDysrhythmia竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性靜止SinusArrest心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房顫AtrialFibrillation心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房性早搏PrematureAtrialContractions心室起源的心律失常室性心動(dòng)過速VentricularTachycardia室性早搏可單個(gè)或成對(duì)出現(xiàn),每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為二聯(lián)律,每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為三聯(lián)律心室起源的心律失常室顫VentricularFibrillation心室起源的心律失常室性逸搏VentricularEscapeComplexes

2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3)脈搏:A.節(jié)律異常間歇脈:二聯(lián)律、三聯(lián)律,常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀:?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率,特點(diǎn)三個(gè)”不”字”:心律完全不規(guī)則,心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3)脈搏:B.強(qiáng)弱異常洪脈:脈搏強(qiáng)而大,如發(fā)熱。細(xì)脈:脈搏細(xì)而弱,如休克、心功能不全交替脈:強(qiáng)弱交替出現(xiàn),見于心肌損害。奇脈:吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈,是心包填塞的重要體征之一。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適,太窄測(cè)得數(shù)偏高,太寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過緊測(cè)得數(shù)偏低,過松測(cè)得數(shù)偏高3、呼吸系統(tǒng)的觀察正常成人呼吸頻率16-20次/分,節(jié)律規(guī)則。1)頻率異常呼吸過快:>24次/分,見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等,T升高10C,呼吸頻率增加3-4次/分,心率增加10次/分。

呼吸過緩:<10次/分,見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。3、呼吸系統(tǒng)的觀察2)深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸,見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸,見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。3、呼吸系統(tǒng)的觀察3)節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸:有規(guī)律的呼吸幾次后,突然停止呼吸,間斷幾秒后又開始呼吸,常在臨終時(shí)發(fā)生。3、呼吸系統(tǒng)的觀察4)聲音異常蟬鳴樣呼吸:常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸:常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。3、呼吸系統(tǒng)的觀察5)呼吸困難吸氣性呼吸困難:常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎,廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。4、體溫的觀察1)體溫過高發(fā)熱程度的判斷低熱37.3—380C

中等熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上及時(shí)行降溫處理。4、體溫的觀察2)體溫過低分期輕度32—350C

中度30—320C

重度300C以下致死溫度:23—250C馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1)常見的尿量異常多尿:24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿:24小時(shí)尿量少于400ml,或尿量少于17ml,鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿:24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)2)常見的尿色異常血尿:尿呈洗肉水色,見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿:尿呈濃茶色、醬油色,見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿:尿呈黃褐色,見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿:因尿中有淋巴液,尿呈乳白色,見于絲蟲病。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)3)氣味新鮮尿有氨臭味,疑有泌尿系感染,糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4)酸堿反應(yīng)正常人尿液呈弱酸性,PH為4.5-7.5。5)尿比重正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右,提示腎功能嚴(yán)重障礙。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)6)常見的排尿異常尿失禁:外部引流,導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練,防止感染。尿潴留:誘導(dǎo)排尿,局部熱敷、按摩,提供隱蔽的排尿環(huán)境,必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。6、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測(cè)水是人的重體要組成部分,是生命不可缺少的重要物質(zhì),機(jī)體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動(dòng)(如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、各種代謝產(chǎn)物的排泄),都依賴水來進(jìn)行。電解質(zhì)維持機(jī)體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定,同時(shí)參與物質(zhì)代謝,維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動(dòng)功能。6.1水平衡紊亂

高滲性脫水

水不足—

脫水

等滲性脫水水平衡紊亂

低滲性脫水

水過多—水中毒6.1水平衡紊亂高滲性脫水:以水的丟失為主,失水>失鈉,[Na+]>150mmol/L,血漿滲透壓>320mmol/L輕度脫水:失水量為體重的2%-4%,口渴、尿少、尿比重升高。中度脫水:失水量為體重的4%-6%,口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。重度脫水:失水量為體重的6%以上,除以上癥狀外,出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅細(xì)胞壓積升高。6.1水平衡紊亂等滲性脫水失水=失鈉,[Na+]及血漿滲透壓正常脫水征:口舌干燥、皮膚彈性降低尿量減少口渴Hb、Hct升高低血壓、休克6.1水平衡紊亂低滲性脫水[Na+]<135mmol/L;血漿滲透壓<280mmol/L早期:尿量增多、尿比重降低口舌干燥、皮膚彈性降低面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降腦水腫表現(xiàn)6.2電解質(zhì)失衡正常值:K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L;Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L分布:細(xì)胞外液中主要的陽離子是Na+,陰離子Cl—和HCO3—;細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+,陰離子HPO42+和蛋白質(zhì)電解質(zhì)的攝入與排出:攝入:水、食物;排出:汗、尿、糞便6.3酸堿失衡③酸堿失衡的診斷標(biāo)準(zhǔn)酸血癥PH<7.35,堿血癥PH>7.45代酸:BE<-3mmol/l或SB<21mmol/l代堿:BE

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