急性失血性休克液體復(fù)蘇專家共識(shí)

急性失血性休克液體復(fù)蘇專家共識(shí)第一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日背景（一）急性失血性休克具有嚴(yán)重的危害性我國(guó)每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬(wàn)Shock2006;28:322-331創(chuàng)傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起急性失血性休克是臨床常見(jiàn)的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，也是休克最常見(jiàn)類(lèi)型。第二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日背景（二）急性失血性休克早期擴(kuò)容策略觀點(diǎn)和意見(jiàn)尚未統(tǒng)一急性失血性休克早期如何選擇不同性質(zhì)液體擴(kuò)容觀點(diǎn)和意見(jiàn)尚未統(tǒng)一第三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日背景（三）急性失血性休克早期擴(kuò)容策略缺乏大規(guī)模的臨床研究臨床醫(yī)生對(duì)于救治急性失血性休克擴(kuò)容策略缺乏明確的指導(dǎo)，具有一定的盲目性第四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日急診科面臨更多挑戰(zhàn):背景（四）急性失血性休克臨床病情變化迅速，死亡率較高急性失血性休克病理生理表現(xiàn)復(fù)雜如果不及時(shí)控制出血和補(bǔ)充有效循環(huán)血量，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）等臨床綜合征第五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)眾多專家聯(lián)合召開(kāi)急性失血性休克液體復(fù)蘇中國(guó)專家共識(shí)討論會(huì)第六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日制定共識(shí)的目的規(guī)范急性失血性休克的早期液體復(fù)蘇指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院醫(yī)師臨床實(shí)踐幫助急診?？坪头羌痹\?？漆t(yī)師及時(shí)審慎的做出評(píng)估及治療第七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日制定共識(shí)的原則實(shí)用性普遍適用性科學(xué)性第八頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)內(nèi)相關(guān)指南嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（2006）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）第九頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理指南(2007)歐洲國(guó)外相關(guān)指南創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南

(2009)美國(guó)第十頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日共識(shí)的討論內(nèi)容31監(jiān)測(cè)、復(fù)蘇終點(diǎn)及預(yù)后42現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估與急救液體復(fù)蘇的策略復(fù)蘇液體的選擇第十一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日急性失血性休克的處理原則快速轉(zhuǎn)運(yùn)針對(duì)病因止血有效的液體復(fù)蘇第十二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日急性失血性休克液體復(fù)蘇的搶救流程快速評(píng)估緊急處理液體復(fù)蘇快速轉(zhuǎn)運(yùn)至條件較好的EICU或醫(yī)療機(jī)構(gòu)高級(jí)臟器功能支持病情再評(píng)估第十三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日失血量的評(píng)估參數(shù)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)失血量（ml）<750750-15001500-2000>2000失血量（%）<1515-3030-40>40心率（次/分）<100>100>120>140血壓正常下降下降下降呼吸頻率（次/分）14-2020-3030-40>40尿量（ml/hr）>3020-305-15無(wú)尿神經(jīng)系統(tǒng)輕度焦慮中度焦慮萎靡昏睡失血的分級(jí)（以70kg為例）ATLSStudentManualChicago:AmericanCollegeofSurgeons;2004.第十四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)場(chǎng)液體復(fù)蘇的策略2009美國(guó)創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南推薦JTrauma.2009Aug;67(2):389-402活動(dòng)性出血或滲血處置后給予液體復(fù)蘇避免使用固定劑量或持續(xù)給液應(yīng)用小容量復(fù)蘇第十五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)場(chǎng)液體復(fù)蘇的策略對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)限制性復(fù)蘇或充分復(fù)蘇的選擇，應(yīng)綜合判斷。出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，出血控制后進(jìn)行積極容量復(fù)蘇顱腦損傷的失血性休克患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免限制性復(fù)蘇第十六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)場(chǎng)液體復(fù)蘇的策略急性失血性休克早期采用限制性復(fù)蘇策略時(shí)，應(yīng)用小容量復(fù)蘇（小劑量高滲/高張鹽液）減少搶救的輸液用量，快速（3～5min內(nèi)）恢復(fù)失血性休克患者血液動(dòng)力學(xué)，提高患者生存率。第十七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日復(fù)蘇液體的選擇高滲溶液高滲高膠溶等滲晶體溶液膠體溶液第十八頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日復(fù)蘇液體的選擇2007嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南中，對(duì)于創(chuàng)傷出血的早期治療復(fù)蘇液體的選擇并未明確2007歐洲指南指出患者的不均一性，治療策略。多樣性等原因，很難得出明確結(jié)論。但是指南提出高滲溶液治療結(jié)果更具有前景。第十九頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日復(fù)蘇液體的選擇JTrauma.2009Aug;67(2):389-402美國(guó)創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南

(2009)但推薦小容量復(fù)蘇（250ml）7.5%高滲鹽水沒(méi)有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。第二十頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日復(fù)蘇液體的選擇嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（2006）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒(méi)有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。國(guó)內(nèi)相關(guān)指南提出：雖尚無(wú)大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對(duì)高張鹽液和人工膠體（羥乙基淀粉）的前景均看好。第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日等滲晶體溶液目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液平衡溶液為目前復(fù)蘇時(shí)最常用的液體但等滲溶液擴(kuò)容效能及持久性不佳現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)不具有普適性容易增加組織水腫和肺水腫第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日膠體溶液膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）膠體液的選擇應(yīng)充分權(quán)衡擴(kuò)容能力及安全性第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日高滲溶液第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日高滲高膠溶液小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+6%HES200/0.5，商品名：賀蘇）同時(shí)兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點(diǎn)第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日小容量復(fù)蘇高張鹽水使晶體滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液和組織間液移至血管內(nèi)，與膠體混合使用可增強(qiáng)擴(kuò)容作用和延長(zhǎng)擴(kuò)容時(shí)間。臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時(shí)將其與6%羥乙基淀粉混合。小容量復(fù)蘇簡(jiǎn)便易行，擴(kuò)容效果良好，尤其適用于院前搶救。對(duì)于非控制性出血性休克，應(yīng)在小容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的醫(yī)療中心予以救治第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日小容量復(fù)蘇雙重作用機(jī)制：7.2%NaCl高滲溶液——提高晶體滲透壓，通過(guò)內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進(jìn)組織間液及細(xì)胞液進(jìn)入血管內(nèi)6%HES200/0.5——通過(guò)維持膠體滲透壓，可延長(zhǎng)液體在血管內(nèi)的維持時(shí)間。第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日后續(xù)液體復(fù)蘇的選擇晶體液輸血治療膠體液第二十八頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日液體復(fù)蘇的原則晶、膠并用，各盡其能，因人而宜，靈活使用臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，選擇液體類(lèi)型、用量及晶體液與膠體液的比例第二十九頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日急性失血性休克液體復(fù)蘇簡(jiǎn)要流程急性失血性休克可控性出血不可控性出血SBP目標(biāo)值為>90mm