急性肺栓塞治療難點解讀

急性肺栓塞治療難點解讀第一頁，共五十三頁，2022年，8月28日2014年歐洲最新指南更新《Thorax》14中臨床問題難題第二頁，共五十三頁，2022年，8月28日PE的嚴重程度高危PE（大面積）定義為：急性PE出現(xiàn)持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg且持續(xù)時間>15分鐘），或需要應用正性肌力藥物，或有休克征象。中危PE（次大面積）定義為：APE合并右心室（RV）功能障礙和/或存在心肌壞死的證據(jù)。無以上征象的患者則定義為PE低風險第三頁，共五十三頁，2022年，8月28日中?；颊哌M一步分層，根據(jù)右心功能和心肌損傷標志物分為中高危（二者均陽性）和中低危（兩者之一陽性或均陰性），這利于將其治療策略進一步細化。新指南推薦中高?；颊咝杳芮斜O(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)血流動力學失代償征象并及時開始補救性再灌注治療（ⅠC），首選溶栓治療（ⅡaB），對有溶栓禁忌證或溶栓失敗者，可行外科肺動脈血栓切除術(shù)（ⅡbC），也可推薦經(jīng)導管近端肺動脈血栓切除術(shù)或碎栓術(shù)（ⅡbB）。第四頁，共五十三頁，2022年，8月28日中危（次大面積）PE第五頁，共五十三頁，2022年，8月28日第六頁，共五十三頁，2022年，8月28日新指南簡化了肺栓塞嚴重指數(shù)評分（PESI），將其納入危險分層，使中危患者界定更清晰。簡化PESI（sPESI）只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分、收縮壓＜100mmHg和動脈血氧飽和度＜90%這6個項目，每項計1分。

sPESI0分和≥1分提示30天死亡率分別為1.0%和10.9%，據(jù)此將患者進一步分為低危和中危。第七頁，共五十三頁，2022年，8月28日第八頁，共五十三頁，2022年，8月28日第九頁，共五十三頁，2022年，8月28日第十頁，共五十三頁，2022年，8月28日第十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日第十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日新型口服抗凝藥治療APE中其有效性不劣于華法林，且在大出血等安全性終點事件方面可能優(yōu)于華法林。4種新型口服抗凝藥均可替代華法林用于初始抗凝治療（ⅠB）。其中利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（避免了合用低分子量肝素），達比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應用。對急性期胃腸外抗凝藥物，新指南新增了達肝素和那屈肝素。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴重腎功能損害者（ⅢA）。指南藥物更新第十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日新指南提高了阿司匹林在APE二級預防的地位，對不能耐受和拒服任何口服抗凝藥者，可以考慮口服阿司匹林（IIbB）。第十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日長期并發(fā)癥（CTEPH）慢性血栓性肺動脈高壓：APE兩年后0.1%--9.1%發(fā)展為CTEPH.診斷標準：1右心導管測量肺動脈平均壓≧25mmHg，肺動脈鍥壓≤15mmHg2至少一個肺段灌注缺損或CT成像或造影發(fā)現(xiàn)肺動脈閉塞。第十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日CTEPH----診斷流程第十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日CTEPH----治療流程肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)仍是首選治療。第十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日合并腫瘤APE中危APE：推薦低分子肝素一線治療，并持續(xù)3-6月。實驗證實靜脈濾器不優(yōu)于低分子肝素抗凝。目前靜脈濾器不做推薦。第十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日Condliffe教授----Thorax急慢性PE相關(guān)的14個臨床治療難點，并綜合當前證據(jù)、指南和自己的臨床經(jīng)驗，提出了切實可行的治療建議。第十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日難題1次大面積PE、近期中風或手術(shù)后PE、心臟驟?；颊呷芩ㄋ幍膭┝窟x擇與應用、外科或?qū)Ч芙槿胫委煛⒊跏既芩ㄊ?、妊娠期PE、右心房血栓第二十頁，共五十三頁，2022年，8月28日難題2植入腔靜脈過濾器的作用、偶發(fā)及亞段PE溶栓劑量的使用、急慢性PE區(qū)分、早期出院、新型口服抗凝劑第二十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日次大面積推薦意見次大面積PE患者不推薦常規(guī)進行溶栓治療，但通過PESI評分對單個或多個預后不良因素以及是否存在增加出血風險的因素進行評估后，可選擇合適的患者進行溶栓治療。第二十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日近期手術(shù)患者溶栓患者術(shù)后1周和2周接受溶栓治療大出血的發(fā)生率分別大于50%和20%。

ACCP指南將近期手術(shù)（不包括近期腦部或脊椎手術(shù)以及外傷）作為溶栓的相對禁忌證，術(shù)后2周出血風險顯著降低。推薦：患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)大面積PE，推薦應用機械方法處理。術(shù)后1-2周內(nèi)溶栓的風險可能取決于手術(shù)性質(zhì)。第二十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日顱內(nèi)占位性病變時溶栓腦出血的風險取決于腫瘤的類型和部位，臨床病理學研究表明，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤自發(fā)性顱內(nèi)出血的風險為50%，少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤為29.2%，腦膜瘤為2.8%。推薦：特定的顱內(nèi)占位性病變，如腦膜瘤，也不影響溶栓治療的決策。第二十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日近期局部缺血性卒中ACCP和ESC推薦：局部缺血性卒中后3或6個月內(nèi)是溶栓治療的禁忌癥。推薦：近期局部缺血性卒中不是溶栓治療的絕對禁忌癥，但目前尚沒有數(shù)據(jù)量化的卒中后溶栓治療時間表。第二十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日急性腦梗塞推薦治療方法：應評估患者的風險獲益比。但常規(guī)做法是對所有的腦梗塞和PE患者進行抗凝治療。PE患者伴有原發(fā)性出血性卒中或近期顯著出血轉(zhuǎn)化時，可考慮下腔靜脈（IVC）濾網(wǎng)植入和推遲抗凝。第二十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日使用低分子量肝素時溶栓劑和劑量的選擇如果溶栓前應用低分子量肝素，每日一次和每日兩次給藥分別推遲至最后一次注射LMWH后18小時和8-10小時再開始溶栓。推薦：阿替普酶10mg靜注后，繼以90mg于2小時內(nèi)給予（最多不超過1.5mg/kg）維持。如果有溶栓指征，但出血風險高，則考慮使用半量方案。第二十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日有心跳驟停或心跳驟停前表現(xiàn)但無確切PE放射學證據(jù)英國胸科協(xié)會指南推薦，對心跳驟停或有心跳驟停前表現(xiàn)的患者應用50mg阿替普酶。有癥狀的患者循環(huán)恢復后也可行緊急肺動脈栓子切除術(shù)。心跳驟停原因不明的患者心肺復蘇時禁止溶栓治療。推薦：確診或懷疑PE的患者，出現(xiàn)心跳驟?；蛐奶E停前癥狀時應予以溶栓治療。第二十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日溶栓禁忌者的手術(shù)和非手術(shù)治療推薦治療方法：對比存在明顯全身性溶栓禁忌癥的大面積PE患者初始治療方法的數(shù)據(jù)比較匱乏，需依賴于心胸外科和導管介入治療。第二十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日初始治療無應答的急性PE推薦治療方法：單獨抗凝治療患者心血管功能不穩(wěn)定和/或呼吸衰竭日益惡化時應考慮溶栓治療。如果溶栓治療后無改善，應重新評估殘留血凝塊或PE并發(fā)癥。急性肺栓塞持續(xù)阻塞時手術(shù)取栓優(yōu)于重新溶栓。第三十頁，共五十三頁，2022年，8月28日孕婦合并重癥PE推薦治療方法：低分子肝素抗凝劑治療是孕婦合并PE的首選。孕期大面積PE應全身性溶栓，但如果出血風險較高（如圍產(chǎn)期），推薦手術(shù)或機械療法，方法選擇主要取決于局部情況。第三十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日急性PE合并右心房血栓A型早期死亡率較高，血栓長而薄，蠕蟲狀移動，與臨床重癥PE相關(guān)，心輸出量低，肺動脈壓高，嚴重三尖瓣關(guān)閉不全，血凝塊從外周靜脈緩慢的轉(zhuǎn)移至肺血管。B型由靜止的非特異性血栓組成，60%的病例與PE無關(guān)，且早期死亡率低。C型，血栓是中間產(chǎn)物，其特點包括可移動、非蠕蟲狀、有阻塞右心房或心室血流的潛在風險。第三十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日急性PE合并右心房血栓推薦治療方法：A型血栓建議溶栓治療，B型血栓予以單獨抗凝治療。血栓通過卵圓孔者建議手術(shù)取栓，如果不可行，則推薦單獨抗凝治療，但重癥PE需要考慮溶栓。C型血栓建議手術(shù)取栓，如果血栓非常大且與右心房或心室流出道梗阻相關(guān)時，應予取出。第三十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日急性PE和IVC濾器植入

ACCP指南推薦，接受抗凝治療的PE患者應取消IVC植入。推薦治療方法：一般急性PE限制使用IVC濾器，只在少數(shù)存在抗凝禁忌癥的患者中使用。目前證據(jù)不支持次大面積PE和近端DVT患者常規(guī)放置下腔靜脈濾器。如果允許，可使用可取出式濾器，且最好在推薦時間內(nèi)取出。第三十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日急、慢性PE區(qū)別推薦治療方法：有慢性疾病史、收縮期肺動脈壓顯著升高、RV和支氣管動脈肥厚、血栓鈣化、網(wǎng)格狀和馬賽克樣灌注應高度懷疑為慢性肺栓塞。第三十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日早期出院推薦治療方法：患者PESI評分極低或低時可建議早日出院門診抗凝，但需要強大的多學科綜合治療支持和密切隨訪。第三十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日新型口服抗凝劑利伐沙班是Xa因子直接抑制劑，是目前唯一在英國獲準上市的新型口服抗凝劑（NOAC）目前可考慮將利伐沙班應用于血流動力學穩(wěn)定的急性PE患者。第三十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日偶發(fā)或孤立的亞段PEACCP指南建議對于無癥狀的PE應按照有癥狀PE進行治療。推薦治療方法：對于偶發(fā)和孤立的亞段PE患者，一般應采用與有癥狀和非亞段PE患者相同的治療方案。第三十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日證據(jù)級別存在經(jīng)驗和專家共識級別的證據(jù)（美國III級，英國D級）。許多臨床難點的證據(jù)并不充分，且可能受潛在報告偏倚的影響。第三十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日2014CTS溶栓最新進展PEITHO研究針對中危溶栓治療與抗凝有效率相近，出血和卒中風險明顯增加。第四十頁，共五十三頁，2022年，8月28日2014CTS溶栓最新進展溶栓適應癥：大面積肺栓塞，具有可接受出血風險。

無明顯出血風險：活動性內(nèi)出血、CVA病史、顱內(nèi)新生物、動脈瘤、2月內(nèi)顱內(nèi)/脊柱手術(shù)或創(chuàng)傷、出血體質(zhì)。

血壓<180/<110.

血小板>8000.第四十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日2014CTS溶栓最新進展溶栓不常規(guī)用于血流動力學穩(wěn)定合并右心功能不全及心肌肌鈣蛋白異常（次大面積；中?；颊撸┑谒氖摚参迨?，2022年，8月28日大面積PE權(quán)衡并發(fā)癥風險后行足量溶栓或半量溶栓治療，時間允許6h后重新評估風險重復給藥。對于體重偏低，年齡>75歲可采取半量溶栓治療。第四十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日次大面積PE中?？鼓瑫r，密切觀察5天。如果出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，按照大面積PE處理。第四十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日推薦溶栓藥物Tr-PA主流推薦藥物，50mg與100mg2小時泵入方案療效相似。國內(nèi)推薦50mg方案。低劑量溶栓治療降低出血風險同時有效的治療可能為高危PE治療提供有前景的方案。第四十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日突破性治療2014年美國心臟病學會公布前瞻性多中心臨床試驗SEATTLEII研究結(jié)果。急性大面積和次大面積PE患者實施超聲輔助、導管引導低劑量溶栓治療明顯改善右心功能，減少肺動脈高壓，減少全身溶栓相關(guān)出血。第四十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日突破性治療EKOS-EkoSonic心血管系統(tǒng)：FDA批準治療上臂和下肢血凝塊。歐洲已批準治療大面積和次大面積肺栓塞。第四十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日EKOS系統(tǒng)由2個導管組成：一個是帶有側(cè)孔的外部輸注導管，可稀釋纖溶藥物，另一個是帶有超聲傳感器的內(nèi)部核心導管。低密度超聲通過一個被稱為聲流的過程將纖溶藥物推近血栓。另外，超聲波能量可促使血凝塊纖維素從緊密結(jié)構(gòu)變?yōu)楦缮⒍嗫椎慕Y(jié)構(gòu)，便于加深纖溶藥物的滲透。第四十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日在受試者中，21%發(fā)生大塊PE,定義為發(fā)生暈厥、心源性休克、經(jīng)復蘇的心臟驟?；蝾B固性低血壓；其余79%存在次大塊PE,血壓正常但有右心室功能障礙的證據(jù)。所有的受試者在診斷PE中使用同一胸部CT掃描時右心室/左心室比（RV/LV）須≥0.9.第四十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日

Meta分析表明，與右心室功能正常、血壓正常的PE患者相比，次大塊PE患者右心室功能障礙的這種CT征象與死亡風險增加7.4倍第五十頁，共五十三頁，2022年，8月28日本研究中發(fā)生3例院內(nèi)死亡，