尿路感染課件

尿路感染的抗菌藥物治療

AntimicrobialTherapyin

UrinaryTractInfections(UTIs)1WangMG流行病學(xué)尿路感染為院外感染的第2位原因，但最近資料顯示為第3位全球每年1.5億人罹患尿路感染，所消耗的醫(yī)療費(fèi)用約為60億美元美國(guó)每年超過(guò)800萬(wàn)人就診（多為膀胱炎），超過(guò)10萬(wàn)人住院（多為腎盂腎炎）尿路感染占院內(nèi)感染的35-45％，為院內(nèi)GNB敗血癥的首位原因院內(nèi)尿感約50-80％系留置導(dǎo)尿管或其它裝置所致2WangMG3WangMG5WangMG入侵途徑上行途徑：非常重要，絕大部分尿感有其所致血源途徑：見(jiàn)于敗血癥、心內(nèi)膜炎時(shí)，致病菌多為葡萄球菌和白色念珠菌淋巴途徑：非重要途徑6WangMG尿路感染的分類(lèi)感染部位：--下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）--上尿路（輸尿管炎、腎盂腎炎、腎膿腫）發(fā)作形式初發(fā)或孤立發(fā)作反復(fù)發(fā)作性感染：每年發(fā)作≥3次或每半年發(fā)作≥2次(不包括本次發(fā)作)復(fù)發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2周之內(nèi)再感染：病原菌不同，多發(fā)生于停藥后2周之外病程：急性、慢性基礎(chǔ)疾患：?jiǎn)渭冃?、?fù)雜性無(wú)癥狀菌尿7WangMG病原學(xué)單純性膀胱炎大腸桿菌80％、腐葡菌5－15％，偶見(jiàn)肺桿、奇變及其他病原菌單純腎盂腎炎大腸桿菌80％以上，其它為奇變、肺桿、腐葡等復(fù)雜性尿感多為較耐藥的大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、沙雷菌、腸球菌、腐葡外的CoNS院內(nèi)尿感G-b約占70％，主要為腸桿菌科和假單胞菌；G+c約占20％，主要為葡萄球菌和腸球菌；近年來(lái)真菌尿感呈增多趨勢(shì)9WangMG單純性膀胱炎病原學(xué)

JAMA,1999;281:736-3810WangMG單純性腎盂腎炎病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-65911WangMG導(dǎo)尿管相關(guān)尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-65913WangMG院內(nèi)尿感病原學(xué)14WangMG15WangMGEscherichiacoli

17WangMGE.coli18WangMG反復(fù)發(fā)作尿路感染的危險(xiǎn)因素

39thICAAC,Abstr:1353,P769母親或家庭尿路感染病史初次發(fā)病年齡<15歲非分泌型者：具有特異性大腸桿菌結(jié)合糖脂（glycolipid）指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有特殊的(A、B)物質(zhì)的人性交≥4次/月近期更換性伙伴應(yīng)用殺精子劑19WangMG復(fù)雜性尿路感染的復(fù)雜因素

InfectMed1999,16:533-40全身性因素糖尿病應(yīng)用免疫抑制劑免疫功能損傷腎移植HIV/AIDS泌尿系結(jié)構(gòu)性因素尿路解剖及功能異常膀胱或尿路結(jié)石膀胱插管或其他裝置近期尿路器械操作妊娠男性21WangMG復(fù)雜性尿路感染的解剖學(xué)異常

InfectMed1999,16:533-40尿路梗阻結(jié)石（腎、膀胱、前列腺）先天性異常前列腺梗阻（良性、腫瘤）囊腫狹窄（尿道、輸尿管）腫瘤（腎、膀胱、前列腺）膀胱輸尿管返流神經(jīng)性膀胱（糖尿病、paraplegics）非阻塞性結(jié)石異物：尿道或尿路插管或其他引流裝置外科手術(shù)所致的回腸襻22WangMG實(shí)驗(yàn)室診斷膿尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：可輕度上升至肉眼血尿白細(xì)胞酯酶：敏感性75－96％，特異性94－98％亞硝酸鹽試驗(yàn)：高度特異性，但敏感性較差,部分抗生素可致假陽(yáng)性尿細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)：鏡檢未離心標(biāo)本1cfu/HP相當(dāng)于培養(yǎng)105cfu/ml細(xì)菌培養(yǎng)：定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105cfu/ml，男性、G(+)C、真菌、特殊培養(yǎng)條件菌≥104cfu/ml血培養(yǎng)：急性腎盂腎炎時(shí)約15－20％陽(yáng)性23WangMG尿路感染分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

ClinInfectDis1992,15:S216分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)驗(yàn)室女性急性單純性膀胱炎尿急、尿頻、排尿困難、恥骨上疼痛≥10WBC/mm3≥105cfu/ml急性單純性腎盂腎炎發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、除外其他疾患，無(wú)尿路異常≥10WBC/mm3≥104cfu/ml復(fù)雜性尿感及男性尿感上述癥狀＋復(fù)雜因素≥10WBC/mm3≥105cfu/ml(復(fù)雜性）≥104cfu/ml(男性）反復(fù)發(fā)作性尿感女性，無(wú)尿路解剖、功能異常，半年發(fā)作超過(guò)3次≥10WBC/mm3≥105cfu/ml無(wú)癥狀菌尿無(wú)尿路感染癥狀≥10WBC/mm3≥105cfu/ml×2次25WangMG尿路感染的抗菌藥治療多數(shù)藥物口服或注射后，尿液中濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的最低抑菌濃度，用于治療尿路感染可取得良好的臨床療效。β內(nèi)酰胺類(lèi)與酶抑制劑合劑適用于產(chǎn)酶菌所致的耐藥菌株感染26WangMG急性單純性膀胱炎病原菌的耐藥性

JAMA1999,281:736-3829WangMG急性腎盂腎炎門(mén)診治療適用于低熱、外周血白細(xì)胞正常或輕度升高、無(wú)惡心及嘔吐，且依從性良好的輕、中度感染者選用SMZco、口服頭孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸、口服氟喹諾酮類(lèi)療程10-14天30WangMG急性腎盂腎炎住院治療適用于高熱、外周血白細(xì)胞顯著升高、嘔吐、脫水、或有膿毒癥的重度感染患者、門(mén)診治療無(wú)效者及孕婦根據(jù)尿液涂片革蘭染色結(jié)果予以經(jīng)驗(yàn)治療可選用氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦±氨基糖苷類(lèi)、廣譜頭孢菌素或抗假單胞菌青霉素類(lèi)±氨基糖苷類(lèi)注射給藥、氟喹諾酮類(lèi)腸球菌感染選用氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦±氨基糖苷類(lèi)，必要時(shí)予以萬(wàn)古霉素銅綠假單胞菌感染予以抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)，必要時(shí)聯(lián)合給藥孕婦需住院治療，靜脈應(yīng)用青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南或磷霉素，必要時(shí)于仔細(xì)權(quán)衡利弊后合用氨基糖苷類(lèi)熱退后（通常48-72h）序貫繼以口服制劑如氟喹諾酮類(lèi)、SMZco，如為G+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸療程14日，傳統(tǒng)療法需靜脈給藥4-6周31WangMG復(fù)雜性尿路感染首要治療在于盡可能去除復(fù)雜因素由于復(fù)雜性尿路感染病原菌耐藥程度高，需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物門(mén)診治療適用于無(wú)惡心、嘔吐的輕中度感染口服氟喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸，SMZco適用于敏感菌所致感染療程10－14天孕婦宜選用青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、磷霉素7日療法對(duì)不能矯正尿路異常及不宜手術(shù)的患者，感染控制后可予以長(zhǎng)期小劑量抗菌藥物控制性治療32WangMG復(fù)雜性尿路感染住院治療適用于重度感染或/和疑及菌血癥者首先尿液涂片革蘭染色結(jié)果予以經(jīng)驗(yàn)治療靜滴青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、氨曲南、碳青霉烯類(lèi)，必要時(shí)必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)而后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物腸球菌感染患者如對(duì)青霉素過(guò)敏，可予以萬(wàn)古霉素治療熱退后序貫繼以口服劑總療程14－21天，至少10－14日33WangMG復(fù)雜性尿路感染病原菌的敏感性

InfctMed1999,16:533-4034WangMG男性尿感50歲以下罕見(jiàn)，特別是年齡〈40歲患者罹患尿路感染，細(xì)菌常累及前列腺或/和腎臟，且男性尿路感染常與前列腺肥大、結(jié)石、尿路梗阻或膀胱排空能力減退有關(guān)，因此男性尿路感染一般視為復(fù)雜性尿路感染易患因素：同性戀、包皮過(guò)長(zhǎng)、性伙伴陰道中尿感病原菌寄殖、HIV感染/AIDS患者CD4<200/mm3治療：SMZco、TMP、氟喹諾酮類(lèi)、多西環(huán)素、米諾環(huán)素療程10－14日，至少7日禁用短程療法35WangMG導(dǎo)尿管相關(guān)尿感

InfctDisClinPract1995,4:446發(fā)生率3-10％/日，全美每年>100萬(wàn)院內(nèi)GNB敗血癥的首位原因治療首選拔除或更換留置時(shí)間超過(guò)2周的導(dǎo)尿管根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素經(jīng)驗(yàn)治療方案同復(fù)雜性尿路感染念珠菌屬等真菌感染，可酌情應(yīng)用吡咯類(lèi)或氟胞嘧啶，必要時(shí)予以?xún)尚悦顾谺靜脈繼以口服總療程14天36WangMG反復(fù)發(fā)作性尿路感染治療策略發(fā)作時(shí)抗菌藥物治療長(zhǎng)期預(yù)防：非育齡婦女尿路感染半年發(fā)作≥2次或每年發(fā)作≥3次、5歲以下兒童3－4度反流，療程至少半年性生活后預(yù)防絕經(jīng)后婦女陰道局部應(yīng)用雌激素軟膏，可降低尿路感染的發(fā)生率37WangMG菌尿的發(fā)生率

InfectMed1999,16:533-4038WangMG無(wú)癥狀菌尿一般無(wú)癥狀菌尿不需治療治療指征：孕婦、尿路診療操作前后、學(xué)齡前兒童、糖尿病及免疫缺陷者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用抗菌藥物5歲以下兒童，如存在膀胱輸尿管返流，若不治療可導(dǎo)致腎損害孕婦如不治療可引起腎盂腎炎、早產(chǎn)、低體重兒孕婦菌尿予以低毒、無(wú)致畸作用的抗菌藥物治療，如口服青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、或磷霉素三日療法神經(jīng)性膀胱和老年性菌尿一般不需治療，但應(yīng)定期隨訪39WangMG病原菌治療依據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性治療腸桿菌科菌可選用SMZco、廣譜青霉素類(lèi)、頭孢菌素、氨曲南、氨基糖苷類(lèi)、泰能、氟喹諾酮類(lèi)綠膿桿菌可選用具抗綠膿桿菌活性藥物單用，或β內(nèi)酰胺類(lèi)＋氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)腸球菌可選用氨芐西林、慶大霉素、氟喹諾酮、萬(wàn)古霉素、利福平、呋喃妥因葡萄球菌MSS選用耐酶青霉素、頭孢菌素或萬(wàn)古霉素MRS選用萬(wàn)古霉素、利福平、磷霉素、40WangMG2004年上海地區(qū)大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

中國(guó)抗感染化療雜志2005;45(4):195耐藥率（%）(n=4689)41WangMG2004年上海地區(qū)革蘭陰性桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的檢出率（中國(guó)抗感染化療雜志2005;45(4):195）大腸埃希菌(n=4689)克雷伯菌屬(n=3150)奇異變形桿菌(n=430)各醫(yī)院檢出率范圍總檢出率11.0~62.3%36.5%(21%in2001)18.3~68.8%45.0%(32%in2001)2.9~41.4%24.0%(9.5%in2001)其中有6家醫(yī)院的大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高于克雷伯菌屬42WangMG產(chǎn)ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇

ESBLs陽(yáng)性菌不選用任何青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)及氨曲南(是否可選用頭孢他啶及第四代頭孢菌素目前有爭(zhēng)議)碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）為最有效的藥物根據(jù)藥敏可選用酶抑制劑合劑、阿米卡星、環(huán)丙沙星等43WangMG2004年上海地區(qū)腸球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率

糞腸球菌較屎腸球菌敏感三種腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率高未發(fā)現(xiàn)VRE耐藥率（%）(n=2453)44WangMG喹諾酮類(lèi)與頭孢菌素類(lèi)治療尿路感染的比較頭孢菌素類(lèi)喹諾酮類(lèi)共同點(diǎn)主要作用于G(-)b優(yōu)點(diǎn)對(duì)大腸桿菌等敏感性G(-)b較高，不良反應(yīng)少見(jiàn)生物利用度高、組織包括前列腺穿透性好、尿藥濃度高缺點(diǎn)組織特別是前列腺濃度較低國(guó)內(nèi)大腸桿菌耐藥性高，不良反應(yīng)較高臨床應(yīng)用各類(lèi)尿路感染包括復(fù)雜性、反復(fù)發(fā)作性尿感細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，且對(duì)喹諾酮類(lèi)敏感者，銅綠假單胞菌感染慢性、無(wú)菌性前列腺炎45WangMG前列腺炎約50％男性一生中曾罹患前列腺炎感染途徑：血源性、上行性、淋巴擴(kuò)散易患因素：飲酒過(guò)度、縱欲和不適當(dāng)性交、受寒、騎車(chē)、騎馬等常見(jiàn)誘因：尿道機(jī)械操作、前列腺手術(shù)，但多數(shù)患者無(wú)明顯誘因治療原則藥物必須滲透至前列腺藥物對(duì)病原體具抗菌活性分類(lèi)：急性、慢性、無(wú)菌性

46WangMG急性前列腺炎通常為青年男性臨床表現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、局部疼痛、尿路刺激征前列腺腫大—禁止按摩前列腺分泌物WBC≥15/HP病原菌：大腸埃希菌75%，次為肺炎克雷伯桿菌、變形菌屬、腸球菌屬、假單胞菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬，淋球菌、葡萄球菌少見(jiàn)選用藥物：磺胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氨芐西林、阿莫西林、口服頭孢菌素、氨基糖苷類(lèi)亦有一定療效療程至少14天47WangMG慢性前列腺炎男性尿路感染反復(fù)發(fā)作的最常見(jiàn)原因臨床表現(xiàn)非特異性尿路感染癥狀許多患者可無(wú)癥狀前列腺通常正常大小前列腺分泌物WBC≥15/HP病原菌：大腸埃希菌80%、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形菌屬、腸球菌屬、表葡菌和金葡菌并非少見(jiàn)，衣原體亦為常見(jiàn)病原，亦可為混合感染選用藥物：磺胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)療程6－12周部分病例需手術(shù)治療48WangMG無(wú)菌性前列腺炎病因不清，可能系少量細(xì)菌或衣原體、脲原體、支原體所致抗菌藥物四環(huán)素類(lèi):多西環(huán)素、米諾環(huán)素大環(huán)內(nèi)