胸外小講課課程學(xué)習(xí)

臨床和病理：基本病理：瓣葉不同程度的增厚、卷曲，可伴鈣化，瓣葉交界處粘連開放受限，造成瓣口狹窄，瓣葉變形，乳頭肌和腱索縮短、粘連，使瓣膜關(guān)閉不全。各瓣均可受累，其中以二尖瓣損害最常見，主動(dòng)脈瓣次之。

20—40歲女性為多見。第1頁/共23頁第一頁，共24頁。二、二尖瓣狹窄1.二尖瓣狹窄指二尖瓣瓣膜受損害、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常所導(dǎo)致的瓣口狹窄。2.二尖瓣狹窄的血流動(dòng)力學(xué)改變：二尖瓣狹窄→左房排出受阻→A.左房壓力升高，左房肥厚擴(kuò)張→肺淤血、間質(zhì)性水腫→右心室負(fù)荷增大、右室增大→B.左室充盈不全→主動(dòng)脈球萎縮→左室、主動(dòng)脈球縮小→第2頁/共23頁第二頁，共24頁。第3頁/共23頁第三頁，共24頁。后天性心臟病3.二尖瓣狹窄可分為兩類：（1）隔膜部：大瓣病變較輕，活動(dòng)受限較少，主要是交界處增厚粘連。（2）漏斗部：大瓣和小瓣均增厚、攣縮或有鈣化，病變波及腱索和乳頭肌，將瓣葉向下牽拉，瓣口狹窄如魚口狀，多伴有關(guān)閉不全。正常人的二尖瓣瓣口面積是4-5cm2，若＜1．5cm2，即可產(chǎn)生血流障礙，在運(yùn)動(dòng)后血流量增大更為明顯，若瓣口面積≤1cm2時(shí)，血流障礙更嚴(yán)重。第4頁/共23頁第四頁，共24頁。第5頁/共23頁第五頁，共24頁。4.臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：病人表現(xiàn)為氣促、咳嗽、咯血和發(fā)紺等。常有心悸、乏力和心前區(qū)悶痛等表現(xiàn)。（2）體征：①二尖瓣面容：面頰和口唇輕度發(fā)紺。②并發(fā)房顫者，脈率不齊；右心室肥大者，心前區(qū)可叩及收縮期抬舉樣博動(dòng)；多數(shù)病人在心尖部可叩及舒張期震顫。③右心衰竭者可表現(xiàn)為肝大、腹水、頸靜脈怒張和踝部水腫等。第6頁/共23頁第六頁，共24頁。5.二尖瓣狹窄的影像學(xué)檢查：（1）、X線：心影增大，呈二尖瓣型，肺動(dòng)脈段突出，左房右室增大。肺淤血或間質(zhì)型水腫，可同時(shí)并有肺動(dòng)脈高壓，間質(zhì)型水腫者表現(xiàn)為肺野下部的橫向線條狀陰影，即Kerley線。主動(dòng)脈結(jié)不大。二尖瓣區(qū)及左房壁可出現(xiàn)鈣化。（2）、CT和MRI：可見瓣葉鈣化及房、室增大、左房附壁血栓，瓣膜運(yùn)動(dòng)受限及瓣口狹窄等。第7頁/共23頁第七頁，共24頁。處理6.處理原則：(1)非手術(shù)治療：無癥狀或心功能一級者，不主張手術(shù)。應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)，注意休息、控制鈉鹽攝入和預(yù)防感染等，定期（6—12個(gè)月）復(fù)查；呼吸困難者應(yīng)減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，口福利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如急性感染、貧血等。（2）手術(shù)治療：心功能二級以上者均手術(shù)治療。重度狹窄伴心衰、房顫者，術(shù)前應(yīng)給予強(qiáng)心、利尿、糾正電解質(zhì)失衡等措施，待全身情況和心工功能改善后再行手術(shù)。常見手術(shù)方法如下：第8頁/共23頁第八頁，共24頁。①經(jīng)皮穿刺球囊導(dǎo)管二尖瓣交界擴(kuò)張分離術(shù)：適用于隔膜型二尖瓣狹窄，尤其是瓣葉活動(dòng)好、無鈣化、心尖部第一心音較脆、有開瓣音、無房顫以及左心房內(nèi)無血栓者。②閉式二尖瓣交界分離術(shù)：適用于單純性二尖瓣狹窄，估計(jì)瓣膜無或少有鈣化，發(fā)生房顫不到半年，無血栓形成者。但約10%的病人在術(shù)后5年內(nèi)因再度發(fā)生狹窄而需再次手術(shù)，故該手術(shù)目前已很少采用。③直視分離術(shù)：需在體外循環(huán)下進(jìn)行。若瓣膜重度纖維化、硬化、攣縮或鈣化，病變嚴(yán)重，則需切除瓣膜，行人工瓣膜二尖瓣置換術(shù)。第9頁/共23頁第九頁，共24頁。7.常見護(hù)理問題：P1低效性呼吸形態(tài)與缺氧、手術(shù)、麻醉、應(yīng)用呼吸機(jī)、體外循環(huán)和術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。P2心輸出量減少與心臟疾病、心功能減退、血容量不足、心律失常和水電解質(zhì)失衡有關(guān)。P3潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、感染、腦功能障礙等。第10頁/共23頁第十頁，共24頁。護(hù)理措施：I1改善缺氧和促進(jìn)有效呼吸（1）休息：減少活動(dòng)量（2）吸氧：氣促和呼吸困難者，提供吸氧，以改善缺氧情況（3）加強(qiáng)呼吸道護(hù)理：術(shù)后定時(shí)協(xié)助病人翻身、拍背，指導(dǎo)其有效咳嗽。第11頁/共23頁第十一頁，共24頁。I2維持有效血容量和改善心功能（1）密切觀察法血壓、心率、尿量、外周循環(huán)和中心靜脈壓的變化，注意有無血容量不足的表現(xiàn)，一旦發(fā)生及時(shí)補(bǔ)足。（2）控制心律失常：根據(jù)醫(yī)囑，提供控制心律失常的藥物。I3并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和處理：（1）術(shù)后出血：若術(shù)后3—4小時(shí)內(nèi)，心包、縱膈引流液呈鮮紅色，量＞100ml/h，或有較多血細(xì)胞凝集塊，伴血壓下降、脈搏增快、躁動(dòng)、出冷汗等低血容量表現(xiàn)，提示有活動(dòng)性出血的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。第12頁/共23頁第十二頁，共24頁。（2）感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。（3）腦功能障礙：術(shù)后密切觀察病人的意識、瞳孔、運(yùn)動(dòng)和感覺有無異常，若出現(xiàn)神志不清、煩躁和定位體征，提示腦功能障礙的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。P4其他：（1）對服用洋地黃藥物的病人，注意觀察其有無洋地黃中毒、低血鉀或高血鉀等不良反應(yīng)了；若發(fā)現(xiàn)心率慢、胃腸道不適、黃綠視等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。（2）術(shù)前對進(jìn)行機(jī)械瓣膜替換術(shù)的病人，做好終身抗凝的宣教，使之了解其重要意義，以利于配合治療。第13頁/共23頁第十三頁，共24頁。三、二尖瓣關(guān)閉不全1.二尖瓣關(guān)閉不全指二尖瓣瓣膜受損害、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致的瓣口關(guān)閉不全。2.二尖瓣關(guān)閉不全的血流動(dòng)力學(xué)改變：二尖瓣關(guān)閉不全→左室血流返回至左房→左房負(fù)荷加重→左房肥厚、擴(kuò)張→二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，加重關(guān)閉不全第14頁/共23頁第十四頁，共24頁。第15頁/共23頁第十五頁，共24頁。3.臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：氣促：病情加重、病程長者出現(xiàn)心悸、乏力和勞累后氣促等。也可出現(xiàn)急性肺水腫和咯血，但發(fā)生率低于二尖瓣狹窄。（2）體征：①心尖沖動(dòng)增強(qiáng)，且向左下移位。②心尖部可聞及全收縮期雜音，向左側(cè)腋中線傳導(dǎo)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，第一音減弱或消失。③晚期病人出現(xiàn)有心衰竭體征，如肝大和腹水等。第16頁/共23頁第十六頁，共24頁。4.二尖瓣關(guān)閉不全的影像學(xué)檢查：（1）X線：輕度返流，左房可輕度肥大，可無肺靜脈高壓表現(xiàn)，中重度返流，左房左室明顯增大，出現(xiàn)肺淤血、肺靜脈高壓表現(xiàn)，左房、左室博動(dòng)增強(qiáng)。（2）CT和MRI：可見瓣葉鈣化及房、室增大，左房附壁血栓，瓣膜鈣化運(yùn)動(dòng)受限及瓣口狹窄等，但CT不能直接顯示關(guān)閉不全。第17頁/共23頁第十七頁，共24頁。5.處理原則：（1）非手術(shù)治療：主要為藥物強(qiáng)心、利尿、糾正水電解質(zhì)失衡和心律失常，改善心功能和全身狀況，可給予洋地黃制劑、血管擴(kuò)張劑和利尿劑等。（2）手術(shù)治療：癥狀明顯、心功能受影響、心臟擴(kuò)大者均應(yīng)及時(shí)在體外循環(huán)下實(shí)施直視手術(shù)。①二尖瓣修復(fù)成形術(shù)：適用于瓣膜病變輕、活動(dòng)度較好者，即利用病人自身組織和部分人工代用品修復(fù)二尖瓣，以恢復(fù)其功能。②二尖瓣替換術(shù)：適用于二尖瓣損傷嚴(yán)重、不宜實(shí)施修復(fù)成形術(shù)者。第18頁/共23頁第十八頁，共24頁。第19頁/共23頁第十九頁，共24頁。6.護(hù)理問題及診斷：P1焦慮與恐懼與缺乏心臟疾病的相關(guān)知識和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。P2低效性呼吸形態(tài)與手術(shù)、麻醉、人工輔助呼吸、手術(shù)傷口疼痛和不敢用力咳嗽有關(guān)。P3心輸出量減少與心臟疾病、心功能減退、血容量不足、水電解質(zhì)失衡有關(guān)。P4潛在并發(fā)癥與感染、出血的可能。第20頁/共23頁第二十頁，共24頁。7.護(hù)理措施見二尖瓣狹窄病人的護(hù)理措施。第21頁/共23頁第二十一頁，共24頁。

謝謝！第22頁/共23頁第二十二頁，共24頁。感謝您的觀看！第23頁/共23頁第二十三頁，共24頁。內(nèi)容總結(jié)臨床和病理：。（2）手術(shù)治療：心功能二級以上者