2023年三級評審核心條款及檢查方法

《三級綜合醫(yī)院評審原則實行細(xì)則》48項核心條款第一章堅持醫(yī)院公益性(4項)1．3.1．1將對口增援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（如下簡稱受援醫(yī)院）及增援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目的責(zé)任制和醫(yī)院年度工作計劃，有實行方案，專人負(fù)責(zé)。（★）[查閱資料］(時限為１個年度）1、院長年度目的責(zé)任考核方案;2、醫(yī)院年度工作籌劃、實行方案、考核辦法和工作總結(jié);3、設(shè)立社會服務(wù)部門及擬定專職人員有關(guān)文獻(xiàn)；4、核心扶持受援醫(yī)院一、二級專業(yè)名錄和能力評估報告；５、派出增援人員階段或年度考核總結(jié)、考核成果?！荆谩?．增援下級醫(yī)院工作納入院長目的責(zé)任制管理，有籌劃和具體實行方案。２.有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院增援協(xié)調(diào)工作。3.針對受援醫(yī)院需求，制定核心扶持籌劃并組織實行,在一、二級專業(yè)中選取2~3個核心，實行系統(tǒng)技術(shù)指引、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4．參與增援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考核內(nèi)容。[查閱資料](時限為２個年度）１、職能部門每十二個月制定對口增援工作檢查督導(dǎo)方案;2、職能部門每半年對受援醫(yī)院進(jìn)行實地檢查指引報告；3、受援醫(yī)院提供年度工作量、醫(yī)療質(zhì)量、效益指標(biāo)考核登記表,有數(shù)據(jù)登記表白幫扶效果。[訪談?wù){(diào)查］詢問有關(guān)部門負(fù)責(zé)人(2個部門），理解其對受援醫(yī)院業(yè)務(wù)工作開展?fàn)顩r及增援工作存在核心問題知曉度(可從1個受援醫(yī)院10個業(yè)務(wù)技術(shù)指標(biāo)中抽取5個測試)，知曉率１00%。[現(xiàn)場核查］１、核查受援醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)人員技術(shù)檔案；2、抽查5名派到受援醫(yī)院承擔(dān)增援任務(wù)人員工作記錄;3核查受援醫(yī)院(至少２所）縣外轉(zhuǎn)診率≤10％;4、核查醫(yī)務(wù)人員在受援醫(yī)院工作業(yè)績和其晉升考核掛鉤有關(guān)資料?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門加強(qiáng)對口增援工作監(jiān)督管理,特別是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全等方面,定期對受援狀況進(jìn)行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。[跟蹤核算］醫(yī)院提供案例，闡明：1、受援縣醫(yī)院整體達(dá)成或相稱于二級甲等醫(yī)院水平;2、扶持核心?？颇荛_展技術(shù)項目和3年前相比，新增技術(shù)項目≥10項。【A】符合“Ｂ”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)成二級甲等醫(yī)院水平。本來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院,通過幫扶,其核心?？平ㄔO(shè)獲得明顯成效。1．４.2．1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。(★）［查閱資料］(時限為1個年度）1、醫(yī)院成立應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組、明確具體負(fù)責(zé)職能部門有關(guān)文獻(xiàn)；2、明確各部門、各科室、總值班、應(yīng)急隊員工作職責(zé)和考核辦法文獻(xiàn);3、醫(yī)院制定應(yīng)急工作程序、啟動程序和響應(yīng)機(jī)制規(guī)章制度；4、院長參與醫(yī)院應(yīng)急管理資料（會議記錄、發(fā)言和批示）；5、負(fù)責(zé)尋常應(yīng)急管理工作職能部門會議記錄（至少每十二個月召開1次專項會議）；6、醫(yī)院組織醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)培訓(xùn)、應(yīng)急演習(xí)或應(yīng)急實踐有關(guān)資料(照片、影像、評價報告、整治意見)；７、院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室應(yīng)急協(xié)調(diào)工作方案;8、醫(yī)院制定有關(guān)信息報告和信息發(fā)布制度(新聞發(fā)言人制度、新聞發(fā)言人及職責(zé)）和已發(fā)布信息存檔資料?！荆谩?.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。２．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng),院長是醫(yī)院應(yīng)急管理第一負(fù)責(zé)人。３.主管職能部門負(fù)責(zé)尋常應(yīng)急管理工作。４．有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中具體職責(zé)和任務(wù)。5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理明確職責(zé)和環(huán)節(jié)。６.有應(yīng)急隊伍,人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7．有關(guān)人員知曉本部門、本崗位履職規(guī)定。[跟蹤核算]醫(yī)院提供案例闡明醫(yī)院在信息報告和信息發(fā)布方面制度實行狀況,解析醫(yī)院應(yīng)急隊伍垂直和水平關(guān)系圖,涉及后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門支持，證明能保證應(yīng)急行動協(xié)調(diào)和高效。[現(xiàn)場核查]1、核查醫(yī)院應(yīng)急管理組織、應(yīng)急隊伍人員構(gòu)成與否符合有關(guān)規(guī)定,符合率1０0％;２、抽查總值班在崗、履職狀況，合格率1０0%。[訪談?wù){(diào)查］測試職能部門管理人員、科主任（各2名)對本部門、本崗位職責(zé)、有關(guān)規(guī)定理解狀況,知曉率100%。【Ｂ】符合“C”，并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間協(xié)調(diào)機(jī)制,有明確協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2.有信息報告和信息發(fā)布有關(guān)制度。3.應(yīng)急隊伍構(gòu)成垂直和水平關(guān)系明晰,跨度合理,覆蓋應(yīng)急反映各個方面，保證應(yīng)急行動協(xié)調(diào)和高效，可以得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門支持。[摸擬演習(xí)]依照醫(yī)院提供應(yīng)急演習(xí)或應(yīng)急實踐實行方案,抽取其中一某些內(nèi)容,設(shè)計場景,模仿啟動應(yīng)急預(yù)案，檢查應(yīng)急指揮、部門協(xié)調(diào)、信息報告、人員配備及后勤保障等方面響應(yīng)度，符合率≥95%。【Ａ】符合“B”,并1.有應(yīng)急演習(xí)或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，相應(yīng)急指揮系統(tǒng)效能進(jìn)行評價,連續(xù)改善應(yīng)急管理工作。２．有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。１．４．3.1開展劫難脆弱性分析,明確醫(yī)院需要應(yīng)對的核心突發(fā)事件及應(yīng)對方略。(★)［查閱資料](時限為1個年度)1、醫(yī)院排查出脆弱性劫難風(fēng)險目錄，并對危害限度、發(fā)生概率分類排序；2、醫(yī)院制定階段性風(fēng)險防范和應(yīng)對方案,對核心環(huán)節(jié)、核心部位進(jìn)行防范性檢查、整治狀況報告、再評估報告（至少每十二個月一次）;3、醫(yī)院發(fā)生劫難性事件分析報告和整治效果評估報告?！綜】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨各種潛在危害加以辨認(rèn)，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序,明確應(yīng)對的核心。［跟蹤核算]醫(yī)院提供案例闡明根據(jù)醫(yī)院劫難脆弱性分析,協(xié)調(diào)政府有關(guān)部門,定期評價和調(diào)節(jié)增強(qiáng)醫(yī)院承受能力方略,貫徹有關(guān)防范辦法，每半年至少組織1次應(yīng)急能力、防范辦法貫徹狀況檢查,提高醫(yī)院應(yīng)急管理水平，增強(qiáng)應(yīng)急反映能力?！綛】符合“C”，并有劫難脆弱性分析報告,對突發(fā)事件也許導(dǎo)致影響和醫(yī)院承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理辦法。［現(xiàn)場核查］1、現(xiàn)場查看1處（個）醫(yī)院排查出潛在劫難危害場合或項目,評估對劫難脆弱性和承受能力預(yù)計分析對的度,評價有關(guān)辦法與否實行并有效；２、近3年無重大劫難性危害事件發(fā)生。［訪談?wù){(diào)查］詢問職能部門管理人員和醫(yī)、護(hù)、技人員各1人，理解開展再培訓(xùn)和教導(dǎo)內(nèi)容，知曉率１00％?！荆痢糠稀埃隆?并定期進(jìn)行劫難脆弱性分析,相應(yīng)對的核心進(jìn)行調(diào)節(jié)，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂,并開展再培訓(xùn)和教導(dǎo)。１．4．3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。(★）[查閱資料]（時限為1個年度）1、各種專項預(yù)案、操作程序、人員職責(zé)；２、應(yīng)急物資清單、應(yīng)急通訊辦法；3、應(yīng)急手冊（其中有崗位職責(zé)、環(huán)節(jié)）;４、節(jié)假日及夜間應(yīng)急工作預(yù)案。【C】1．根據(jù)劫難脆弱性分析成果制定各種專項預(yù)案,明確應(yīng)對不同樣突發(fā)公共事件原則操作程序。２.制定醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件總體預(yù)案和部門預(yù)案,明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門責(zé)任和各級各類人員職責(zé)和應(yīng)急反映行動程序。3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急有關(guān)工作預(yù)案,配備充足應(yīng)急解決資源,涉及人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。[現(xiàn)場核查]1、核查準(zhǔn)備應(yīng)急物資,呼喊應(yīng)急電話能隨時接通，并有人應(yīng)答；2、核查科室和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急手冊。［訪談?wù){(diào)查]詢問職能部門、臨床醫(yī)師、護(hù)士、藥劑、檢查員、影像技師、麻醉師、后勤人員各1名(共８名)，理解所在崗位有關(guān)專項預(yù)案和行動程序知曉狀況，知曉率100％。[模仿演習(xí)]從醫(yī)院制定各種專項預(yù)案中抽取１個預(yù)案,模仿場景進(jìn)行某些演習(xí)，合格率100％?！綛】符合“Ｃ”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊,以便職工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位有關(guān)職責(zé)和環(huán)節(jié)。[跟蹤核算]醫(yī)院提供案例闡明醫(yī)院在進(jìn)行檢查評估基本上，征求部門、臨床科室和衛(wèi)生行政部門意見,每十二個月修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案,使預(yù)案更加具有實用性、可操作性?！荆痢糠稀癇”，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，連續(xù)完善。第二章醫(yī)院服務(wù)（５項）2．3.2.１加強(qiáng)急診檢診、分診,貫徹首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者(★)[查閱資料](時限為1個年度)1、醫(yī)院制定規(guī)范急診工作有關(guān)制度、管理辦法;2、醫(yī)院制定急診科各崗位職責(zé),其中有明確檢診、分診職責(zé)；3、醫(yī)院制定急診工作環(huán)節(jié)，開展“先急救、后付費”工作;４、急診檢診、分診崗位人員排班表排班（可在急診人員排班表中）;５、急危重患者登記本，其中有１20急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者；6、放棄急救人員登記本(或履行有關(guān)手續(xù)存根)；7、職能部門檢查記錄【C】1．有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2.貫徹首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實行“先急救、后付費”。３.貫徹急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。４.建立急危重癥患者急救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科和1２0急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接環(huán)節(jié),保障患者得到連貫急救診斷，保持綠色通道暢通。[現(xiàn)場核查]1、抽查急診急救患者(２名），核查急救記錄和病歷資料符合有關(guān)規(guī)定,符合率10０%；2、抽查已收入院急診病歷（2份),核對急救登記、入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科記錄，符合有關(guān)規(guī)定,符合率1０0%;3、核查急危重癥患者登記本，沒有一起因經(jīng)費因素,放棄急救情形?！荆隆糠稀埃谩?并急診急救登記完善，病歷資料完整,入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。[現(xiàn)場核查]醫(yī)院提供案例闡明,運用醫(yī)院急診信息系統(tǒng)，能做到急診和院前、急診和院內(nèi)各有關(guān)科室、急診和衛(wèi)生廳行政部門信息對接;有關(guān)功能能符合原則規(guī)定，符合率100%。【Ａ】符合“B”，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng),有急診和院前急救、急診和院內(nèi)各有關(guān)科室、急診和衛(wèi)生行政部門信息對接,急診科可以在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)有關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。2.3．２.2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等核心病種急診服務(wù)環(huán)節(jié)和規(guī)范。(★）［查閱資料]（時限為1個年度)１、核心病種服務(wù)環(huán)節(jié)、急救規(guī)范。２、醫(yī)院制定涉及及核心病種科室(如骨科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科等）有關(guān)職責(zé)。3、醫(yī)院制定是涉及核心病種急救、會診、優(yōu)先入院環(huán)節(jié)。4、職能部門對核心病種急診急救質(zhì)量檢查記錄、犯規(guī)及督促改善資料。5、核心病種急診急救登記本。6、核心病種急診急救分析、總結(jié)資料。７.醫(yī)務(wù)人員參與有關(guān)培訓(xùn)資料?！綜】1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等核心病種急診服務(wù)環(huán)節(jié)。2．相核心病種患者緊急會診和優(yōu)先入院急救有關(guān)規(guī)定。3．核心病種有關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室核心病種急診急救環(huán)節(jié)和職責(zé)。[現(xiàn)場核查]1、抽查2個核心病種急診急救登記,記錄內(nèi)容完整、信息對的;2、抽查科室1個季度核心病種急救分析、總結(jié)報告,能體現(xiàn)分析客觀、辦法可行、整治有效；3、核對評審前3年工作質(zhì)量和數(shù)量記錄數(shù)據(jù),闡明急診急救工作質(zhì)量連續(xù)改善，急救成功率逐年提高?！荆隆糠稀埃谩?并相核心病種急診急救登記、總結(jié)、分析、反饋及連續(xù)改善辦法。[跟蹤核算]醫(yī)院提供案例闡明,醫(yī)院實行核心病種管理制度，加強(qiáng)急診科和有關(guān)科室協(xié)調(diào)配合，形成急救工作合力，核心病種急救能力和水平不斷提高，核心病種急診急救成功率明顯提高，獲得較好社會效益。【A】符合“B”，并連續(xù)改善核心病種急診服務(wù)有成效。2．６．1.1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療辦法和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選取權(quán)利。醫(yī)院有有關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）[查閱資料](時限為1個年度)１、醫(yī)院制定保障患者合法權(quán)益有關(guān)制度。2、醫(yī)院制定病情、診斷、醫(yī)療辦法和醫(yī)療風(fēng)險告知書文本。3、職能部門檢查記錄、工作總結(jié)和整治效果評估報告。［訪談?wù){(diào)查]詢問３名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、技各1人),理解其對患者權(quán)益、知情告知等方面規(guī)定知曉度,知曉率1０0%。【Ｃ】1.有保障患者合法權(quán)益有關(guān)制度并得到貫徹。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者知情選取權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療辦法和醫(yī)療風(fēng)險告知同步,能提供不同樣診斷方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者合法權(quán)益。[訪談?wù){(diào)查]隨機(jī)在２個臨床科室,共詢問4名患者或家屬，理解其對病情、診斷、醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療辦法等方面知曉度，知曉率100%；[現(xiàn)場核查]隨機(jī)抽?。捶葑≡?0天以上在架住院病歷，查看有關(guān)告知與否貫徹，病程記錄中與否有有關(guān)告知內(nèi)容記錄,符合率1００%?！荆隆糠稀埃谩?并1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員告知狀況能充足理解并在病歷中體現(xiàn)。２.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善辦法。[跟蹤核算］醫(yī)院提供案例闡明,醫(yī)院在保障患者及家屬對病情、診斷、醫(yī)療辦法和醫(yī)療風(fēng)險等方面有知情權(quán)和選取權(quán)等方面所做工作,所獲得成效?！続】符合“B”，并連續(xù)改善有成效。２．7．1．1貫徹貫徹《醫(yī)院投訴管理辦法（試行)》,實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、解決患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時解決并回答投訴人。（★）[查閱資料]（時限為1個年度)１.醫(yī)院制定投訴管理辦法;2、醫(yī)院投訴管理部門和人員職責(zé);3、醫(yī)院投訴解決環(huán)節(jié)圖．４、職能部門（或投訴接待機(jī)構(gòu))投訴解決記錄；５、醫(yī)院核心領(lǐng)導(dǎo)每月聽取投訴狀況報告記錄；6、投訴解決檔案。【Ｃ】1.有專門部門統(tǒng)一受理、解決投訴。2．有投訴管理有關(guān)制度及明確解決環(huán)節(jié)。3．有明確投訴解決時限并得到嚴(yán)格實行。［現(xiàn)場核查]1.核查投訴接待室；2.查看醫(yī)院制定“首訴負(fù)責(zé)制”貫徹狀況和解決投訴工作實行程序（可抽取1個案例，觀看錄像和記錄，并追蹤受理、接待、回答、解決過程);3.抽查臨床、醫(yī)技(各1個）科室首訴記錄本，查看記錄職能部門檢查狀況,和提出改善辦法和效果評價?！荆隆糠稀埃谩?并1.實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門解決投訴職責(zé)明確,有完善投訴協(xié)調(diào)解決機(jī)制。2．有配備完善錄音錄像設(shè)施投訴接待室。3．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改善辦法。[跟蹤核算]醫(yī)院提供案例闡明,醫(yī)院實行“統(tǒng)一受理,分類解決”,根據(jù)投訴反映狀況，認(rèn)真查找工作中存在問題，及時督促整治，較妥善地解決了投訴,并杜絕類似問題發(fā)生?！荆痢糠稀埃隆?并連續(xù)改善有成效。2.7.1.２妥善解決醫(yī)療糾紛。(★）[查閱資料](時限為1個年度）1.醫(yī)院制定醫(yī)療糾紛解決管理辦法；2、醫(yī)院制定醫(yī)療糾紛解決環(huán)節(jié)圖;３、醫(yī)院明確醫(yī)療糾紛解決部門和人員職責(zé)文獻(xiàn)；4、醫(yī)院擬定發(fā)言人文獻(xiàn)和有關(guān)規(guī)定；5、醫(yī)院和聘任法律顧問、律師事務(wù)所所訂立協(xié)議、聘書;6、有關(guān)工作人員工作手冊和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄;7、醫(yī)院或科室組織醫(yī)療糾紛講評、案例分析等講座、培訓(xùn)資料；8、職能部門檢查、總結(jié)、反饋和督促整治資料?！綜】1．有醫(yī)療糾紛范疇界定、解決制度和操作環(huán)節(jié),妥善解決醫(yī)療糾紛。2．有法律顧問、律師提供有關(guān)法律支持。３.有關(guān)人員熟悉環(huán)節(jié)并履行相應(yīng)職責(zé)。[訪談?wù){(diào)查］1.詢問2名醫(yī)院工作人員（專職人員和臨床科主任各1名），理解其對解決醫(yī)療糾紛有關(guān)制度、規(guī)定和各自責(zé)任知曉度,知曉率100％;2.訪談聘任法律顧問、律師事務(wù)所聯(lián)系律師（1名)，詢問醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛有關(guān)制度、規(guī)定和各自應(yīng)承擔(dān)責(zé)任和義務(wù),知曉率1０0%。[跟蹤核算]從職能部門檢查報告中,抽取1個所發(fā)現(xiàn)問題作為案例，追蹤所提出整治辦法，整治效果?！綛】符合“C”,并1.以各種形式對有關(guān)職工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教導(dǎo)。２．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善辦法。[跟蹤核算]醫(yī)院提供案例闡明，醫(yī)療糾紛解決更加規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)療糾紛意識增強(qiáng)。記錄數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療糾紛年發(fā)生起數(shù)呈下降趨勢?！続】符合“B”，并1.建立發(fā)言人制度。２.連續(xù)改善有成效。第三章患者安全(4項)3.１.2.1在診斷活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“核對制度”,至少同步使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，保證對對的患者實行對的操作。（★）【查閱資料】（時限為1個年度）1.制定核對制度、辦法、核對程序。2．對有關(guān)制度貫徹狀況檢查考核辦法。３.職能部門檢查記錄、督查和整治追蹤評價報告?！粳F(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看10名醫(yī)務(wù)人員(隨機(jī)查看，不擬定科室、專業(yè)、對象）在實行抽血,給藥,輸血和診斷操作前使用辨認(rèn)患者身份辦法,符合有關(guān)規(guī)定,符合率100%?！驹L談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)師、護(hù)士各2名,理解對制度、辦法和環(huán)節(jié)知曉度,知曉率100%?！荆谩?．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診斷活動時患者身份擬定制度、辦法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。２.至少同步使用兩種患者身份辨認(rèn)辦法，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（嚴(yán)禁僅以房間或床號作為辨認(rèn)唯一根據(jù))。3．有關(guān)人員熟悉上述制度和環(huán)節(jié)并履行相應(yīng)職責(zé)?！粳F(xiàn)場核查】1.查看2個病區(qū)醫(yī)務(wù)人員實行核對制度狀況，符合率100%；２.查看科室（臨床、醫(yī)技各抽查１個)對貫徹核對制度自查記錄，3.核查職能部門檢查記錄及督促整治效果評價?！驹L談?wù){(diào)查】詢問職能部門負(fù)責(zé)人、病區(qū)主任、護(hù)士長各1名，理解督促貫徹各項核對制度辦法。【B】符合“C”,并1.各科室嚴(yán)格實行核對制度。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善辦法。【跟蹤核算】醫(yī)院至少提供案例闡明,醫(yī)院為提高核對制度實行率所采用辦法，由于在診斷活動貫徹了對的核對辦法,有記錄數(shù)據(jù)闡明，醫(yī)療差錯發(fā)生率呈逐年下降趨勢?！続】符合“B”,并核對辦法對的，診斷活動中核對制度貫徹，連續(xù)改善有成效。３.3．3.１有手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估制度和環(huán)節(jié)。（★）【查閱資料】（時限為1個年度）１.手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估制度和環(huán)節(jié)；2.手術(shù)安全核查負(fù)責(zé)人、復(fù)核負(fù)責(zé)人職責(zé)、考核辦法和責(zé)任追究辦法。3.手術(shù)室有關(guān)記錄單。４.職能部門檢查、評價記錄、整治意見和整治效果評估報告。5．職能部門每三個月對手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估實行狀況檢查報告?！荆谩?.有手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估制度和環(huán)節(jié)。2．實行“三步安全核查”，并對的記錄。第一步:麻醉實行前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)辦法、知情批準(zhǔn)狀況、手術(shù)部位和標(biāo)記、麻醉安全檢查、皮膚與否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、抗菌藥物皮試成果、術(shù)前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步:手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡)、手術(shù)辦法、手術(shù)部位和標(biāo)記,并擬定風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備狀況核查由手術(shù)室護(hù)理人員實行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步:患者離開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)辦法，術(shù)中用藥、輸血核查,清點手術(shù)用物,擬定手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，擬定患者去向等內(nèi)容。３．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵循“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定環(huán)節(jié)，實行再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容,并對的記錄。4.手術(shù)安全核查項目填寫完整?！粳F(xiàn)場核查】１.隨機(jī)查看手術(shù)室（查3個手術(shù)間)實行“三步安全核查”狀況(隨機(jī)性核查手術(shù)安全核查環(huán)節(jié)有關(guān)內(nèi)容）并對2臺實行手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行再評估,符合率10０%。2．核對2臺實行手術(shù)安全核查單項目填寫與否對的、完整，符合率100%?！靖櫤怂恪坎榭绰毮懿块T檢查記錄，抽取發(fā)現(xiàn)存在問題1個案例，評價其提出整治意見與否貫徹,整治效果與否滿意?！荆隆糠稀癈”,并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改善辦法?！粳F(xiàn)場核查】從手術(shù)室手術(shù)登記本中抽?。眰€時間段手術(shù)(三類、四類擇期手術(shù)）患者病歷5０份,核對手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估單，實行率100%,差錯率為0?！荆痢糠稀埃隆?并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估實行率１００%。3．6．2.1嚴(yán)格實行“危急值”報告制度和環(huán)節(jié)。（★）【查閱資料】（時限為1個年度)1.查看臨床、醫(yī)技科室(臨床、醫(yī)技各1個)危急值報告記錄本。２.抽查１個臨床科室對“危急值”項目及內(nèi)容病例討論記錄本?！粳F(xiàn)場核查】1.抽查２個病區(qū)在架病歷各2份，查看“危急值”報告和解決狀況,醫(yī)師有追蹤、解決病程記錄。２.查看危急值報告記錄本(2個病區(qū))中記錄2個病例出院病歷(共4份),核查和規(guī)范規(guī)定符合度，符合率1０0％?！驹L談?wù){(diào)查】詢問檢查、影像科室在崗人員各1人，測試對本部門“危急值”項目及內(nèi)容知曉度，知曉率10０%。提問2個涉及所在部門“危急值”項目,評價其有效辨認(rèn)和擬定“危急值”能力，合格率1００%?！荆谩浚?醫(yī)技部門有關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，可以有效辨認(rèn)和確認(rèn)“危急值”。2.接獲危急值報告醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、對的記錄患者辨認(rèn)信息、危急值內(nèi)容、和報告者信息，按環(huán)節(jié)復(fù)核擬定無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告,并做好記錄。３.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、解決并記錄。【現(xiàn)場核查】1.查看醫(yī)院信息系統(tǒng)與否可以自動辨認(rèn)、提醒危急值功能。2.演示醫(yī)技科室通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告,有文字或語言提醒音?！荆隆糠稀埃谩?并信息系統(tǒng)能自動辨認(rèn)、提醒危急值,有關(guān)科室可以通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告,并有語音或醒目的文字提醒?！靖櫤怂恪酷t(yī)院提供案例闡明，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)具有自動監(jiān)控功能,保障危急值能在規(guī)定期間內(nèi)報告、解決，并能為責(zé)任追究和績效考核提供根據(jù)?！荆痢糠稀埃隆?，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、解決及時、有效。3.9．１．1有積極報告醫(yī)療安全(不良）事件制度和工作流程。(★)【查閱資料】(時限為1個年度）1.醫(yī)療安全（不良)事件報告制度和環(huán)節(jié)。2.明確有關(guān)職能部門職能、職責(zé)文獻(xiàn)。3.對醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)教導(dǎo)和培訓(xùn)資料。4．年度醫(yī)療安全(不良)事件記錄本(規(guī)定年報告≥10件/10０張床)。5.職能部門對每例醫(yī)療安全（不良）事件分析報告、解決意見。6．醫(yī)院研究有關(guān)工作會議記錄和院領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)批示材料?！驹L談?wù){(diào)查】詢問2名醫(yī)務(wù)人員（不分專業(yè)、職稱），理解其對不良事件報告制度、報告途徑、環(huán)節(jié)知曉度,知曉率１00%?！綜】1．有醫(yī)療安全（不良)事件報告制度和環(huán)節(jié)。2.有對職工進(jìn)行不良事件報告制度教導(dǎo)和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全(不良)事件。４．每百張床位年報告≥1０件。5.醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度知曉率10０％?！粳F(xiàn)場核查】１、核查醫(yī)院明確職能部門及其職能、職責(zé)貫徹狀況。2.核查職能部門在醫(yī)療安全(不良)事件分析報告中所提出解決意見貫徹狀況。3.核查年度醫(yī)療安全(不良)事件年報告件數(shù)≥15件/100張床?！驹L談?wù){(diào)查】詢問10名醫(yī)院職工（不分部門、崗位、專業(yè)),測試對不良事件報告制度知曉狀況,知曉率1０0%?！荆隆糠稀埃谩?并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向有關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全(不良)事件。3．對醫(yī)療安全(不良)事件有分析，采用防范辦法。４．每百張床位年報告≥1５件。5．全院職工對不良事件報告制度知曉率10０%【現(xiàn)場核查】1．演示院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報系統(tǒng)。2.核查年度醫(yī)療安全(不良）事件年報告件數(shù)≥2０件／１0０張床?！靖櫤怂恪酷t(yī)院提供案例闡明,醫(yī)院及其職能部門對醫(yī)療安全(不良）事件直報系統(tǒng)不斷改善，并實行嚴(yán)格管理辦法,核算每條記錄,有效減少漏報率,年漏報率逐年下降?！続】符合“Ｂ”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良)事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報告≥20件。3.連續(xù)改善安全(不良)事件報告系統(tǒng)敏感性,有效減少漏報率。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善（27項）４.3．5.１實行高風(fēng)險技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。(★)【查閱資料】(時限為1個年度)1查看醫(yī)院制定高風(fēng)險診斷技術(shù)操作授權(quán)管理辦法、審批程序。2.查看醫(yī)院提供高風(fēng)險診斷技術(shù)項目目錄。3.醫(yī)院開展高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)有關(guān)資料。4．職能部門檢查報告、督查整治報告、整治效果評估總結(jié)。5.高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)項目操作人員技能考核、能力評估及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫。【Ｃ】１.有實行手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診斷等高風(fēng)險技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)管理制度和審批程序。2.有需要授權(quán)允許高風(fēng)險診斷技術(shù)項目的目錄?！驹L談?wù){(diào)查】1.詢問有關(guān)管理人員（２名），理解其對所在崗位職責(zé)、制度等管理方面規(guī)定知曉度,知曉率１０0%。２.詢問從事技術(shù)操作有關(guān)人員，理解其對所授權(quán)內(nèi)容和技術(shù)風(fēng)險規(guī)定知曉度,知曉率100%【跟蹤核算】從職能部門檢查記錄中,抽取1個更改授權(quán)項目，評價對高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)和行為監(jiān)管有效性?！綛】符合“C”，并1.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管狀況，定期更新授權(quán)項目。2.有關(guān)人員能知曉本部門、本崗位管理規(guī)定?！粳F(xiàn)場核查】通過醫(yī)院信息系統(tǒng)核查有關(guān)資料,數(shù)據(jù)庫內(nèi)信息及時進(jìn)行了更新，抽查被授權(quán)2名專業(yè)技術(shù)人員數(shù)據(jù)庫資料,定期進(jìn)行了有關(guān)技能考核和能力資質(zhì)評估?！荆痢糠稀癇”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。4．３.5.２建立相應(yīng)資格允許授權(quán)程序及考核原則,對資格允許授權(quán)實行動態(tài)管理。（★）【查閱資料】(時限為1個年度)１.醫(yī)院成立高風(fēng)險技術(shù)操作資格允許授權(quán)考核機(jī)構(gòu)文獻(xiàn)。2.醫(yī)院制定高風(fēng)險技術(shù)操作資格授權(quán)考核和復(fù)評原則；3.醫(yī)院制定資格允許授權(quán)管理辦法、明確申請、受理、考核、評估等程序規(guī)定,和分級管理原則。４．醫(yī)院已實行資格允許授權(quán)操作人員名單。5.職能部門檢查記錄、評價報告?！綜】１.有診斷技術(shù)資格允許授權(quán)考核組織。2.有資格允許授權(quán)診斷項目的考核和復(fù)評原則。3．申請資格允許授權(quán),應(yīng)通過考核認(rèn)定,根據(jù)分級管理原則,通過主管部門審核批準(zhǔn)。4.有復(fù)評和取消、減少操作權(quán)利有關(guān)規(guī)定?！靖櫤怂恪浚?、醫(yī)院提供案例闡明醫(yī)院對診斷操作資格允許授權(quán)實行動態(tài)管理,有成效。２.從職能部門檢查評價報告中,抽?。逼饛?fù)評（或取消）授權(quán)事例，追蹤審核批準(zhǔn)、復(fù)評（或取消）程序、考核原則及貫徹狀況，評價實行效果滿意度１00%。【B】符合“C”,并主管部門履行監(jiān)管職責(zé),根據(jù)監(jiān)管狀況,對授權(quán)狀況實行動態(tài)管理,有授權(quán)管理完整資料。【現(xiàn)場核查】隨機(jī)抽查１0份實行了手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診斷等高風(fēng)險技術(shù)操作病例,核算有關(guān)專業(yè)技術(shù)人員資格準(zhǔn)入和授權(quán)狀況,符合率100%。【A】符合“B”,并醫(yī)療技術(shù)分級分類管理實行良好,無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)案例。4.5．７．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確規(guī)定。(★)【查閱資料】（時限為1個年度)查看醫(yī)院提供:1．醫(yī)院制定控制平均住院日實行方案、考核辦法;２.醫(yī)院制定縮短平均住院具體工作方案;3.醫(yī)院信息化建設(shè)中所采用有關(guān)技術(shù)平臺；4．醫(yī)院實行臨床途徑管理病種平均住院日登記表?！荆谩?．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確規(guī)定。2．有縮短平均住院日具體辦法。(1)有解決影響縮短平均住院日各個瓶頸環(huán)節(jié)等待時間辦法（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查成果、術(shù)前準(zhǔn)備等)。（2)有提高醫(yī)院信息化建設(shè),合理配備和運用既有醫(yī)療資源辦法。３.應(yīng)用“臨床途徑”縮短患者平均住院日?！驹L談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤、門診部管理人員(共4名)理解其對醫(yī)院在縮短平均住院日方面所采用辦法及全院各方面動員參與狀況,和通過實行有關(guān)辦法，當(dāng)前平均住院日呈下降具體狀況,知曉率1０0%?！綛】符合“C”,并有關(guān)管理人員和醫(yī)師均知曉縮短平均住院日規(guī)定，并貫徹各項辦法?！粳F(xiàn)場核查】核對評審前一年度平均住院日≤15天,和評審當(dāng)年度相比,平均住院日下降至少≥1天。【A】符合“B”,并平均住院日達(dá)成控制目的。４．５．7．５對住院時間超過30天患者進(jìn)行管理和評價。(★）【查閱資料】(時限為1個年度)查看：1．醫(yī)院制定住院病例質(zhì)量管理和評價辦法;2.抽取2個臨床科室評價、分析記錄(4例）;3.抽取2個臨床科室中現(xiàn)住院時間超過30天患者病歷(4份)理解全院大查房狀況;4.職能部門檢查記錄和分析報告。【C】1.對住院時間超過３0天患者進(jìn)行管理和評價有明確管理規(guī)定。2.科室將住院時間超過30天患者,作大查房核心,有評價分析記錄。３．有主管部門監(jiān)管【跟蹤核算】從職能部門對住院時間超過30天患者督促檢查記錄中，抽取１個事例作為案例，評估檢查過程，檢查內(nèi)容和整治效果評估，整治有效率１00%【B】符合“C”，并:主管部門履行監(jiān)管職責(zé),有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改善辦法?！粳F(xiàn)場核查】抽查2例超過30天住院患者，理解其診治通過,評價其住院管理質(zhì)量，與否存在質(zhì)量管理方面缺陷。【訪談?wù){(diào)查】詢問2個臨床科室科主任對超過３0天住院患者在連續(xù)改善住院管理質(zhì)量要采用哪些具體辦法,知曉率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)對超過30天住院患者分析連續(xù)改善住院管理質(zhì)量。?4．6．８．2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確質(zhì)量和安全指標(biāo),醫(yī)院和科室能定期評價,有可以顯示連續(xù)改善效果記錄。(★）【查閱資料】（時限為１個年度）查看醫(yī)院提供有關(guān)資料、記錄數(shù)據(jù)、趨勢圖（可覺得電子版）：1．手術(shù)科室（抽2個)質(zhì)量和安全指標(biāo)及手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)；２．2個核心手術(shù)科室住院核心手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日和平均住院費用；3.手術(shù)科室(2個)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)，其中擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)病率;４.全院所有手術(shù)科室評１年度手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”規(guī)定分類）;5．單病種（本原則第七章所列病種中２個）過程(核心）質(zhì)量管理有關(guān)資料；６.全院手術(shù)科室評審前１年度發(fā)生醫(yī)療差錯事故例數(shù)（含自動上報或未上報）；7.職能部門每三個月對手術(shù)科室質(zhì)量和安全指標(biāo)分析報告（抽2個科室)?！荆谩?.醫(yī)院對手術(shù)科室有明確質(zhì)量和安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。(1）住院核心手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非籌劃重返再次手術(shù)例數(shù)。(2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)(按“手術(shù)風(fēng)險評估表”規(guī)定分類)。(4）圍術(shù)期防止性抗菌藥使用。（5)單病種過程（核心）質(zhì)量管理病種。２.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量和安全指標(biāo)變化趨勢,衡量本科室手術(shù)診斷能力和質(zhì)量水平?！靖櫤怂恪酷t(yī)院提供案例闡明，醫(yī)院組織對有關(guān)數(shù)據(jù)分析,查找所反映問題,并采用了針對性改善辦法，獲得了較好效果?！綛】符合“Ｃ”,并根據(jù)數(shù)據(jù)分析,采用有針對性改善辦法。【現(xiàn)場核查】1.核查醫(yī)院月度手術(shù)科室質(zhì)量和安全控制分析報告,評價月指標(biāo)數(shù)據(jù)分析結(jié)論，評判其提出改善意見與否具有針對性，有無實際效果,縱向比例各項指標(biāo)（醫(yī)院需提供各項質(zhì)量和安全指標(biāo)數(shù)據(jù))呈現(xiàn)正變化趨勢?！続】符合“Ｂ”，并各項質(zhì)量和安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。4．6.8.3有“非籌劃再次手術(shù)”監(jiān)測、因素分析、反饋、整治和控制體系。(★)【查閱資料】時限為1個年度)1.醫(yī)院制定“非籌劃再次手術(shù)”有關(guān)制度、規(guī)定和環(huán)節(jié)；２.手術(shù)科室質(zhì)量評價考核方案、手術(shù)醫(yī)師資格認(rèn)定和手術(shù)授權(quán)管理辦法；3.有關(guān)人員培訓(xùn)資料?！荆谩浚?有“非籌劃再次手術(shù)”有關(guān)管理制度和環(huán)節(jié)。2．將控制“非籌劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價核心指標(biāo)。3．把“非籌劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)核心根據(jù)。4．對臨床手術(shù)科室醫(yī)師和護(hù)理人員培訓(xùn)?！靖櫤怂恪繌穆毮懿块T監(jiān)測分析報告中,抽取1個檢查發(fā)現(xiàn)問題(或分析提出）,追蹤其督促整治狀況,整治有效率１０0%【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對“非籌劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、因素分析、反饋、整治。【現(xiàn)場核查】核查職能部門“非籌劃再次手術(shù)”因素分析報告（每半年一次）核查分析報告中所提出整治辦法與否貫徹,評判其辦法與否起到非籌劃再次手術(shù)目的，醫(yī)院提供評審周期內(nèi)每十二個月“非籌劃再次手術(shù)”記錄數(shù)據(jù)作為評審根據(jù)之一?！荆痢糠稀埃隆?，并有效控制非籌劃再次手術(shù),連續(xù)改善有成效。4．7．５.1麻醉后復(fù)蘇室合理配備，管理辦法到位。（★）【查閱資料】（時限為1個年度）1.麻醉復(fù)蘇室床位設(shè)立和設(shè)備設(shè)立平面示意圖。２.麻醉復(fù)蘇室醫(yī)護(hù)人員配備一覽表。3．復(fù)蘇室每床配備設(shè)備、藥物清單。4.人員培訓(xùn)資料5．設(shè)備定期維護(hù)記錄【現(xiàn)場核查】核查麻醉復(fù)蘇室設(shè)備設(shè)施與否達(dá)成評審原則規(guī)定?！綜】1．麻醉后復(fù)蘇室床位和手術(shù)臺比不低于1:3。2.麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實行麻醉麻醉醫(yī)師。3.復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備,涉及無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)監(jiān)護(hù)設(shè)備,復(fù)蘇室配備足夠呼吸機(jī)、急救用藥及必須設(shè)備等，滿足需求?！究荚嚳己恕?．現(xiàn)場考核1名麻醉醫(yī)師操作（1項),評價為優(yōu)良。2．測試麻醉復(fù)蘇室醫(yī)護(hù)人員(各1名)麻醉復(fù)蘇“三基”理論知識,均達(dá)成合格規(guī)定。【現(xiàn)場核查】抽查２臺設(shè)備，測試完好率1０0%【Ｂ】符合“C”,并1．對麻醉復(fù)蘇室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核。2．對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)?！粳F(xiàn)場核查】核查設(shè)施設(shè)備配備狀況，配備符合規(guī)定１０0％。【跟蹤核算】抽?。表椔樽韽?fù)蘇室管理辦法,追蹤貫徹狀況?！荆痢糠稀埃隆?并配備符合規(guī)定規(guī)定，管理辦法到位。4．７.５．２有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出原則和環(huán)節(jié)。(★)【查閱資料】（時限為１個年度)１、醫(yī)院制定麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出原則和環(huán)節(jié);2、轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)出患者有交接記錄本；3，轉(zhuǎn)出患者有評價原則(全身麻醉患者Ｓteｗaｒｄ評分）;4。查看科室提供定期自查、分析、整治總結(jié)材料;５職能部門定期檢查、督促整治材料?！綜】1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出原則和環(huán)節(jié)。２.患者在復(fù)蘇室內(nèi)監(jiān)護(hù)成果和解決所有有記錄。3．轉(zhuǎn)出患者有評價原則（全身麻醉患者Steｗard評分），評價成果記錄在病歷中。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接環(huán)節(jié)和內(nèi)容規(guī)定。5.對的記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室時間。【跟蹤核算】1.從科室自查分析報告中,抽取所發(fā)現(xiàn)1個問題,追蹤評價過程，所采用整治辦法及整治效果，整治有效率10０%；２。從職能部門檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)1個問題，追蹤督促整治狀況,整治有效率10０％?！荆隆糠稀癈”,并1.科室定期自查、分析、整治。２．主管部門進(jìn)行檢查、反饋,有改善辦法。【現(xiàn)場核查】抽取術(shù)后進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室病例１0份,核查患者監(jiān)護(hù)和解決記錄，記錄完整率１00％?！荆痢糠稀埃隆?并患者監(jiān)護(hù)和解決記錄真實、對的、完整，病歷記錄完整率100%。４．8.４.3有保證有關(guān)人員及時參與急診急救和會診有關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后,應(yīng)當(dāng)在規(guī)定期間內(nèi)進(jìn)行急診會診。（★)【查閱資料】(時限為1個年度)查看醫(yī)院提供：1．醫(yī)院制定急診急救（會診)管理考核辦法,其中明確了會診時限;2.醫(yī)院組織對有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)資料；３.職能部門檢查記錄?！綜】1．醫(yī)院有急診急救和會診有關(guān)制度。2．有明確會診時限規(guī)定。3.有關(guān)科室和人員均能知曉和遵循?！靖櫤怂恪繌穆毮懿块T檢查記錄中,抽?。眰€事例作為案例，追蹤職能部門對違反有關(guān)規(guī)定解決意見及實行狀況,評價改善辦法與否貫徹。【B】符合“C”,并主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題和缺陷有改善辦法?！粳F(xiàn)場核查】抽查急診住院患者急診病歷5份,評價其急診會診人員資質(zhì)、時限(9５%以上會診可在3０分鐘內(nèi)獲得）,并對對會診質(zhì)量進(jìn)行評估?！荆痢糠稀癇”，并有會診實行記錄，會診人員具有相應(yīng)資質(zhì),會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，連續(xù)改善會診質(zhì)量。4.9.1.１重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配備符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南(試行)》基本規(guī)定。（★)【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科文獻(xiàn)。２.查看重癥醫(yī)學(xué)科布局平面圖。3.重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU）配備設(shè)備設(shè)施清單。【現(xiàn)場核查】1.現(xiàn)場核查布局、病房配備設(shè)備設(shè)施;２.現(xiàn)場查看醫(yī)院信息系統(tǒng)設(shè)施和系統(tǒng)（必配影像醫(yī)用閱片機(jī))?！粳F(xiàn)場核查】1.現(xiàn)場核查床使用面積、床間距和有關(guān)建筑布局符合評審原則規(guī)定；２.現(xiàn)場抽查至少2臺件設(shè)備，處在完好狀態(tài)；3.查看信息系統(tǒng)支付醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控功能；4．查看維護(hù)工作人員設(shè)備維護(hù)手冊。【C】1．重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配備設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南(試行)》基本設(shè)備規(guī)定。2．信息系統(tǒng)有檢查、影像等醫(yī)技檢查信息及時傳播?！靖櫤怂恪酷t(yī)院提供案例闡明,重癥醫(yī)學(xué)科和手術(shù)室、輸血科、影像科等科室協(xié)調(diào)配合，能及時提供有關(guān)服務(wù)和支持?！綛】符合“C”,并1.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于1５平方米，床間距不不大于１米，至少配備一種單間。2．有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處在備用完好狀態(tài)。3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控功能?！荆痢糠稀埃隆?，并重癥醫(yī)學(xué)科和手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密有關(guān)科室距離半徑短，為患者診斷提供及時支持。【C】１．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位比例2%~５%。２.醫(yī)師人數(shù)和床位數(shù)之比不低于0.８∶１，護(hù)士人數(shù)和床位數(shù)之比不低于2．５～３∶1。3.保持適當(dāng)床位使用率，天天至少應(yīng)保存l張空床以備應(yīng)急使用。４．醫(yī)護(hù)人員通過專業(yè)培訓(xùn),掌握重癥醫(yī)學(xué)基本技能規(guī)定，具有獨立工作能力。【B】符合“Ｃ”,并1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位比例不不大于5％且不大于8%。2.科主任具有副高檔專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3．護(hù)士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！続】符合“Ｂ”，并１.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位比例達(dá)成８%。2．科主任具有主任醫(yī)師資格。４．9．2.１有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征,實行“危重限度評分”。(★)【查閱資料】(時限為1個年度）醫(yī)院制定重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)；2.抗菌藥物使用和管理規(guī)定；3.儲備藥物、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范和環(huán)節(jié)；4.有關(guān)人員進(jìn)行有關(guān)培訓(xùn)資料。5.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科指征；６.重癥監(jiān)護(hù)患者疾病嚴(yán)重限度評估(危重限度評分）辦法;【訪談?wù){(diào)查】詢問在崗醫(yī)護(hù)人員（各1名)，理解對有關(guān)制度、職責(zé)、規(guī)范及原則、環(huán)節(jié)知曉度,知曉率100%?！綜】1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和有關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者范疇、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出原則及轉(zhuǎn)出環(huán)節(jié)。3．對入住重癥醫(yī)學(xué)科患者實行疾病嚴(yán)重限度評估。4.有抗菌藥物使用和管理有關(guān)規(guī)定。５．有儲備藥物、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范和環(huán)節(jié)。6．有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及原則、環(huán)節(jié)培訓(xùn)。工作人員知曉有關(guān)崗位職責(zé)和履職規(guī)定?！靖櫤怂恪?.從科室提供定期質(zhì)量評價資料中，抽取1個事例作為案例，評價科室質(zhì)量評價與否認(rèn)期開展、評價水平;2.從職能部門檢查、評價材料中,抽取所發(fā)現(xiàn)1個問題作為案例，追蹤整治過程，評價整治與否有效?！荆隆糠稀癈”,并1．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。２．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)?！粳F(xiàn)場核查】從科室病人登記本中，隨機(jī)抽?。?個病歷:１．核查與否符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南（試行）》中規(guī)定收治、轉(zhuǎn)出原則符合率≥９0%;2.核查抗菌藥物使用與否符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用值得原則》,合理使用率≥9０%;3.核核對患者病情評估與否嚴(yán)格按疾病嚴(yán)重限度評估原則實行，評估對的率1０0％?！荆痢糠稀癇”，并１.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者和原則符合率≥9０％。2．抗菌藥物合理使用率≥9０%。3．疾病嚴(yán)重限度評估率達(dá)100％。4.15．5．１抗菌藥物管理有適當(dāng)組織，并制定章程,明確職責(zé),對抗菌藥物不合理使用有檢查、干預(yù)和改善辦法。（★）【查閱資料】(時限為1個年度）查看醫(yī)院成立抗菌藥物管理組織機(jī)構(gòu)文獻(xiàn)、實行方案,并明確了各崗位職責(zé)。２.院長參與抗菌藥物管理檢查和會議記錄。3.醫(yī)院和科室訂立抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。4.醫(yī)院下達(dá)各臨床科室抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。5.醫(yī)院對全院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和評價方案。6．有關(guān)培訓(xùn)資料?！綜】1.藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員構(gòu)造合理、職責(zé)明確。２．召開抗菌藥物管理小組會議≥４次/年。3.有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、監(jiān)測和評價制度。4.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。【現(xiàn)場核查】1．核查向國家、省級監(jiān)測網(wǎng)實時網(wǎng)上報送狀況。２．抽查定期抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測報告和評價分析報告。3.醫(yī)院每三個月醫(yī)療質(zhì)量考核分析報告中有關(guān)抗菌藥物使用狀況考核內(nèi)容?！驹L談?wù){(diào)查】訪談省臨床用藥監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，提供評價醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和有關(guān)報送數(shù)據(jù)分析報告，評估醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理效果。【B】符合“C”，并1.有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和評價分析報告。2.參與地區(qū)或抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥狀況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)?！粳F(xiàn)場核查】抽取一定期間段門診處方、住院病歷(按照有關(guān)檢查規(guī)定抽取)核查:門診患者抗菌藥物使用率≤2０％。住院患者抗菌藥物使用率≤60%，符合率1００％【跟蹤核算】醫(yī)院提供案例闡明，評審周期內(nèi),醫(yī)院采用干預(yù)辦法先后分析報告,闡明醫(yī)院實行考核獎懲辦法等辦法起到了效果?！続】符合“B”，并１．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測成果,抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。(1）門診患者抗菌藥物使用率≤20％(2）住院患者抗菌藥物使用率≤６0%2.有干預(yù)先后分析報告，體現(xiàn)改善效果。4.１5．5.2根據(jù)《指引原則》結(jié)合本院實際狀況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實行細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”,并檢查貫徹狀況。(★)【查閱資料】（時限為1個年度）1.查看醫(yī)院制定“抗菌藥物分級管理制度”,明確了各級醫(yī)師抗菌藥物應(yīng)用權(quán)限、應(yīng)用程序,和有關(guān)崗位職責(zé)和責(zé)任追究辦法。2.醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢查專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師狀況一覽表（含人員學(xué)歷、技術(shù)職稱、工作經(jīng)歷）。3.抽查細(xì)菌耐藥狀況分析和對策報告(每半年1次）?！粳F(xiàn)場核查】臨床微生物室人員、設(shè)備能開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感性實驗等工作?？商峁┧幟魧嶒灴咕幬锲贩N數(shù)占醫(yī)院常用抗菌藥物品種數(shù)比例≥7０%?！荆谩?．有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實行細(xì)則”,“抗菌藥物分級管理制度”，有明確限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序,實行責(zé)任制管理。2.感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢查專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師可以提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3．有本院檢查、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完畢細(xì)菌耐藥狀況分析和對策報告,至少每6個月一次?！粳F(xiàn)場核查】抽取一定期間段住院病歷(按有關(guān)檢查規(guī)定）。1.核查抗菌藥物診斷住院患者微生物樣本送檢率≥30%;２.查看醫(yī)院提供具有特殊管理抗菌藥物臨床使用處方權(quán)醫(yī)師名單,核查特殊管理抗菌藥物臨床應(yīng)用干預(yù)辦法貫徹狀況,使用特殊管理抗菌藥物權(quán)限符合率100％。3.抽查職能部門對各臨床科室抗菌藥物使用狀況檢查記錄、整治意見報告?！荆隆糠稀癈”，并1．有“特殊管理抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價原則，并實行監(jiān)控和干預(yù),臨床應(yīng)用基本合理。２．抗菌藥物診斷住院患者微生物樣本送檢率≥30%。3.藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物使用狀況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方１０0張、住院病歷30份,發(fā)現(xiàn)問題,及時整治。【跟蹤核算】醫(yī)院提供案例闡明，醫(yī)院將抗菌藥物合理應(yīng)用狀況作為院、科兩級綜合目的考核核心指標(biāo),并納入科室和個人績效管理內(nèi)容?！荆痢糠稀埃隆?，并抗菌藥物合理應(yīng)用狀況作為院、科兩級綜合目的考核核心指標(biāo)。4．15.５．3貫徹各類手術(shù)(特別是Ⅰ類清潔切口)防止性應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)規(guī)定。(★）【查閱資料】(時限為1個年度）1．查看醫(yī)院制定圍手術(shù)期防止性應(yīng)用抗菌藥物管理辦法、圍手術(shù)期抗菌藥物使用監(jiān)控方案；2.外科系統(tǒng)圍手術(shù)期抗菌藥物使用狀況監(jiān)測報告（每月1次);３.醫(yī)院感染管理部門對手術(shù)室各項感染防止控制辦法貫徹狀況檢查記錄(每月至少檢查1次）。【C】１.手術(shù)室管理規(guī)范,認(rèn)真貫徹《外科手術(shù)部位感染防止和控制技術(shù)指南（試行)》，做好感染防止控制工作。２.有圍術(shù)期防止性應(yīng)用抗菌藥物管理有關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期防止性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。3.對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度?！粳F(xiàn)場核查】抽取一定期間段住院病歷（按有關(guān)檢查規(guī)定抽取),核查Ⅰ類切口防止抗菌藥物使用率、術(shù)前使用時間、防止使用時間和使用抗菌藥物狀況（此項結(jié)合4.15.3．6項考核)。【Ｂ】符合“Ｃ”,并Ⅰ類切口(手術(shù)時間≤2小時）手術(shù),防止性抗菌藥物使用率≤30％?！靖櫤怂恪繌?個外科病區(qū)各抽取1個已經(jīng)手術(shù)住院病歷(Ｃ、Ｄ型病例)，追蹤其圍手術(shù)期抗菌藥物使用狀況，與否符合有關(guān)規(guī)范和指引原則規(guī)定。?！続】符合“Ｂ”，并“圍術(shù)期防止感染”規(guī)范,符合指引原則等規(guī)定。4.15.5．4加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（★)【查閱資料】(時限為１個年度)1.查看醫(yī)院提供抗菌藥物供應(yīng)目錄(經(jīng)衛(wèi)生行政部門備案);２.查看醫(yī)院制定啟動暫時采購制度和程序；3．查看醫(yī)院提供暫時采購藥物名稱、例次登記表(評審前1年）；4．職能部門檢查記錄。【Ｃ】１．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄(涉及采購抗菌藥物品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證》衛(wèi)生行政部門備案。2．有特殊感染患者診斷需使用本院采購目錄以外抗菌藥物,可以啟動暫時采購程序制度和程序。【查閱資料】（時限為2個年度）1.查看衛(wèi)生行政部門檢查通報;2.查看醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門對抗菌藥物采購監(jiān)督記錄?！粳F(xiàn)場核查】1.核查醫(yī)院對衛(wèi)生行政部門檢查通報中所提出整治意見貫徹狀況（對照檢查評價意見),整治到位率≥90％。2.抽查一種時間段藥庫入庫臺賬、病房調(diào)劑室配藥處方,核對有無本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物。３.抽查特殊診斷暫時采購申請、審核單和一次性購入進(jìn)貨單。4．核查每十二個月暫時采購超過5例次品種與否組織討論,或被列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督?！靖櫤怂恪繌尼t(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門對抗菌藥物采購監(jiān)督記錄中抽取1個事例作為案例,追蹤紀(jì)檢監(jiān)察部門對抗菌藥物購用中存在問題督促整治貫徹狀況?！靖櫤怂恪吭u審周期內(nèi)，未發(fā)生經(jīng)衛(wèi)生行政部門等有關(guān)機(jī)構(gòu)擬定違規(guī)事件?！続】符合“B”，并根據(jù)監(jiān)督成果,分析、改善工作,無違規(guī)購用４．15．6.1實行藥物不良反映和用藥錯誤報告制度，建立有效藥害事件調(diào)查、解決程序。(★）【查閱資料】(時限為1個年度)1.醫(yī)院制定藥物不良反映和藥害事件管理辦法，其中有不良反映和藥害事件監(jiān)測和考核辦法、報告制度和報告、調(diào)查、解決程序；2.抽查臨床科室原始報告記錄單;３.抽查不良反映和藥害事件監(jiān)測報告單及登記表（監(jiān)測定點機(jī)構(gòu)提供）;4.評審周期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反映和群體性不良事件調(diào)查報告;5.評審周期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重用藥錯誤事件調(diào)查分析報告、解決意見?！綜】1．有藥物不良反映和藥害事件監(jiān)測報告管理制度和程序。２.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員互相配合對患者用藥狀況進(jìn)行監(jiān)測。核心監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）、嚴(yán)重藥物不良反映。有原始記錄。3.發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反映或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄,保存好有關(guān)藥物、物品留樣,并對事件進(jìn)行及時調(diào)查、分析,按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥物監(jiān)督管理部門。4．將患者發(fā)生藥物不良反映如實記入病歷中。【訪談?wù){(diào)查】詢問臨床科室醫(yī)護(hù)人員（各１人）,理解其對藥物不良反映和藥害事件報告有關(guān)規(guī)定知曉度,知曉率10０%?！靖櫤怂恪?.從醫(yī)院藥物不良反映和藥害事件報告記錄中提取1個事件作為案例，追蹤藥物不良反映和藥害事件發(fā)現(xiàn)、報告、調(diào)查、解決過程,評價各項勉勵積極報告辦法與否貫徹,與否形成有效反饋機(jī)制。2.從職能部門嚴(yán)重用藥錯誤事件資料中，追蹤職能部門和專家對事件調(diào)查分析過程，評價與否及時、客觀、科學(xué),核查所提出整治辦法與否貫徹,類似事件與否沒有再次發(fā)生?！荆隆糠稀埃谩?并１.有勉勵藥物不良反映和藥害事件報告辦法。２．對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整治辦法?！粳F(xiàn)場核查】現(xiàn)場觀看藥物不良事件報告信息系統(tǒng)演示,能做到實時報告,并和醫(yī)療安全(不良）事件統(tǒng)一信息化管理?！続】符合“Ｂ”,并建立藥物不良事件報告信息平臺，和醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4．15．6.２有完善突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案,藥學(xué)人員可純熟實行。（★)【查閱資料】（時限為1個年度)1.醫(yī)院制定突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案;其中明確了突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急實行組織架構(gòu)、人員職責(zé)分工及考核辦法。2．查看突發(fā)事件醫(yī)療救治藥物目錄。3.醫(yī)院組織相應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行培訓(xùn)記錄?！荆谩?.有完善突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清楚，人員分工明確，體現(xiàn)良好合作,各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。2．有本院突發(fā)事件醫(yī)療救治藥物目錄?！粳F(xiàn)場核查】1．核對醫(yī)療救治藥物目錄和儲備藥物品種符合率100％，且藥物質(zhì)量（有效期、外包裝)和存儲條件符合規(guī)定。2．抽取應(yīng)急預(yù)案中一種環(huán)節(jié),核查有關(guān)人員能否依照應(yīng)急預(yù)案環(huán)節(jié)和職責(zé)規(guī)定到崗到位,符合度100%?！綛】符合“C”，并1．有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案實行培訓(xùn),有關(guān)人員熟悉預(yù)案環(huán)節(jié)和崗位職責(zé),可迅速配合臨床急救。2.應(yīng)急藥物具有可及性和質(zhì)量保證。【跟蹤核算】醫(yī)院提供案例闡明,在評審周期內(nèi)，醫(yī)院針對重大突發(fā)事件，啟動應(yīng)急藥物保障方案，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥物、特殊藥物，保障了重大突發(fā)事件方案醫(yī)療救治藥物供應(yīng)。【A】符合“Ｂ”，并有針對重大突發(fā)事件,大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥物保障方案。4．19．4．3建立輸血標(biāo)本采集環(huán)節(jié)，實行輸血前核對制度。(★）【查閱資料】（時限為１個年度）１.醫(yī)院制定采集血標(biāo)本和輸血標(biāo)本管理制度和環(huán)節(jié)。2.職能部門檢查記錄。抽查輸血各環(huán)節(jié)記錄單?！驹L談?wù){(diào)查】詢問病區(qū)護(hù)理人員、輸血科工作人員各1名，理解其對有關(guān)環(huán)節(jié)及注意事項知曉度,知曉率100%?！荆谩?．有采集血標(biāo)本環(huán)節(jié)。２．采集完畢后必須核對標(biāo)本標(biāo)記和受血者與否相符。3.輸血前，依照規(guī)定環(huán)節(jié)檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到對的無誤。（１）血液發(fā)出前,必須核對用于輸血血液，其標(biāo)簽標(biāo)記血型和受血者血型無誤。(2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取血液必須和輸血記錄單相符,擬定受血者與否對的。(3）血液發(fā)出時必須附相容性檢測記錄。（4)血液發(fā)出前,還要檢查全血和成分血與否發(fā)生溶血、與否有細(xì)菌污染跡象,和其他肉眼可見任何異?，F(xiàn)象。4.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或環(huán)節(jié)實行核對。5.有有關(guān)環(huán)節(jié)培訓(xùn)和教導(dǎo)，并有記錄?！粳F(xiàn)場核查】1．核查臨床科室護(hù)理人員(1名）采集標(biāo)本操作與否規(guī)范。2.核查輸血科發(fā)血人員（1名）發(fā)血操作與否規(guī)范。以上操作符合率100%?！荆隆糠稀埃谩?并輸血科和臨床科室依照制度和環(huán)節(jié)規(guī)定檢查貫徹狀況,對存在問題及時整治?！靖櫤怂恪繌穆毮懿块T檢查記錄中，抽取1個事例作為案例，追蹤輸血科和臨床科室與否依照制度和環(huán)節(jié)規(guī)定貫徹各項操作,對發(fā)現(xiàn)問題與否及時查找發(fā)生因素,并采用整治辦法。【Ａ】符合“B”，并職能部門依照制度和環(huán)節(jié)貫徹監(jiān)督檢查,對存在問題和缺陷追蹤評價，有改善成效。4.1９．5．１有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測和信息反饋制度。（★）【查閱資料】(時限為1個年度)1.醫(yī)院制定血液儲存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范和信息反饋制度。2．血液儲存環(huán)保監(jiān)測記錄本。輸血器械“三證”（抽查２個品種)輸血完畢血袋銷毀記錄(含銷毀時間）。職能部門檢查記錄?！荆谩?.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測和信息反饋制度。2．使用血液存儲環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1)不同樣血型全血、成分血分型分層存儲或在不同樣冰箱存儲，標(biāo)記明顯。(２）儲血冰箱有不間斷溫度監(jiān)測和記錄。(３）血液保存溫度和保存期符合規(guī)定。(4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。３.輸血器械符合國標(biāo),“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀,有記錄。5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化解決,有記錄?！靖櫤怂恪枯斞铺峁┌咐U明，科室不定期檢查制度和環(huán)節(jié)貫徹狀況，對發(fā)現(xiàn)問題及時查找發(fā)生因素，采用整治辦法?！粳F(xiàn)場核查】１.演示輸血管理信息系統(tǒng)中血液貯存質(zhì)量管理，有嚴(yán)格顧客授權(quán)制度,定期對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行安全備份及保存；2.核查血液存儲環(huán)境及監(jiān)測記錄，符合有關(guān)規(guī)定；3.核查輸血器械登記本,“三證”齊全：４.查看輸血完畢血袋銷毀過程和記錄?！荆隆糠稀癈”,并科室能依照制度和環(huán)節(jié)規(guī)定，檢查貫徹狀況，對存在問題及時整治?！靖櫤怂恪繌穆毮懿块T檢查報告中，抽取所發(fā)現(xiàn)1個問題,追蹤所提出整治辦法,評價整治效果?！荆痢糠稀埃隆保⒙毮懿块T依照制度和環(huán)節(jié)貫徹監(jiān)督檢查，對存在問題和缺陷追蹤評價,有改善成效。4．19.5．2有臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度和環(huán)節(jié)。(★）【查閱資料】（時限為１個年度)1.醫(yī)院制定輸血全過程血液質(zhì)量管理制度。2.輸血環(huán)節(jié)和操作規(guī)范。３．使用輸血器和輔助設(shè)備操作規(guī)范和環(huán)節(jié)。4.職能部門檢查記錄?！綜】1.醫(yī)院有輸血全過程血液管理制度。(１）醫(yī)院有明確規(guī)定環(huán)節(jié),保證患者輸血過程中安全。（2）輸血前在患者床旁由兩名工作人員對的核對受血者和血液信息。（3)明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束最長時限。（4)制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）操作規(guī)范和環(huán)節(jié)。（5)在血液輸注過程中不得添加任何藥物。(６）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程,及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反映及時解決。(7)輸血全過程信息應(yīng)及時記錄于病歷中?！粳F(xiàn)場調(diào)查】選取正在進(jìn)行輸血操作護(hù)理人員（２個）,評價其輸血操作與否符合有關(guān)制度、規(guī)范和環(huán)節(jié)。符合率100%?！驹L談?wù){(diào)查】詢問病區(qū)護(hù)理人員（2名),理解其對有關(guān)制度、環(huán)節(jié)、操作規(guī)范知曉度,知曉率10０%?！荆隆糠稀癈”,并科室能依照制度和環(huán)節(jié)規(guī)定檢查貫徹狀況,對存在問題及時整治?！靖櫤怂恪繌穆毮懿块T檢查報告中，抽取所發(fā)現(xiàn)1個問題,追蹤所提出整治辦法與否能達(dá)成預(yù)期目的,評價整治與否有效?！荆痢糠稀癇”，并職能部門依照制度和環(huán)節(jié)貫徹監(jiān)督檢查,對存在問題和缺陷追蹤評價,有改善成效。4.19.5.４有控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)方案和實行狀況記錄。(★)【查閱資料】（時限為１個年度)1.醫(yī)院制定輸血不良反映解決預(yù)案、報告程序。2.血液輸注無效管理辦法、輸血性傳染性疾病管理辦法和上報制度；3.醫(yī)院或科室組織對輸血不良反映病例調(diào)查記錄。4.醫(yī)院組織對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)培訓(xùn)考核資料。5.職能部門檢查記錄?！綜】１.有控制輸血嚴(yán)重危害(SHOＴ)預(yù)案,記錄及時、規(guī)范。(1）監(jiān)測輸血醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn),能辨認(rèn)潛在輸血不良反映癥狀。（2)有擬定辨認(rèn)輸血不良反映原則和應(yīng)急辦法。(３）發(fā)生疑似輸血反映時醫(yī)務(wù)人員有章可循,并應(yīng)及時向輸血科和患者主管醫(yī)師報告。（4)一旦浮現(xiàn)也許為速發(fā)型輸血反映癥狀時(不涉及風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷),及時停止輸血,并調(diào)查其因素。要有調(diào)查時臨床及時解決患者規(guī)范。(５)輸血科應(yīng)根據(jù)既定環(huán)節(jié)調(diào)查發(fā)生不良反映因素，擬定與否發(fā)生了溶血性輸血反映。及時查證:1）患者和血袋標(biāo)簽擬定輸給患者血是和患者進(jìn)行過交叉配血血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，與否也許將患者或血源弄錯。3）肉眼觀測受血者發(fā)生輸血反映后血清或血漿與否溶血。假如也許,該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反映后標(biāo)本做直接抗人球蛋白實驗。(6）實驗室應(yīng)制定加做其他有關(guān)實驗規(guī)定,和做有關(guān)實驗原則。（7)輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述實驗成果并永久記錄到受血者臨床病歷中。（８）當(dāng)輸血反映調(diào)查成果顯示存在血液成分管理不妥等系統(tǒng)問題時,輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9)輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存７天,以便浮現(xiàn)輸血反映時重新進(jìn)行測試。(１0）職能部門會同輸血科對輸血不良反映評價成果反饋率為10０%。2．有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定環(huán)節(jié)調(diào)查發(fā)生不良反映，有記錄。3.有關(guān)部門對有關(guān)人員進(jìn)行擬定辨認(rèn)輸血不良反映原則和應(yīng)急辦法再培訓(xùn)和教導(dǎo)?！驹L談?wù){(diào)查】詢問2名病區(qū)護(hù)理人員理解其對輸血不良反映辨認(rèn)、解決環(huán)節(jié)、應(yīng)急辦法知曉度，知曉率1０0%?！粳F(xiàn)場核查】1.抽取2份上報有輸血不良反映病歷，評價輸血不良反映發(fā)現(xiàn)及解決與否及時,報告程序與否規(guī)范，合格率１00%。2.抽?。卜菅狠斪o效病歷，評價輸血指征與否對的，有無其他因素影響效果。3．抽取2份發(fā)現(xiàn)輸血傳染性疾病病歷，評價與否及時查因和解決，與否及時報告,程序與否規(guī)范?！靖櫤怂恪繌呐R床科室(1個）質(zhì)量控制小組檢查記錄中,抽取所發(fā)現(xiàn)１個輸血適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)病例,追蹤其解決成果和整治狀況?！綛】符合“C”，并1.科室能依照制度和環(huán)節(jié)規(guī)定檢查貫徹狀況,對存在問題及時整治。2．有職能部門對有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教導(dǎo)后考核記錄。３.有血液輸注無效管理辦法。4．有輸血傳染性疾病管理辦法和上報制度【訪談?wù){(diào)查】詢問臨床科室醫(yī)師、護(hù)理人員和輸血科工作人員、檢查科工作人員各１名(共4名）,理解其對輸血嚴(yán)重危害解決方案、本崗位職責(zé)、解決規(guī)范和環(huán)節(jié)知曉度，知曉率１0０%?！靖櫤怂恪繌穆毮懿块T檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)１個輸血適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)病例,追蹤其解決成果和整治狀況,評價整治與否有效率?！続】符合“Ｂ”，并1.有關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（ＳHOT）方案、解決規(guī)范和環(huán)節(jié),知曉率100%。2.職能部門依照制度和環(huán)節(jié)貫徹監(jiān)督檢查，對存在問題和缺陷追蹤評價,有改善成效。４.20．3.2相核心環(huán)節(jié)、核心人群和高危險因素監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管有關(guān)尿路、血管導(dǎo)管有關(guān)血流、皮膚軟組等核心部位感染有具體防止控制辦法并實行。(★)【查閱資料】（時限為１個年度）１.醫(yī)院制定針對核心環(huán)節(jié)、核心人群和高危險因素管理和監(jiān)測籌劃;2.職能部門對全院感染控制狀況、感染較高風(fēng)險科室（抽2個)風(fēng)險評估報告和風(fēng)險控制辦法指南資料；3.有關(guān)感染率指標(biāo)登記表；4．職能部門針對防止控制某些核心部位醫(yī)院感染發(fā)生所制定有關(guān)制度、辦法及實行狀況報告;5．職能部門每月對各科室醫(yī)院感染監(jiān)測狀況檢查報告，對有關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)分析報告,和對存在問題整治效果評估。【C】1.有針對核心環(huán)節(jié)、核心人群和高危險因素管理和監(jiān)測籌劃，并貫徹。2．有對感染較高風(fēng)險科室和感染控制狀況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性控制辦法。3.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管有關(guān)性血源感染（ＣRBSI)千日感染率;呼吸機(jī)有關(guān)肺炎（ＶAP）千日感染率；尿路感染（ＵTI）千日感染率(工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。4.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管有關(guān)尿路、血管導(dǎo)管有關(guān)血流、皮膚軟組織等核心部位感染防止控制有關(guān)制度和辦法,并貫徹。【現(xiàn)場核查】抽查2個病區(qū),核查:1.核心環(huán)節(jié)、核心人群和高危險因素管理辦法貫徹狀況;2.實行術(shù)后患者,防止下呼吸道、導(dǎo)尿管有關(guān)尿路、血管導(dǎo)管有關(guān)血流、皮膚軟組織等防止控制感染辦法貫徹狀況;3.核查科室有關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)及自查報告?！靖櫤怂恪繌穆毮懿块T檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)1個問題，追蹤其解決成果和整治狀況?！綛】符合“Ｃ”，并1．科室貫徹自查狀況及存在問題總結(jié)、分析、報告機(jī)制，有改善辦法。2．主管部門對科室監(jiān)測狀況進(jìn)行定期核查指引，對存在問題，及時反饋，并提出整治建議?！粳F(xiàn)場核查】核查有關(guān)記錄數(shù)據(jù)，比較評審周期內(nèi)每十二個月有關(guān)數(shù)據(jù),并進(jìn)行數(shù)據(jù)來源追蹤?！靖櫤怂恪柯毮懿块T提供案例和評審周期內(nèi)先后對比監(jiān)測數(shù)據(jù)闡明，通過采用對核心環(huán)節(jié)、核心人群、核心部位特殊感染有關(guān)管理辦法后,這些環(huán)節(jié)、人群及部位醫(yī)院內(nèi)感染現(xiàn)患病率有明顯下降,感染控制有效?！荆痢糠稀埃隆?并1.手術(shù)部位感染(%）按手術(shù)風(fēng)險分類,年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。2．對核心環(huán)節(jié)、核心人群、核心部位特殊感染控制有效。3.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對核心環(huán)節(jié)、核心人群和高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要,對醫(yī)院決策提供支持作用，并獲得效果。4.20.5．１有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范和程序,實行監(jiān)管和改善。（★）【查閱資料】(時限為1個年度)1.醫(yī)院制定防控多重耐藥菌感染規(guī)章制度和辦法;2．省級細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測反饋報告;3．職能部門對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測資料，涉及全院各科室本底資料；4.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MＲSA)或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲE）監(jiān)測資料；5.醫(yī)院每月細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告;6.職能部門檢查記錄。【Ｃ】1．針對多重耐藥菌醫(yī)院感染診斷、監(jiān)測、防止和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制定并貫徹多重耐藥菌感染管理規(guī)章制度和防控辦法。2．有對多重耐藥菌控制貫徹有效辦法,涉及手衛(wèi)生辦法、隔離辦法、無菌操作、保潔和環(huán)境消毒制度等。3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測狀況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，貫徹抗菌藥物合理使用。4.有貫徹耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MＲSＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ)控制辦法?！驹L談?wù){(diào)查】向省級細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)理解;1.醫(yī)院提交目的菌株狀況;2.醫(yī)院對省級細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報告反饋分析意見、改善辦法?！靖櫤瞬椤繌穆毮懿块T檢查監(jiān)測記錄中,抽取檢查中所發(fā)現(xiàn)1個問題，追蹤所提出整治辦法，評價其整治效果?！荆隆糠稀癈”，并1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測,細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并以便查詢。2．有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染狀況監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管狀況采用相應(yīng)改善辦法?！粳F(xiàn)場核查】1.從職能部門提供資料中抽?。停模襉病歷2份,核查MDRO檢測、隔離、追蹤狀況，評價聯(lián)合用藥和使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等用藥指征掌握狀況;２.核查臨床微生物實驗室設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力與否能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式和同源性分析需求?！荆痢糠稀埃隆?并1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效,抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式和同源性分析需求。4．２0.5.2有多部門共同參與多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★)【查閱資料】(時限為１個年度)1.醫(yī)院建立多部門合作機(jī)制多重耐藥菌管理實行辦法和職責(zé)分工;２.查看檢查科提供對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRＳA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（EＳＢLs）細(xì)菌和多重耐藥鮑曼不動桿菌等實行目的性監(jiān)測資料和耐藥菌趨勢和抗菌藥物敏感性報告?！綜】１．有臨床科室、微生物實驗室或檢查部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面協(xié)作機(jī)制,并有具體貫徹方案。2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌趨勢和抗菌藥物敏感性報告【查閱資料】（時限為２個年度)1.查看職能部門提供每三個月1次聯(lián)席會議資料和多部門協(xié)作活動記錄;2．醫(yī)療、護(hù)理、臨床檢查、感染控制等部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制實行細(xì)則;3.職能部門提供防止和控制多重耐藥檢查記錄、督辦意見、調(diào)查報告,并能提供連續(xù)改善有關(guān)材料。【B】符合“C”，并1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢查部門)、藥學(xué)部門、臨床科室對各種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度,有牽頭部門，分工明確,職責(zé)清楚。２.各部門信息通報渠道暢通,有對存在問題定期分析、反饋，有連續(xù)改善辦法?！静殚嗁Y料】(時限為3個年度）查看醫(yī)院提供每三個月醫(yī)院編發(fā)《院感簡訊》上發(fā)布臨床常用分離細(xì)菌菌株及其藥敏狀況、核心部門多重耐藥菌檢出變化狀況和感染趨勢等材料。【現(xiàn)場核查】1.核查臨床科室(1個）、微生物實驗室或檢查部門、醫(yī)院感染管理部門在多重耐藥菌管理方面所采用辦法效果;2.核算省級監(jiān)測質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)對其工作效果評價?！荆痢糠稀癇”，并1．多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)可以支持有關(guān)信息快捷獲得。2.至少每三個月年向全院發(fā)布一次臨床常用分離細(xì)菌菌株及其藥敏狀況,涉及全院和核心部門多重耐藥菌檢出變化狀況和感染趨勢等。４.20．5.3有防止多重耐藥感染辦法培訓(xùn)。(★)【查閱資料】(時限為1個年度)1.查看有關(guān)培訓(xùn)制度、培訓(xùn)籌劃和培訓(xùn)工作總結(jié)。2.醫(yī)院實行培訓(xùn)考核資料。【Ｃ】對臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實驗室或檢查部門人員進(jìn)行防止多重耐藥菌感染辦法培訓(xùn)制度、培訓(xùn)籌劃及貫徹辦法。【訪談?wù){(diào)查】詢問臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實驗室或檢查部門人員（各１人，共3人），理解其對多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)和防止和控制辦法知曉度,知曉率100％?！綛】符合“C”,并有有關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)和防止和控制辦法等知識培訓(xùn),有關(guān)資料可查詢?！粳F(xiàn)場核查】核查職能部門對培訓(xùn)效果考核評價和追蹤總結(jié)資料,及時改善培訓(xùn)辦法，提高培訓(xùn)效果?！続】符合“Ｂ”，并除達(dá)成“B”規(guī)定外,還應(yīng)有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié),多重耐藥菌感染防止和控制有效。4．27.５．1采用衛(wèi)生部發(fā)布疾病分類ＩＣＤ10和手術(shù)操作分類ＩＣD9-ＣＭ-3,對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★)【查閱資料](時限為1個年度)1.在崗編碼員一覽表（專業(yè)、技術(shù)職稱、資質(zhì)證、培訓(xùn)資料),規(guī)定從事編碼人員為有關(guān)專業(yè)?？埔陨蠈W(xué)歷或接受過較系統(tǒng)培訓(xùn)，獲得相應(yīng)資質(zhì)。2．編碼員接受省級及以上專門培訓(xùn)資料，及所獲得培訓(xùn)合格證。3.衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院組織對編碼對的率抽查狀況通報。【現(xiàn)場核查】抽取2０份出院病歷，核查疾病分類和手術(shù)操作分類編碼,編碼對的率≥９5%?！荆谩?．對出院病案進(jìn)行疾病分類,編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。２．疾病分類編碼人員有資質(zhì)和技能規(guī)定。３.有疾病分類和手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)籌劃。【現(xiàn)場核查】1．抽查２名編碼員資質(zhì)和培訓(xùn)合格證。2.核查醫(yī)院開展診斷有關(guān)疾病組(DRGｓ）狀況?！綛】符合“Ｃ”,并１.貫徹培訓(xùn)籌劃,提供技術(shù)支持,提高培訓(xùn)和教導(dǎo)質(zhì)量。２.病案科(室）定期和不定期對疾病分類編碼員對的性進(jìn)行評價、指引,提高編碼質(zhì)量?！粳F(xiàn)場核查】抽?。?份出院病歷，核查疾病分類和手術(shù)操作分類編碼，編碼對的率≥9８%?！驹L談?wù){(diào)查】詢問５名醫(yī)師（中、初級）,理解其對疾病分類和手術(shù)操作分類有關(guān)知識知曉度,知曉率≥90%。【A】符合“Ｂ”，并1．編碼員編碼對的性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類和手術(shù)操作分類。３．有信息系統(tǒng)支持疾病分類和手術(shù)操作分類。4．27．5.2建立出院病案信息查詢系統(tǒng)。(★)【查閱資料]（時限為1個年度)1.在崗編碼員一覽表(專業(yè)、技術(shù)職稱、資質(zhì)證、培訓(xùn)資料)，規(guī)定從事編碼人員為有關(guān)專業(yè)專科以上學(xué)歷或接受過較系統(tǒng)培訓(xùn)，獲得相應(yīng)資質(zhì)。2.編碼員接受省級及以上專門培訓(xùn)資料,及所獲得培訓(xùn)合格證。３.衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院組織對編碼對的率抽查狀況通報?！粳F(xiàn)場核查】抽?。?份出院病歷,核查疾病分類和手術(shù)操作分類編碼,編碼對的率≥９5%?！荆谩?.有出院病案信息查詢系統(tǒng)。2．病案首頁內(nèi)容完整、對的。３．病案首頁所有資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息?！粳F(xiàn)場核查】1.抽查２名編碼員資質(zhì)和培訓(xùn)合格證。２.核查醫(yī)院開展診斷有關(guān)疾病組（DRGs)狀況?！荆隆糠稀埃谩?，并1．查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1)根據(jù)病案首頁內(nèi)容任意項目