晚期分子病理診斷的重要性及新進(jìn)展

晚期分子病理診斷的重要性及新進(jìn)展第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日晚期NSCLC分子病理診斷的重要性及新進(jìn)展第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日最重要的目的為區(qū)分小細(xì)胞癌與非小細(xì)胞癌由于，組織分類與患者預(yù)后無關(guān)，因此進(jìn)一步區(qū)分病理亞型（如，腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌）等并不十分重要通?？梢越邮芊切〖?xì)胞肺癌的病理診斷既往肺癌病理診斷流程第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日NSCLC分子分型與治療決策密切相關(guān)HER2EGFRmutantsALKROS/RETb-rafK-rasChemotherapyandPCIAdenoLCC/NOSSCCSCLCK-ras第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日國(guó)際各大指南（CAP/IASLC/AMP、NCCN、ATLAS、ESMO指南）均給予晚期NSCLC分子病理診斷與組織病理同等重要的地位含腺癌成分必須檢測(cè)EGFR&ALK鱗癌小標(biāo)本推薦檢測(cè)EGFR&ALK第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國(guó)ALK陽性NSCLC總患者數(shù)約為HER2陽性乳腺癌患者的70%，CML患者的3倍多ALK陽性腫瘤患者34,820例乳腺癌HER2陽性患者49,631例驅(qū)動(dòng)突變腫瘤的每年發(fā)病數(shù)中國(guó)腫瘤登記年報(bào)，2012CML10,000例左右第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容：ALK陽性NSCLC的診斷ALK陽性非小細(xì)胞肺癌的定義ALK檢測(cè)適宜人群ALK檢測(cè)診斷流程專家共識(shí)中華病理學(xué)雜志2013年6月第42卷第6期中華腫瘤雜志2014年7月第36卷第7期中華結(jié)核呼吸科雜志2014年3月第27卷第3期第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日ALK陽性NSCLC具有鮮明的

臨床及病理特征特征EGFR突變EML4/ALK組織學(xué)腺癌TTF1+腺癌TTF1+亞型非粘液型粘液型吸煙狀態(tài)不吸煙不吸煙人種東亞所有人種發(fā)病年齡66歲52歲性別女性無差異ShawAT,etal.JClinOncol2009;27:4247-4253.ALK陽性NSCLC年齡50歲左右偏年輕中華病理學(xué)雜志2013年6月第42卷第6期中華腫瘤雜志2014年7月第36卷第7期中華結(jié)核呼吸科雜志2014年3月第27卷第3期第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日ALK陽性NSCLC命名的由來2007,Soda&Mano首次發(fā)現(xiàn)EML4-ALK基因2009,AliceT.Shaw首次出現(xiàn)EML4-ALK陽性非小細(xì)胞肺癌的稱謂，并將其定義為NSCLC的獨(dú)特亞型2010,KwakEL:證實(shí)克唑替尼治療有效，但仍沿用EML4-ALK陽性非小細(xì)胞肺癌的稱謂SodaM,etal.Nature2007;448(7153):561-566.ShawAT,etal.JClinOncol2009;27:4247-4253.KwakEL,etal.NEnglJMed2010;363:1693-1703.第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日ALK陽性非小細(xì)胞肺癌已成為NSCLC特定的亞型不同的驅(qū)動(dòng)基因不同的治療方法不同的臨床&病理特征AT.Shaw,etal.JClinOncol,2009不同的患者預(yù)后第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日ALK陽性NSCLC定義ALK陽性非小細(xì)胞肺癌：是指包括ALKFISH檢測(cè)陽性、ALK序列融合變異或ALK融合蛋白表達(dá)陽性的肺癌，腫瘤細(xì)胞中存在ALK融合基因表達(dá)，是非小細(xì)胞肺癌的一個(gè)分子亞型，常見于腺癌，該類患者通?？蓮腁LK抑制劑治療中獲益。張緒超等.中華病理學(xué)雜志2013;42(6):402-406.第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容：ALK陽性NSCLC的診斷ALK陽性非小細(xì)胞肺癌的定義ALK檢測(cè)適宜人群ALK檢測(cè)診斷流程專家共識(shí)中華病理學(xué)雜志2013年6月第42卷第6期中華腫瘤雜志2014年7月第36卷第7期中華結(jié)核呼吸科雜志2014年3月第27卷第3期第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日ALK陽性NSCLC的診斷-三大指南推薦適宜人群診斷方法中國(guó)EGFR與ALK陽性NSCLC診斷及治療指南（2014）所有含腺癌成分的NSCLCFISH,

經(jīng)權(quán)威機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的IHC與RT-PCR，其余IHC可做為篩選CSCO中國(guó)專家共識(shí)所有含腺癌成分的NSCLC，富集人群可優(yōu)先檢測(cè)FISH,VentanaIHC,RT-PCR,常規(guī)IHC可做初篩晚期非小細(xì)胞肺癌分子靶向治療專家共識(shí)所有含腺癌成分的NSCLCFISH,RT-PCR，VentanaIHC中華腫瘤雜志2014年7月第36卷第7期中華病理學(xué)雜志2013年6月第42卷第6期中華結(jié)核呼吸雜志2014年3月第37卷第3期第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日2015NCCNV1:小標(biāo)本的鱗癌也需檢測(cè)EGFR&ALK第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日小標(biāo)本鱗癌診斷存在誤差:首次診斷為鱗癌再次重復(fù)評(píng)估診斷腺癌或者腺鱗混合PK.Paik,etal.MolCancerTher.2012.Patient#AgeGenderBiopsy#1^Biopsy#1MutationBiopsy#2^BestresponsetoEGFRTKITTPonTKI(months)1(1)61MSquamous(L1)?exon19delAdenosquamous(LLLlung)PR12.12(2)71FSquamous(RLLlung)?exon19delAdenocarcinoma(RLLlung)Unavailable19.63(3)58FSquamous(RULlung)exon19delAdenosquamous(LLLlung)?SD23.64(4)45FSquamous(sacrum)exon19delAdenocarcinoma(pleuralfluid)UnavailableUnavailable5(5)46MSquamous(Rlung)exon19delAdenocarcinoma(SCLN)PR5.0+6(6)73MSquamous(adrenal)exon19delAdenocarcinoma(SCLN)UnavailableUnavailable7(10)58MSquamous(bronchus)L858RSquamous(T8)PR1.98(new)76MSquamous(Rlung)?insufficientAdenocarcinoma(Llung)PR5.39(new)68MSquamous(Llung)L858RNonePR2.8+10(new)30FAdenosquamous(Rlung)L858RNonePR8.411(new)50MAdenosquamous(Llung)exon19delNonePR9.2+第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容：ALK陽性NSCLC的診斷ALK陽性非小細(xì)胞肺癌的定義ALK檢測(cè)適宜人群ALK檢測(cè)診斷流程專家共識(shí)中華病理學(xué)雜志2013年6月第42卷第6期中華腫瘤雜志2014年7月第36卷第7期中華結(jié)核呼吸科雜志2014年3月第27卷第3期第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日NSCLC活檢組織標(biāo)本陰性或未知；據(jù)組織類型選擇合適技術(shù)§新鮮標(biāo)本VentanaIHC常規(guī)IHC檢測(cè)*

陽性FISHRT-PCR＆（qPCR、多重PCR或RACE-PCR-Seq）EFGR突變且使用EGFR-TKIs后出現(xiàn)原發(fā)或繼發(fā)耐藥的患者石蠟標(biāo)本3+/2+/1+陰性ALK陽性非小細(xì)胞肺癌EGFR突變檢測(cè)中華病理學(xué)雜志2013年6月第42卷第6期第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日熒光原位雜交（FISH）檢測(cè)NSCLC中EML4-ALK融合的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)采用“分離”分析，倒位和ALK重排后紅色和綠色探針分開

樣本中≥15％細(xì)胞紅色和綠色信號(hào)分開表示陽性結(jié)果VarellaGarcia,IASLC2011;Abs#MTE36.1.野生型ALK重排第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日FISH方法問題多多:

15%陽性細(xì)胞Cutoff值的合理性

1426例NSCLC患者接受FISH檢測(cè)FISH陽性細(xì)胞數(shù)患者占比0%-9%79.3%10%-15%8.5%16%-30%1.4%31%-50%2.7%>50%8.1%DR.Camidge,etal.Cancer2013第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日VentanaIHC試劑設(shè)計(jì)ALK融合蛋白:無ALK重排的NSCLC不表達(dá)ALK融合蛋白部分ALK融合蛋白表達(dá)較低VentanaIHC的原理:使用具有高度敏感性和特異性的一抗——D5F3全自動(dòng)儀操作，充分保證特異性獨(dú)有Optiview擴(kuò)增技術(shù)，充分保證敏感性D5F3rabbittmonoclonalantibodyOptiviewDABIHCDetectionOptiviewAmplificationKit第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日Ventana

IHC與FISH檢測(cè)結(jié)果比較FISH總數(shù)敏感性特異性一致率陽性陰性VentanaIHC(1)陽性46753100%98.20%98.40%陰性0377377VentanaIHC(2)陽性3103194%100%99.10%陰性2198200VentanaIHC(2)陽性32032100%100%100%陰性0217217VentanaIHC(3)陽性4024291%96%94%陰性45357VentanaIHC(4)陽性1801890%100%99.60%陰性2503505(1)JinghuiWang,etal.PLoSONE20149(7):e101551(2)EugenC.Minca,etal.JMolDiagn2013,15:341-346(3)MurryW.Wynes,etal.JThoracOncol.2014;9:631–638(4)Greta,etal.ArchPatholLabMed.doi:10.5858/arpa.2013-0388-OA第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日VentanaIHC優(yōu)勢(shì)二——可重復(fù)性高全自動(dòng)檢測(cè)，避免操作流程中的誤差，可重復(fù)性好第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日VentanaALK(D5F3)的CFDA注冊(cè)臨床實(shí)驗(yàn)

三家公立醫(yī)院超過1100例NSCLC樣本進(jìn)行VentanaALK(D5F3)與FISHALK結(jié)果的對(duì)比驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明VentanaALK(D5F3)與FISHALK的一致性為99.23%第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日VentanaIHC試劑盒已于2013.8全部獲得CFDA批準(zhǔn)，用于檢測(cè)ALK陽性NSCLC第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日LDK378全球III期臨床使用VentanaIHC做為伴隨診斷方法LDK378VersusChemotherapyinPreviouslyUntreatedPatientsWithALKRearrangedNon-smallCellLungCancer（NCT01828099）EstimatedEnrollment:348StudyStartDate:July2013EstimatedStudyCompletionDate:June2018InclusionCriteria:Patienthasahistologicallyorcytologicallyconfirmeddiagnosisofnon-squamousNon-smallcelllungcancer(NSCLC)thatisAnaplasticlymphomakinase(ALK)positiveasassessedby

theVentanaImmunohistochemistry(IHC)test.ThetestwillbeperformedatNovartisdesignatedcentrallaboratories.PatienthasnewlydiagnosedstageIIIB(whoarenotacandidatefordefinitivemultimodalitytherapy)orstageIVNSCLCorrelapsedlocallyadvancedormetastaticNSCLCnotpreviouslytreatedwithanysystemicanti-cancertherapy(e.g.cytotoxicdrugs,monoclonalantibodytherapy,crizotiniborotherALKinhibitors,orothertargetedtherapies,eitherexperimentalornot),withexceptionofneo-adjuvantoradjuvanttherapyPatienthasatleastonemeasurablelesionasdefinedbyRECIST1.1.Apreviouslyirradiatedsitelesionmayonlybecountedasatargetlesionifthereisclearsignofprogressionsincetheirradiation第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日Alectinib全球III期臨床亦使用VentanaIHC做為伴隨診斷方法ALEXStudy:ARandomized,PhaseIIIStudyComparingAlectinibWithCrizotinibinTreatment-NaiveAnaplasticLymphomaKinase(ALK)-PositiveAdvancedNon-SmallCellLungCancer(NSCLC)Patients(NCT02075840)EstimatedEnrollment:286StudyStartDate:August2014EstimatedStudyCompletionDate:December2017InclusionCriteria:Histologicallyorcytologicallyconfirmeddiagnosisofadvancedorrecurrent(StageIIIBnotamenableformultimodalitytreatment)ormetastatic(StageIV)NSCLCthatisALK-positiveasassessedbytheVentanaIHCtestAge>/=18yearsoldLifeexpectancyofatleast12weeksECOGPSof0-2Patientshadnopriorsystemictreatmentforadvancedorrecurrent(StageIIIBnotamenableformultimodalitytreatment)ormetastatic(StageIV)NSCLCAdequaterenal,hematologicandliverfunctionPatientsmusthaverecoveredfromeffectsofanymajorsurgeryorsignificanttraumaticinjuryatleast28daysbeforethefirstdoseofstudytreatmentMeasurabledisease(byRECISTv1.1)priortotheadministrationofstudytreatmentPriorbrainorleptomeningealmetastasesallowedifasymptomatic(e.g.,diagnosedincidentallyatstudybaseline).AsymptomaticCNSlesionsmightbetreatedatthediscretionoftheinvestigatorperlocalclinicalpractice.IfpatientshaveneurologicalsymptomsorsignsduetoCNSmetastasis,patientsneedtocompletewholebrainradiationorgammaknifeirradiationtreatment.Inallcases,radiationtreatmentmustbecompletedatleast14daysbeforeenrollmentandpatientsmustbeclinicallystableUseofhighlyeffectivecontraceptionasdefinedbythestudyprotocol第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日ALK陽性NSCLC診斷方法比較FISH：昂貴的金標(biāo)準(zhǔn)PCR：結(jié)果詳細(xì)(ForALKonly)FISH(AbbottVysis)IHC(Ventana/RTD)IHC(手動(dòng)/CST)PCR（Amoy）SFDA批準(zhǔn)時(shí)間2014年10月28日2013年8月8日/2013年3月26日可檢測(cè)融合類型所有融合類型，但不能區(qū)分所有融合類型，但不能區(qū)分所有融合類型，但不能區(qū)分已知的多數(shù)融合類型操作要求高，需經(jīng)培訓(xùn)且有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師判讀簡(jiǎn)便簡(jiǎn)便簡(jiǎn)便所需組織量厚度3-5μm的石蠟切片，1張厚度3-5μm的石蠟切片，2張厚度3-5μm的石蠟切片，1張0.1-0.5μgRNA蠟塊4-5片胸水，新鮮組織優(yōu)點(diǎn)特異性高操作簡(jiǎn)便、價(jià)格便宜、可直接診斷操作簡(jiǎn)便、價(jià)格便宜、可篩選操作簡(jiǎn)便、敏感性高價(jià)格高低低高Ventana：最具性價(jià)比的標(biāo)準(zhǔn)*依照規(guī)范化流程處理的FFPE樣本，其RNA質(zhì)量已完全滿足實(shí)時(shí)RT-PCR的檢測(cè)要求中華病理學(xué)雜志2013年6月第42卷第6期第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日腫瘤組織標(biāo)本

細(xì)胞學(xué)標(biāo)本血液標(biāo)本尿液、唾液標(biāo)本

NSCLC驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)標(biāo)本類型第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日病理診斷方面驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)方面替代品檢測(cè)后靶向治療療效方面評(píng)價(jià)組織標(biāo)本替代品第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日胸水、腹水細(xì)胞學(xué)心包積液支氣管肺泡灌洗液痰液FNA（體表腫物穿刺、TBNA、EBUS穿刺標(biāo)本）腦脊液肺癌細(xì)胞學(xué)標(biāo)本分類第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日患者，男性，66歲職業(yè)：教師單側(cè)胸腔積液影像學(xué)左下肺門增大胸水500ml送檢病例1第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日HE染色第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日免疫組化染色CK7BerP4NapsinA第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日WT-1第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日胸水中找到癌細(xì)胞（腺癌），考慮來源于肺。免疫細(xì)胞化學(xué)結(jié)果：CK7(+),CK5(-),WT-1(-),D2-40(-),CR(-),MC(+),MOC-31(+),BerP4(+),TTF-1(+),NapsinA(+),EMA(+)。后臨床支氣管鏡下粘膜充血水腫，未見明確腫塊，但活檢證實(shí)腺癌診斷。胸腔鏡證實(shí)肺腺癌，胸膜轉(zhuǎn)移。病理診斷結(jié)果第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日37歲，男性職業(yè)：廚師胸腔積液臨床不能除外間皮瘤可能收集200