醫(yī)學影像學（第8版）第十四章 非血管疾病介入治療

醫(yī)學影像學（第8版）第十四章

非血管疾病的介入治療第一節(jié)膽道梗阻第二節(jié)消化道管腔狹窄/梗阻第三節(jié)氣管、支氣管狹窄第四節(jié)膿腫與囊腫第五節(jié)椎間盤與椎體病變重點難點熟悉了解掌握常見非血管疾病介入治療的適應證、禁忌證及并發(fā)癥常見非血管疾病介入治療的圍手術期處理、操作方法常見非血管疾病介入治療的術后療效評價膽道梗阻第一節(jié)不適合外科手術治療的各類惡性膽道梗阻各種良性膽道梗阻外科術前為改善病人全身狀況者（一）適應證醫(yī)學影像學（第8版）一、適應證及禁忌證（二）禁忌證膽管廣泛狹窄者嚴重的出凝血功能障礙大量腹水嚴重感染終末期的病人醫(yī)學影像學（第8版）二、器械與操作方法器械穿刺針：三層套管針；雙層套管針引流管：外引流管；內(nèi)外引流管支架：直徑1~1.2cm定位、途徑及要領經(jīng)右側(cè)腋中線第8~9肋間，方向T10下緣，避開肋膈角經(jīng)劍突下穿刺，避開心臟、胃腔可經(jīng)超聲引導下選擇合適路徑膽道引流器械實物三層套管針、內(nèi)涵管、外引流管外引流管頭端結(jié)構前段有多側(cè)孔、盤曲后呈豬尾狀醫(yī)學影像學（第8版）二、器械與操作方法外引流示意圖1.膽管穿刺；2.經(jīng)穿刺針引入導絲；3.經(jīng)導絲引入外引流管；4.將外引流管頭端留置在膽管內(nèi)內(nèi)外引流示意圖1.膽管穿刺；2.經(jīng)穿刺針引入導絲入十二指腸；3~4.經(jīng)導絲引入內(nèi)外引流管；5.將內(nèi)外引流管前中段留置在十二指腸及膽管內(nèi)醫(yī)學影像學（第8版）經(jīng)皮膽道外引流外引流前CT增強顯示肝內(nèi)膽管廣泛擴張，肝左葉內(nèi)有轉(zhuǎn)移腫瘤外引流管置入后膽管造影顯示肝內(nèi)膽管廣泛擴張，膽總管無對比劑通過醫(yī)學影像學（第8版）經(jīng)皮膽道內(nèi)外引流將內(nèi)外引流管有側(cè)孔的前段越過膽總管狹窄部留置于十二指腸內(nèi)，有側(cè)孔的中段位于狹窄部以上膽管內(nèi)，關閉外引流閥門可使膽汁流入十二指腸內(nèi)，避免大量膽汁喪失而造成電解質(zhì)紊亂，但缺點是易發(fā)生反流性膽管炎醫(yī)學影像學（第8版）惡性膽道梗阻125I粒子支架置入女，28歲，胃癌術后1年，黃疸進行性加重20天，影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝門區(qū)轉(zhuǎn)移，置入膽道支架后黃疸迅速消退。a.MRCP示膽總管中段狹窄梗阻箭頭；b.膽道穿刺成功后置入交換導絲并經(jīng)交換導絲置入膽道碘粒子支架輸送系統(tǒng)（↑）；c.125I粒子支架釋放后造影狹窄段恢復通暢（↑）出血術后膽系感染膽汁瘺，膽汁性腹膜炎引流管移位、脫落支架移位、脫落、甚至梗阻醫(yī)學影像學（第8版）三、并發(fā)癥消化道管腔狹窄/梗阻第二節(jié)食管癌不能手術切除者食管癌術后吻合口復發(fā)者縱隔轉(zhuǎn)移性腫瘤壓迫或侵及食管引起的嚴重梗阻者難治性良性食管狹窄者，但目前主張采用可回收全覆膜支架置入術惡性腫瘤向腔內(nèi)生長或外壓十二指腸管腔引起狹窄/梗阻者惡性腫瘤向腔內(nèi)生長或外壓直腸、乙狀結(jié)腸狹窄/梗阻者急性直腸、乙狀結(jié)腸梗阻，外科手術前過渡期暫時緩解（一）適應證醫(yī)學影像學（第8版）一、適應證及禁忌證食管梗阻位置超過頸7上緣水平胃、腸道重度靜脈曲張出血期，如胃底、肛周靜脈曲張等疑有小腸廣泛、多發(fā)粘連梗阻嚴重的出凝血功能障礙嚴重心肺功能障礙惡液質(zhì)病人食管氣管瘺及食管化學性損傷后的急性期為球囊成形術禁忌證（二）禁忌證醫(yī)學影像學（第8版）一、適應證及禁忌證醫(yī)學影像學（第8版）二、器械與操作方法器械泥鰍導絲、超硬導絲、單彎導管球囊支架鼻空腸營養(yǎng)管、腸梗阻導管操作方法口腔浸潤麻醉經(jīng)導管造影，確定狹窄段球囊擴張，釋放支架球囊導管壓力注射器粒子支架醫(yī)學影像學（第8版）食管癌125I粒子支架置入男，67歲，進行性吞咽困難3月余，進流質(zhì)梗阻1周，食管造影示食管中下段惡性狹窄，胃鏡病理為食管鱗癌，置入支架后即刻恢復正常飲食。a.經(jīng)導管造影顯示：食管中下段狹窄，對比劑通過困難（↑）；b.經(jīng)交換導絲置入食管粒子支架輸送系統(tǒng)（↑）；c.支架釋放后原狹窄段被擴張開（↑），對比劑通過順利醫(yī)學影像學（第8版）十二指腸支架置入男，56歲，發(fā)現(xiàn)胰頭癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移1年，已多次TACE，近20余天上腹部飽脹頻繁嘔吐，造影示十二指腸梗阻，置入支架后嘔吐、上腹部飽脹即可緩解，2天后恢復正常飲食。a.導管選擇插入十二指腸降部造影顯示：十二指腸球部至降部明顯狹窄，對比劑通過空腸順利；b.經(jīng)交換導絲置入支架輸送系統(tǒng)順利釋放支架于幽門至十二指腸橫升部；c.交換入導管至支架內(nèi)造影顯示對比劑通過支架及空腸順利abc出(便)血消化道破裂穿孔肛門疼痛及刺激癥狀支架移位、脫落醫(yī)學影像學（第8版）三、并發(fā)癥ab食管支架移位男，72歲，食管中段鱗癌置入支架后正常進食，但3月后復查發(fā)現(xiàn)支架向下移位約2cm。a.支架置入后造影示對比劑通過順利，狹窄段尚未完全擴張開；b.3個月后置入造影示原狹窄段支架已完全擴張，但支架向下移位約2cm醫(yī)學影像學（第8版）三、并發(fā)癥食管支架脫落男，64歲，食管中下段鱗癌置入125I粒子支架后進食正常，但3個月后復查發(fā)現(xiàn)支架脫落入胃腔內(nèi)，于胃鏡下順利取出支架。a.支架置入后造影示對比劑通過順利，支架位置良好；b.3個月后造影示支架脫落，食管中下段輕度狹窄，但對比劑通過順利，上段食管無擴張；c.胃鏡顯示食管中下段癌腫有明顯萎縮，光纖可順利通過狹窄段；d.胃鏡顯示脫落支架位于胃腔內(nèi)abcd氣管、支氣管狹窄第三節(jié)氣管、主支氣管腔內(nèi)腫瘤造成的氣管狹窄腫瘤浸潤外壓引起的氣管狹窄氣管多發(fā)性軟化癥氣管內(nèi)膜結(jié)核引起的狹窄氣管插管或切開術后局限性狹窄（一）適應證醫(yī)學影像學（第8版）一、適應證及禁忌證（二）禁忌證有嚴重心肺功能衰竭嚴重的出凝血功能障礙氣道嚴重急性感染醫(yī)學影像學（第8版）操作方法①全麻后成功置入氣管插管；②經(jīng)氣管插管置入交換導絲，經(jīng)交換導絲置入氣管支架釋放系統(tǒng)確定支架中央與狹窄段相吻合；③釋放支架；④撤出支架釋放系統(tǒng)及導絲，支架留置于氣管狹窄段內(nèi)①③②④二、器械與操作方法器械泥鰍導絲球囊支架操作方法全身麻醉，氣管插管術中定位支架釋放醫(yī)學影像學（第8版）惡性氣管狹窄125I粒子支架置入男，58歲，發(fā)現(xiàn)右下肺鱗癌10月余，呼吸困難進行性加重20余天，氣管支架置入后呼吸困難即刻緩解。a.CT冠狀面重建示右主支氣管阻塞（↑）；b.術中氣管分叉支架置入后右主支氣管狹窄段被擴張開；c.術后20天CT冠狀面重建示右主支氣管狹窄段擴張良好（↑），原右下肺不張已復張咳嗽、胸痛支架移位、斷裂及咯出管腔再狹窄感染氣道出血醫(yī)學影像學（第8版）三、并發(fā)癥氣管支架斷裂男，65歲，左主支氣管鱗癌完全阻塞氣道，置入支架后呼吸困難明顯改善，但2個月后頻繁咳嗽，CT復查發(fā)現(xiàn)支架局限性斷裂。a.CT冠狀面重建示左主支氣管支架金屬絲部分斷裂（↑）；b.氣管鏡顯示左主支氣管支架斷裂金屬絲突入腔內(nèi)ab膿腫與囊腫第四節(jié)單純肝腎囊腫或肝包蟲囊腫直徑>5cm者，或直徑<5cm但病人強烈要求治療較大的腹腔膿腫或腹腔臟器膿腫需經(jīng)肝、胃等較復雜通道進行引流的膿腫膈下或盆腔膿腫（一）適應證醫(yī)學影像學（第8版）一、適應證及禁忌證（二）禁忌證超聲或CT提示無穿刺入路嚴重的出凝血功能障礙膿腫未液化大量腹腔積液醫(yī)學影像學（第8版）二、器械與操作方法器械穿刺針：三層套管針引流管：外引流管硬化劑（單純囊腫）：酒精或聚桂醇操作方法超聲或CT下定位穿刺置管引流膿腫與囊腫引流常用器械實物圖醫(yī)學影像學（第8版）abcd經(jīng)皮肝膿腫引流術男，45歲，反復寒顫高熱20余天，血WBC18.5×109/L，中性粒細胞比例95%，影像學提示肝內(nèi)多發(fā)膿腫形成可能。既往2年前曾行肝內(nèi)膽管結(jié)石手術。經(jīng)穿刺引流1個月后完全康復。a.增強CT橫斷面示肝右葉兩個含氣膿腫形成；b.CT導向下分別穿刺肝右葉兩膿腔，抽吸到大量膿液后注入對比劑顯示兩膿腔互不相通；c.正位攝片示肝右葉兩膿腫內(nèi)引流管頭端盤曲良好；d.1個月后CT復查示肝右葉內(nèi)膿腫已閉合醫(yī)學影像學（第8版）經(jīng)皮胰腺膿腫引流術男，40歲，確診急性壞死性胰腺炎20余天，腹脹反復寒顫高熱10天，血壓偏低，影像學示胰腺膿腫形成，經(jīng)皮穿刺置管引流后完全康復。a.增強CT橫斷面示胰腺體尾部已液化；b.CT導向下穿刺胰腺液化區(qū)抽吸到大量膿液后置入引流管留置引流；c.引流后16天CT復查示胰腺膿腫已吸收abc醫(yī)學影像學（第8版）abcd經(jīng)皮腎囊腫抽吸硬化術女，48歲，發(fā)現(xiàn)左腎囊腫5年余，呈進行性增大，臨床無明顯癥狀，強烈要求介入治療。a.增強CT示左腎5cm大小囊腫；b.CT導向下穿刺左腎囊腫抽吸囊液約40ml后，注入無水酒精20ml后等量抽出，反復4次；c.術后3天CT復查左腎囊腫已明顯縮?。籨.術后1年CT平掃復查示左腎囊腫已完全消失疼痛和血尿氣胸或膿胸局部腹膜炎或菌血癥引流管阻塞或脫落腹腔內(nèi)大出血醫(yī)學影像學（第8版）三、并發(fā)癥椎間盤與椎體病變第五節(jié)醫(yī)學影像學（第8版）一、腰椎間盤突出癥的介入治療腰椎間盤突出癥概念椎間盤變性、纖維環(huán)斷裂及髓核突出使椎間盤組織局限性移位壓迫鄰近的韌帶和神經(jīng)根而導致腰痛及下肢放射痛等系列癥狀者，是嚴重影響病人勞動力和生活質(zhì)量的常見病。主要的介入治療方法經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(percutaneouslumbardiscectomy,PLD)經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術（percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy,PTED）腰椎間盤化學溶解術（chemonucleolysis,CN）腰椎間盤激光消融術（percutaneouslaserdiskdecompression,PLDD）椎間盤射頻消融術腰椎間盤內(nèi)臭氧消融術ba醫(yī)學影像學（第8版）PLD和PTED：機械減壓PLD：通過摘除髓核+開窗。椎間盤內(nèi)壓：開窗242.6kPa，注射1.0ml水312kPaPTED：可直接摘除壓迫神經(jīng)根的突出或脫垂髓核組織PLDD：髓核汽化而降低椎間盤內(nèi)壓力膠原酶及臭氧：化學消融髓核而降低椎間盤內(nèi)壓力介入治療腰突癥的機制減壓一、腰椎間盤突出癥的介入治療PLD機制示意圖a.減壓前突出髓核組織壓迫神經(jīng)根；b.減壓后突出髓核組織部分回納，神經(jīng)根壓迫解除醫(yī)學影像學（第8版）（一）經(jīng)皮腰椎間盤摘除術

適應證和禁忌證適應證明顯腰痛及坐骨神經(jīng)放射痛，

脊神經(jīng)根受壓體征陽性；病史>2個月經(jīng)保守治療>8周無效，或反復發(fā)作數(shù)年且疼痛較重，尤以下肢癥狀明顯，難以行動及入睡者；CT、MRI診斷為包容性腰椎間盤突出癥，且與臨床癥狀和體征相一致。一、腰椎間盤突出癥的介入治療腰椎間盤突出程度示意圖醫(yī)學影像學（第8版）PLD術適應證女，41歲，下腰背痛伴左下肢放射痛5月余，行走受限，夜間影響睡眠，保守治療無效，影像學明確為L5/S1椎間盤突出，予以PLD治療后完全緩解。a.MRI矢狀位T2WI示L5/S1椎間盤包容性突出（↑）；b.MRI橫斷位T2WI示L5/S1椎間盤包容性突出壓迫左側(cè)神經(jīng)根（↑）ab一、腰椎間盤突出癥的介入治療醫(yī)學影像學（第8版）

適應證和禁忌證相對禁忌證椎間盤突出伴明顯鈣化；合并有馬尾壓迫麻痹或單根神經(jīng)麻痹者；椎間隙明顯狹窄，或合并椎管及側(cè)隱窩狹窄；髓核脫入椎管內(nèi)游離，或突出物壓迫硬膜囊>50%，或突出物致側(cè)隱窩填塞嵌頓者；合并椎體滑脫、椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移者。絕對禁忌證穿刺局部及椎間盤周圍感染；心、肺、肝、腎功能衰竭。PLD術相對禁忌證示意圖a.CT示椎間盤突出伴明顯鈣化；b.CT示腰4～5椎間盤突出伴椎管明顯狹窄；c.CT示突出物較大致側(cè)隱窩嵌頓；d.腰4椎體滑脫>Ⅰabcd一、腰椎間盤突出癥的介入治療醫(yī)學影像學（第8版）（二）PLD術操作方法一、腰椎間盤突出癥的介入治療根據(jù)CT測得的穿刺點距棘突旁開距離AB，在體表劃出穿刺點；取患側(cè)向上側(cè)臥位，以穿刺點為中心消毒、鋪巾；局麻后經(jīng)皮膚、側(cè)后方肌群及上關節(jié)突旁側(cè)穿刺入椎間盤，逐級擴張最終置入直徑3.5~4.0mm工作套管；經(jīng)工作套管置入環(huán)破環(huán)后插入切割器反復切割抽吸髓核，直至無髓核組織吸出為止。abcPLD術穿刺點測量和標記示意圖a.軸位CT示腰椎間盤突出（↑），椎間盤中心O經(jīng)上關節(jié)突外緣連線與皮膚交點B為穿刺點，A為棘突在背部皮膚上的投影，AB為穿刺點距棘突旁開距離；b.透視下確定靶椎間盤；c.于體表畫出靶椎間盤體表垂直平行線，根據(jù)CT測得的AB可劃出皮膚穿刺點。醫(yī)學影像學（第8版）腰椎間盤正確穿刺示意圖a.穿刺成功后正側(cè)位攝片顯示穿刺針穿刺針頭端均位于椎間盤中央；b.穿刺成功后正位透視穿刺針均位于椎間盤中央時即為橫斷面所示穿刺針頭端位于椎間盤內(nèi)的狀態(tài)一、腰椎間盤突出癥的介入治療ab醫(yī)學影像學（第8版）a.扇形切割抽吸b.抽吸c.切出組織送病檢一、腰椎間盤突出癥的介入治療髓核切吸操作示意圖神經(jīng)根損傷腰肌血腫腹腔/后腹膜臟器損傷椎間盤感染醫(yī)學影像學（第8版）（三）并發(fā)癥PLD術后感染女，48歲，腰4～5椎間盤突出術后癥狀一度顯著緩解，于第8天起感下腰背部疼痛進行性加劇伴雙下肢放射痛，約第18天腰痛難忍，無發(fā)熱，血常規(guī)正常，C反應蛋白及血沉明顯升高，MRI提示腰4～5椎間盤炎，予以PLD抽吸送培養(yǎng)結(jié)果為金葡菌感染。a.術前MRI示腰4～5椎間盤突出（↑），鄰近椎體信號正常；b.術后20天T2WI腰4～5椎間盤信號明顯升高（黑↑），T1WI鄰近兩椎體信號明顯減低（白↑）一、腰椎間盤突出癥的介入治療ab醫(yī)學影像學（第8版）（四）療效評價一、腰椎間盤突出癥的介入治療Macnab腰腿痛手術療效評價標準顯效有效無效1.恢復工作能力；2.偶有腰痛或腿痛；3.對止痛劑無依賴性；4.體能活動良好；5.無神經(jīng)根受壓體征1.工作能力基本恢復；2.間隙輕度腰痛或放射痛；3.對止痛劑無依賴性；4.體能活動良好；5.無神經(jīng)根受壓體征1.無工作能力；2.仍有疼痛；3.不能停止使用止痛劑；4.體能活動受限；5.神經(jīng)根受壓體征陽性療效評價主要采用MacNab標準，有效率為顯效+有效，多數(shù)大宗病例報告在75%~90%，且近期療效與遠期療效基本一致。醫(yī)學影像學（第8版）二、經(jīng)皮椎體成形術治療椎體良惡性病變經(jīng)皮椎體成形術（percutaneousvertebraplasty，PVP）透視或CT導向下用骨穿刺針穿入病變椎體后注入骨水泥（polymethylmethacrylate,PMMA），從而達到加固椎體、減輕疼痛和防止椎體進一步壓縮塌陷的治療目的。亦稱骨水泥成形術（cementoplasty）或椎體強化術（percutaneousvertebralaugmentation,PVA

）。abcPVP示意圖a.經(jīng)椎弓根穿刺入病變椎體；b.向病變椎體內(nèi)注入骨水泥；c.骨水泥充滿病變椎體后撤出穿刺針醫(yī)學影像學（第8版）骨水泥（PMMA）主要成分：液相的甲基丙烯酸單體和固相的聚合體顆粒PVP作用機制加強了椎體強度，穩(wěn)定了壓縮椎體內(nèi)的微骨折（microfracture）骨水泥機械作用阻斷了局部組織的供血及骨水泥聚合時熱力和單體的細胞毒作用，從而導致痛覺神經(jīng)末梢和腫瘤組織壞死骨水泥的強度可防止椎體進一步塌陷二、經(jīng)皮椎體成形術治療椎體良惡性病變骨水泥實物圖醫(yī)學影像學（第8版）（一）適應證與禁忌證適應證骨質(zhì)疏松癥疼痛性椎體壓縮骨折椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤腫瘤破壞或病理壓縮骨折引起局部疼痛無癥狀溶骨型轉(zhuǎn)移，PVP可防止椎體塌陷椎體血管瘤椎體骨髓瘤禁忌證絕對禁忌證：椎體感染相對禁忌證椎體后緣骨質(zhì)廣泛破壞不完整，腫瘤明顯壓迫脊髓成骨型轉(zhuǎn)移壓縮程度>75%者出凝血功能嚴重障礙，不能糾正者體質(zhì)極度虛弱，不能耐受手術者二、經(jīng)皮椎體成形術治療椎體良惡性病變醫(yī)學影像學（第8版）（二）PVP術操作術前準備骨穿刺針，骨水泥、外科錘、注射器、增顯劑PVP操作過程俯臥定位局麻穿刺注射PMMA二、經(jīng)皮椎體成形術治療椎體良惡性病變PVP所需器材a.俯臥位確定穿刺點b.透視下穿刺c.穿刺成功d.調(diào)和骨水泥e.向椎體內(nèi)注入骨水泥醫(yī)學影像學（第8版）典型病例1骨質(zhì)疏松癥疼痛性椎體壓縮骨折女，67歲，無明顯誘因腰背部疼痛2月余，保守治療無效，經(jīng)半月來明顯加重，翻身受限難以自主起床及站立行走，外院MRI示胸12、腰2新發(fā)壓縮骨折，PVP后腰背部疼痛即刻緩解，1天后可自主下床行走。a.術前MRI示T１WI胸12、腰2均呈低信號（↑），T2WI呈液性高信號（↑），其中腰2重度壓縮；b.術前CT矢狀面二維重建示胸12（↑）、腰2壓縮骨折（↑）；c.PVP后正側(cè)位攝片示胸12、腰2椎體內(nèi)骨水泥跨中線充填良好二、經(jīng)皮椎體成形術治療椎體良惡性病變abc醫(yī)學影像學（第8版）典型病例2