版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
繼發(fā)性高血壓和原發(fā)性鑒別點第一頁,共四十四頁,2022年,8月28日一、概述高血壓患病率高、致殘率高、致死率高、是當(dāng)今人類健康的最大的敵人。繼發(fā)性高血壓是高血壓疾病譜內(nèi)重要組成部分,是一類通過糾正其病因可以控制或治療的高血壓;一旦被明確病因,部分患者可治愈,即使不能治愈,通過針對病因進行正確合理的治療,可減少繼發(fā)性高血壓的并發(fā)癥、致殘率、病死率。近年來,隨著診斷技術(shù)的不斷提高,對繼發(fā)性高血壓的檢出率較前明顯增加,遠遠超過以往認(rèn)為的10%,如30%繼發(fā)性高血壓可能繼發(fā)于OSAS,原醛不再是罕見病,可能占到繼發(fā)性高血壓10%以上。第二頁,共四十四頁,2022年,8月28日二、繼發(fā)性高血壓的常見病因阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征腎性高血壓:①腎的實質(zhì)性病變:各類型腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、巨大腎積水、腎臟腫瘤、腎結(jié)石、腎結(jié)核等;②腎血管性疾?。捍髣用}炎、腎動脈纖維性結(jié)構(gòu)不良、腎動脈粥樣硬化、腎動脈血栓多種內(nèi)分泌疾?。孩倌I上腺疾?。涸l(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤;②甲亢、橋本氏甲狀腺炎;③垂體瘤;④腎素分泌瘤心血管疾?。褐鲃用}瓣關(guān)閉不全、主動脈縮窄全身性疾?。篠LE、硬皮病、風(fēng)濕?。惶悄虿?、痛風(fēng)等神經(jīng)系統(tǒng)疾?。猴B壓增高、間腦綜合征第三頁,共四十四頁,2022年,8月28日三、繼發(fā)性高血壓的常見臨床特點發(fā)病年齡<30歲,血壓水平呈中、重度升高老年患者原來血壓正?;蛘咚幬锟刂破椒€(wěn),突然出現(xiàn)血壓控制不佳特殊癥狀、體征、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查:①肌無力、周期性四肢麻痹;②明顯怕熱、多汗、消瘦;③陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、皮膚蒼白、多汗;④肢體脈搏不對稱,雙側(cè)上肢血壓相差>20mmHg、下肢血壓明顯低于上肢、股動脈等搏動減弱或不能觸及;⑤頸部或腹部聞及粗糙的血管雜音;⑥血尿、蛋白尿;⑦嚴(yán)重低血鉀;⑧睡眠呼吸暫停綜合癥降壓藥物療效差、血壓難于控制急進性和惡性高血壓:病程進展迅速、靶器官損害嚴(yán)重第四頁,共四十四頁,2022年,8月28日四、臨床檢查:實驗室檢查血常規(guī):紅細胞增多?腎性貧血?尿常規(guī):蛋白、管型、尿比重、紅細胞形態(tài)尿蛋白:24小時尿蛋白定量血漿電解質(zhì):血鉀(補鉀治療后血鉀變化情況)尿電解質(zhì):尿鉀排泄情況(大于25-40mmol/24H高度懷疑原醛)血糖和血脂:糖尿病、糖尿病腎病肌酐:評估腎功能血漿腎素、血管緊張素、醛固酮、風(fēng)濕、自身抗體
對于高血壓患者,上述基本實驗室檢查可以為我們提示絕大多數(shù)繼發(fā)性高血壓的線索、同時反應(yīng)靶器官受損的狀況第五頁,共四十四頁,2022年,8月28日四、臨床檢查:器械檢查心電圖腎上腺增強CT腎動脈CTA或腎動脈造影主動脈CTA心臟B超眼底檢查24小時動態(tài)血壓上述相關(guān)檢查對于明確病因、定位、明確靶器官損害程度、病情評估、治療方案制定有重要意義。第六頁,共四十四頁,2022年,8月28日五、繼發(fā)性高血壓的治療針對病因的治療:手術(shù)、介入等基礎(chǔ)病的治療:糖尿病、卒中、冠心病并發(fā)癥治療:腎功能不全、動脈粥樣硬化高血壓本身的治療:藥物的選擇第七頁,共四十四頁,2022年,8月28日七、病例報告:病例一:患者男性,70歲,退休工程師。主訴:“反復(fù)頭暈30余年,加重伴胸悶氣促1周”。于2010年2月16號入院。既往史及現(xiàn)病史:有高血壓病史30余年,起初間斷服用“復(fù)發(fā)降壓片、珍菊降壓片”等,自訴血壓控制尚可。近5年來血壓升高明顯,波動于160-210/100-130mmHg,服用拜新同、安博諾、利喜定等多種降壓藥物血壓控制不佳。1周前頭暈加重,漸出現(xiàn)胸悶氣促,2天來夜間不能平臥,稍活動即胸悶氣促發(fā)作。1.臨床資料:第八頁,共四十四頁,2022年,8月28日入院查體:入院后血壓為210/110mmHg,頸靜脈充盈,雙肺散在濕羅音,心界向左側(cè)擴大明顯,肝脾肋下未及,上腹部聽診可聞及收縮期雜音,雙下肢足背動脈波動減弱。測雙側(cè)肱動脈血壓:190-210/100-130mmHg、雙側(cè)腘動脈血壓:110-80/60-50mmHg、踝肱指數(shù):0.67?;灆z查:
空腹血糖:4.8mmol/L、餐后2h:10.23mmol/L
血脂:總膽固醇5.16mmol/L、低密度脂蛋白3.76mmol/L、高密度脂蛋白:1.34mmol/L
腎功能:BUN15.98mmol/L、Ccr186.4umol/L 甲狀腺功能:正常
肌鈣蛋白:0.01ng/ml Pro-BNP:2894pg/ml 風(fēng)濕及自身抗體:均陰性
心電圖:左室高電壓、繼發(fā)性ST-T改變。心臟B超:左室舒張功能減退,LVEF62%,室間隔13mm、左室后壁12mm。上腹部B超:肝光細密、余未見異常。第九頁,共四十四頁,2022年,8月28日2.入院診斷高血壓病(3級極高危組)高血壓心臟病慢性心功能不全心功能Ⅲ級(NYHA分級)慢性腎功能不全2型糖尿病?第十頁,共四十四頁,2022年,8月28日3.治療患者入院后給予靜脈微泵注射硝普鈉3-5μg/kg·min,血壓漸降至160-140/80-90mmHg;同時間斷靜脈應(yīng)用利尿劑,減輕心臟負荷?;颊甙Y狀緩解。48小時后停用硝普鈉,患者血壓仍有較大波動,血壓波動于160-200/100-120mmHg。口服藥物:
拜阿司匹林腸溶片 0.1 qn
速尿片 20mg bid
安體舒通片 20mg bid
倍他樂克片 12.5mg bid
安博維片 150mg qd
拜新同片 30mg bid
高特靈片 1mg qn
阿托伐他汀鈣片 20mg qn
血壓仍控制不佳第十一頁,共四十四頁,2022年,8月28日多種藥物聯(lián)合應(yīng)用,患者血壓仍不能控制,該患者為頑固性高血壓或是繼發(fā)性高血壓?頑固性高血壓的定義:①除外近期診斷的高血壓和未治療的高血壓。②至少三種降壓藥物(包括1種利尿劑)足量治療4周以上,血壓仍高于140/90mmHg。包括三種類型:收縮壓顯著升高、舒張壓顯著升高、收縮壓/舒張壓均升高?;疾÷剩汗烙嬵B固性高血壓的患病率為20-30%(目前缺乏確切的數(shù)據(jù))。頑固性高血壓的診斷:首先排除假性頑固性高血壓。
應(yīng)從多個因素考慮:尋找造成頑固性高血壓的生活因素、排除繼發(fā)原因、
第十二頁,共四十四頁,2022年,8月28日頑固性高血壓的原因:1.確立是否真正的耐藥:血壓測量方法準(zhǔn)確性降壓藥物依從性、劑量、服藥時間除外繼發(fā)性高血壓2.找出頑固性高血壓高危因素(可糾正的)3.確立靶器官損害的程度4.聯(lián)合治療:觀察預(yù)后第十三頁,共四十四頁,2022年,8月28日查找有無影響頑固性高血壓的危險因素女性黑人高齡肥胖?jǐn)z鹽過多(大于6g)飲酒(過量每日超過100mg酒精)LVH合并糖尿病、腎臟病合并冠心病合并OSA其它藥物因素(與降壓藥物相互作用)第十四頁,共四十四頁,2022年,8月28日根據(jù)上述頑固性高血壓診斷相關(guān)內(nèi)容分析:該患者有30余年的高血壓病史,之前血壓控制尚可,進5年來血壓控制不佳,本次因血壓顯著升高、心功能不全、腎功能不全入院,入院后靜脈藥物降壓,停用靜脈藥物后,聯(lián)合多種藥物降壓治療,血壓仍波較大、控制不佳。入院后查體發(fā)現(xiàn),雙側(cè)上下肢血壓差距較大、踝肱指數(shù)顯著降低、心臟擴大明顯、腹部可聞及收縮期雜音等,考慮該患者為頑固性高血壓,高血壓原因既有原發(fā)性因素同時又合并繼發(fā)性原因,且根據(jù)現(xiàn)有線索,主動脈狹(縮窄)窄可能性較大。在積極藥物控制血壓同時,完善胸部CT、主動脈CTA、腎動脈CTA、腎上腺增強CT、冠狀動脈造影等檢查。第十五頁,共四十四頁,2022年,8月28日檢查結(jié)果:胸部CT平掃:未見異常腎動脈CTA、腎上腺增強CT:未見明顯異常冠狀動脈造影:前降支中段見長段70%左右狹窄病變,右冠、回旋支多發(fā)斑塊,未行支架治療,建議強化藥物治療。主動脈CTA:胸主動脈重度狹窄。第十六頁,共四十四頁,2022年,8月28日主動脈CTA:提示胸主動脈嚴(yán)重狹窄第十七頁,共四十四頁,2022年,8月28日修正診斷:1.高血壓?。?級極高危組)高血壓心臟病慢性心功能不全心功能Ⅲ級(NYHA分級)繼發(fā)性高血壓
胸主動脈狹窄慢性腎功能不全2型糖尿?。ㄐ刑悄土吭囼灤_診)患者頑固性高血壓為胸主動脈狹窄所致,建議患者行經(jīng)皮主動脈血管成形術(shù),對癥治療。但患者要求繼續(xù)藥物治療。第十八頁,共四十四頁,2022年,8月28日出院前相關(guān)指標(biāo):復(fù)查Pro-BNP:326pg/ml腎功能:BUN8.21mmol/l、Ccr126umol/l電解質(zhì):正常血糖血脂:均大致正常出院帶藥物:
拜阿司匹林腸溶片 0.1 qn
速尿片 20mg bid
安體舒通片 20mg bid
倍他樂克片 12.5mg bid
安博維片 150mg qd
拜新同片 30mg bid
高特靈片 1mg qn
阿托伐他汀鈣片
20mg qn
拜糖平片 50mg tid
二甲雙胍片 0.5 tid第十九頁,共四十四頁,2022年,8月28日患者出院后血壓仍控制不佳,波動較大。3個月后(號)患者因胸悶氣促伴雙下肢無力再次入院。入院前行走約100m左右即出現(xiàn)雙下肢酸困,經(jīng)長時間休息后方能緩解。入院后血壓仍偏高,170-210/100-120(雙上肢)?;颊邲Q定接受主動脈成形術(shù)治療胸主動脈狹窄及繼發(fā)性高血壓。術(shù)前再次閱片,結(jié)合之前化驗檢查等,再次確診患者主動脈狹窄為動脈粥樣硬化所致,并非主動脈縮窄或多發(fā)性動脈炎等所致。決定給患者主動脈支架植入術(shù)。第二十頁,共四十四頁,2022年,8月28日手術(shù)過程:①術(shù)前造影與測壓:手術(shù)前狹窄病變近端壓力分別為:190/70mmHg,病變遠端壓力為:70/50mmHg,收縮壓壓差為:120mmHg。第二十一頁,共四十四頁,2022年,8月28日雙球囊擴張雙球囊擴張后狹窄病變近端壓力為150/90mmHg;病變遠端壓力90/70mmHg;收縮壓壓差降至60mmHg。第二十二頁,共四十四頁,2022年,8月28日
球囊擴張后造影支架定位第二十三頁,共四十四頁,2022年,8月28日支架釋放后高壓擴張支架釋放后效果第二十四頁,共四十四頁,2022年,8月28日圖8.支架植入后造影支架釋放后狹窄病變近端壓力為120/90mmHg;病變遠端壓力為110/80mmHg;收縮壓壓差為10mmHg。(根據(jù)壓差變化判斷該手術(shù)成功)第二十五頁,共四十四頁,2022年,8月28日術(shù)后血壓及有關(guān)臨床指標(biāo)變化術(shù)后血壓測量顯示:雙上臂血壓:130-140/80-90mmHg雙下肢腘動脈血壓:120-130/70-80mmHg
踝肱指數(shù):雙側(cè)均為0.94術(shù)后間斷服用氨氯地平降壓,血壓控制良好,其余降糖、調(diào)脂、抗血小板等藥物繼續(xù)。第二十六頁,共四十四頁,2022年,8月28日病例二:患者女性、24歲,因“發(fā)現(xiàn)血壓升高2月,頭痛1天”入院。入院查體:BP210/120mmHg,HR110次/分,雙側(cè)上肢血壓大致相同、心肺查體無異常、腹部無異常、未聞及血管雜音、雙下肢無水腫。入院后給予泵注硝酸甘油(NS50ml+硝酸甘油10mg),血壓漸降至160/90mmHg,患者頭痛明顯,給予甘露醇125ml降顱壓,晨起后血壓150/90mmHg。臨床資料:第二十七頁,共四十四頁,2022年,8月28日入院后相關(guān)化驗檢查:肝、腎功能、電解質(zhì):均正常尿常規(guī):蛋白+、病理管型陰性血常規(guī)、糞常規(guī):均正常甲狀腺功能:均正常風(fēng)濕全套:均正常腫瘤全套:均正常尿四聯(lián)蛋白:
微量白蛋白:3.74mg/dl、
尿轉(zhuǎn)鐵蛋白:0.23mg/dl、
尿免疫球蛋白:1.18mg/dl
尿α微球蛋白:1.18mg胸片、上腹部B超、婦科B超均正常范圍第二十八頁,共四十四頁,2022年,8月28日輔助檢查:心臟B超第二十九頁,共四十四頁,2022年,8月28日臥位立位參考值腎素2.15ug/ml/h2.84ug/ml/h(0.05-0.79)(0.93-6.56)血管緊張素II
231.62pg/ml342.77pg/ml(28-52)(55-115)醛固酮216.61pg/ml271pg/ml(59-173)(65-295)腎素血管緊張素系統(tǒng)化驗第三十頁,共四十四頁,2022年,8月28日治療經(jīng)過:根據(jù)病史、臨床特點等,考慮患者為繼發(fā)性高血壓可能性極大。入院后診斷:高血壓3級極高危組、高血壓急癥、高血壓腦病。入院后患者血壓高、心率快,交感激活為特點。入院后硝酸甘油泵注控制血壓,待有關(guān)高血壓化驗標(biāo)本采集后,給予比索洛爾控制室率、降壓。3后患者血壓穩(wěn)定于110-140/70-90mmHg,心室率漸降至70-80次/分。第三十一頁,共四十四頁,2022年,8月28日腎動脈CTA第三十二頁,共四十四頁,2022年,8月28日修正診斷:腎動脈狹窄、繼發(fā)性高血壓、高血壓急癥、高血壓腦病腎動脈狹窄介入治療。術(shù)后:術(shù)后血壓恢復(fù)至正常,比索洛爾逐漸減量至2.5mg(出院后可漸停用),阿司匹林、氯吡格雷服用1月。第三十三頁,共四十四頁,2022年,8月28日腎動脈介入手術(shù)過程腎動脈造影腎動脈球囊擴張球囊擴張后造影為什么未植入支架?第三十四頁,共四十四頁,2022年,8月28日腎動脈狹窄:一側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或主要分支狹窄≥50%,引起高血壓和或腎功能不全的一種臨床病癥。原因:動脈粥樣硬化、多發(fā)性大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良等。臨床表現(xiàn):腎血管性高血壓、缺血性腎病、反復(fù)發(fā)作性肺水腫及心血管事件升高腎動脈狹窄診斷可能的線索:30歲前發(fā)生高血壓、55歲后重度高血壓、頑固性高血壓、腎臟大小不一、反復(fù)肺水腫、ARB/ACEI降壓治療后腎功能惡化。治療:藥物治療、介入治療。纖維肌性發(fā)育不良:為一種特發(fā)性、節(jié)段性、非炎性、非粥樣硬化性血管疾病主要影響中小動脈導(dǎo)致動脈狹窄和動脈瘤。10-50歲女性多見(為男性4倍),在高血壓人群中患病率為0.4%。腎動脈PTA為首選治療方法。第三十五頁,共四十四頁,2022年,8月28日病例三:老年男性,65歲。因“反復(fù)胸悶、頭暈2月”入院。病史:發(fā)現(xiàn)血壓升高2月余,最高血壓180/110mmHg。20余天前突發(fā)胸悶、頭暈到北侖區(qū)開發(fā)區(qū)醫(yī)院就診,后住院治療,住院期間發(fā)現(xiàn)血壓顯著升高180/100mmHg,經(jīng)降壓治療后血壓控制可(倍他樂克、科素亞),住院期間胸悶、頭暈反復(fù)發(fā)作,轉(zhuǎn)至我院。出院診斷:高血壓?。ǜ哐獕?級極高危組)、高血壓心臟病、心功能不全、頸動脈硬化、慢性氣管炎、高尿酸血癥。第三十六頁,共四十四頁,2022年,8月28日入院后治療過程入院后因血壓未顯著升高(科素亞、倍他樂克降壓治療),同時給予營養(yǎng)心肌、擴張冠脈等治療(調(diào)脂、控制室率)化驗檢查:肝、腎功能:大致正常,白蛋白32g/l,BNP1254pg/ml,血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī):大致正常,甲狀腺功能:均正常。冠脈造影:右冠近段30-40%偏心狹窄病變,前降支、回旋支管腔光滑,未見狹窄。入院診斷:高血壓病(高血壓3級極高危組)高血壓心臟病心功能II級(NYHA分級)、冠狀動脈粥樣硬化、慢性氣管炎、動脈硬化、高尿酸血癥。第三十七頁,共四十四頁,2022年,8月28日心臟B超檢查第三十八頁,共四十四頁,2022年,8月28日入院第7天患者出現(xiàn)血壓顯著升高(170/100mmHg),加用氨氯地平5mg降壓。第8天出現(xiàn)房顫伴快室率(110-150次/分)、頻發(fā)室早,泵注可達龍300mg后心率減慢(70-100次/分,血壓140/70mmHg)。晚間17時30左右,監(jiān)護顯示血壓230/120mmHg,患者頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗明顯,立即給予硝普鈉降壓治療,數(shù)分鐘后血壓降至60/40mmHg,患者頭暈、大汗淋漓,立即停用,數(shù)分鐘后血壓再次升至230/130mmHg(1小時內(nèi)血壓反復(fù)波動),改為硝酸甘油5mg泵注(血壓波動仍十分顯著),后請示王主任后,給予適量補液同時、根據(jù)血壓調(diào)整硝酸甘油速度,給予安定鎮(zhèn)靜后患者睡眠3小時(血壓大致正常),凌晨5時左右血壓再次大幅波動,給予嚴(yán)密觀察血壓,根據(jù)病情考慮嗜鉻細胞瘤,急診行腎上腺增強CT。結(jié)果提示左側(cè)腎上腺腫瘤,給予轉(zhuǎn)
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理指導(dǎo)手冊
- (范文)鉆石首飾項目立項報告
- (2024)氮化硅陶瓷粉體生產(chǎn)建設(shè)項目可行性研究報告(一)
- 2022-2023學(xué)年天津市寶坻九中高二(上)期末語文試卷
- 2023年網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用軟件項目融資計劃書
- 2023年膠基糖果中基礎(chǔ)劑物質(zhì)項目融資計劃書
- 機械制圖題庫及答案
- 廣東省茂名市高州市2024屆九年級上學(xué)期期末考試數(shù)學(xué)試卷(含答案)
- 養(yǎng)老院老人生活照顧服務(wù)質(zhì)量管理制度
- 養(yǎng)老院老人健康監(jiān)測人員管理制度
- 《中國“居里夫人”》
- 互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)PPT
- 新教科版 三年級上冊科學(xué)全冊各課復(fù)習(xí)課件
- 滴定管的正確使用
- 重慶市渝中區(qū)重點中學(xué)2022-2023學(xué)年九年級上學(xué)期期末數(shù)學(xué)試卷(含答案)
- 大米投標(biāo)書0范本
- 涉詐風(fēng)險賬戶審查表
- 公路水運工程施工安全標(biāo)準(zhǔn)化指南 pdf
- 房顫患者的護理
- 2023安全生產(chǎn)責(zé)任制考核制度附考核表
- 煙花爆竹考試真題模擬匯編(共758題)
評論
0/150
提交評論