2023年內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)講義高血壓

高血壓病因?降壓藥物?病因?(一)遺傳因素?（二)環(huán)境因素?１.飲食：高鈉鹽、低鉀鹽膳食攝入。

２.精神應(yīng)激：交感神經(jīng)活性偏高。

３.吸煙、大量飲酒。

4.超重?５．其他:非甾體類消炎藥、避孕藥；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。

發(fā)病機(jī)制

(一)交感神經(jīng)活性亢進(jìn)：血漿兒茶酚胺濃度升高,導(dǎo)致阻力血管收縮。?(阻力增大)?（二)腎性水鈉潴留：腎小球微小結(jié)構(gòu)病變，腎臟排鈉激素分泌減少,腎外潴鈉激素釋放增長等。

(血量增大)

（三)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAＡS)激活

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活

１．刺激腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素

２.小動脈收縮?3．分泌醛固酮,醛固酮作用于腎小管,起保鈉、保水、排鉀作用，引起血量增多

(四)胰島素抵抗：繼發(fā)性高胰島素血癥→腎臟水鈉重吸取增強(qiáng)、交感神經(jīng)活性增強(qiáng)、動脈彈性減退→血壓升高。?(五)血管重建、內(nèi)皮細(xì)胞功能受損:舒血管物質(zhì)(前列環(huán)素、一氧化氮等)和縮血管物質(zhì)(內(nèi)皮素、血栓素、血管緊張素Ⅱ等）功能發(fā)生紊亂?藥物治療分類

一線降壓藥:五類

利尿劑?β受體阻滯劑?鈣通道阻滯劑（CＣB)?血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑（ACＥI)

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARＢ）?ACＥI及ARＢ可以歸為一類理解，記憶?利尿劑?①機(jī)制:利尿劑使細(xì)胞外液容量減低、心排出量減少,并能通過利鈉作用使血壓下降。

②合用范圍:降壓作用緩和，合用于輕、中度高血壓，特別合用于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。

緩和?老年人?心力衰竭

③分類特點

a．噻嗪類?①應(yīng)用最普遍

②可引起血鉀減少?③引起血糖、血尿酸、血膽固醇增高,糖尿病及高脂血癥患者宜慎用，痛風(fēng)患者禁用?b．袢利尿劑利尿迅速，過度作用可致低血鉀、低血壓。?c.保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACＥI克制劑合用，腎功能不全者禁用;

低血鉀?代謝?最普遍

氫氯噻嗪副作用：代謝影響?禁用?

痛風(fēng)??保鉀利尿劑?醛固酮：吸鈉→血容量增多→血壓高?排鉀→血鉀低?醛固酮拮抗劑:排鈉→血容量少→降血壓

保鉀→血鉀高?安體舒通(螺內(nèi)酯)?氨苯蝶啶

保安?

保鉀利尿劑副作用?

β受體阻滯劑

機(jī)制:β受體阻滯后可使心排出量減少、克制腎素釋放并通過交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而使血壓減少。?β受體阻滯劑適應(yīng)癥

?注意事項:?a.心動過緩。病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯

ｂ.雖然糖尿病不是使用β受體阻斷藥的禁忌證，但它增長胰島素抵抗,還也許掩蓋和延長降血糖治療過程中的低血糖癥，使用時應(yīng)加以注意?c.急性心力衰竭

d.支氣管哮喘?ｅ.外周血管病禁用。

β受體阻滯劑使用需注意的情況?阿替洛爾(氨酰心安)50~１0０mgqd

美托洛爾(美多心安倍他樂克）25～50mgqｄ-bid?比索洛爾卡維地洛?克制心率克制收縮支氣管痙攣?

慢喘衰

雖然糖尿病不是使用β受體阻斷藥的禁忌證，但它增長胰島素抵抗,還也許掩蓋和延長降血糖治療過程中的低血糖癥，使用時應(yīng)加以注意

糖?

慢，喘，衰，外，糖?①背著重物走長路,慢、喘、衰?②背包里面有糖心律慢，喘病,心衰加重?③外面的世界很精彩?外周血管疾病

影響糖脂代謝

小結(jié):影響代謝的降壓藥

噻嗪類利尿劑?β受體阻滯劑

男性，65歲，測血壓經(jīng)常為180／120mmHｇ，同時發(fā)現(xiàn)血糖為8.7mmｏl/L,血膽固醇７.2ｍmｏｌ/L.以下何種藥物不宜使用

Ａ．阿替洛爾?B.卡托普利?Ｃ．哌唑嗪?D.甲基多巴?E.尼群地平[答疑編號]

【答案】A?男性，４0歲,陳舊性心肌梗死3年，高血壓病史4年，體檢：BP15０/95mmＨg，心率9０/分,降壓治療宜首選

A．α受體阻滯劑

B.β受體阻滯劑

Ｃ．利尿劑

D.二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑

E.神經(jīng)節(jié)阻斷劑［答疑編號］

【答案】B?男性，60歲?；几哐獕盒呐K病,心功能不全(Ⅱ級）,心電圖顯示二度房室傳導(dǎo)阻滯，兩肺底濕啰音。此時不宜選

A.β受體阻滯劑

B.硝苯地平?C.哌唑嗪

Ｄ.噻嗪類利尿劑

E.卡托普利[答疑編號］

【答案】A?鈣通道阻滯劑(CCB)?機(jī)制：降壓作用重要通過阻滯細(xì)胞外鈣經(jīng)電壓依賴Ｌ型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi),減弱興奮-收縮耦聯(lián),減少阻力血管收縮反映性。

鈣內(nèi)流↓→血管平滑肌松馳→擴(kuò)血管?效果強(qiáng)?分類:?鈣通道阻滯劑分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類,前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫卓。

鈣通道阻滯劑又可分為短效和長效。長效鈣通道阻滯劑涉及長半衰期藥物,例如氨氯地平；脂溶性膜控型藥物,例如拉西地平和樂卡地平;緩釋或控釋制劑，例如非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片。?小結(jié):鈣通道阻滯劑(CCB）分類

1.二氫吡啶類:降壓?硝苯地平→反射性興奮交感使心率快,解痙?氨氯地平、非洛地平

2.苯烷胺類:抗心律失常

維拉帕米(異搏定）→克制傳導(dǎo),減少心率

3.硫苯卓類：抗心律失常?地爾硫卓→克制傳導(dǎo),減少心率

心率快?心率慢?降壓特點：?A．起效迅速而強(qiáng)力,劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系。

B.除心力衰竭外,鈣通道阻滯劑較少有治療禁忌證，對血脂、血糖等代謝無明顯影響。?C．老年患者有較好的降壓療效;高鈉攝入不影響降壓療效;非甾體抗炎藥不干擾降壓作用；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化作用。?強(qiáng)效+安全?D.重要缺陷是開始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng),使用短效制劑引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫、便秘等。非二氫吡啶類克制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性,不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。?適應(yīng)癥：?變異心絞痛→解痙

伴有血管痙攣的高血壓→解痙

鈣內(nèi)流↓→血管平滑肌松馳→擴(kuò)血管→解除血管痙攣

合并冠狀動脈痙攣性心絞痛的高血壓患者宜首選

A.β受體阻滯劑

Ｂ.利尿劑

C.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑

D.鈣通道阻滯劑

E.α受體阻滯劑[答疑編號]

【答案】Ｄ

評:記憶竅門——缺鈣易抽筋?血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑

①機(jī)制：降壓作用重要通過克制周邊和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少,同時克制激肽酶使緩激肽降解減少。??血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑：ACEI

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：ARB

②優(yōu)點及適應(yīng)癥:

改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用

特別合用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心肌肥厚、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。?

啊!盛唐!！最終衰亡

高血壓合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者(非血管性），治療上應(yīng)首選下列藥物中的?Ａ.利尿劑

Ｂ.β-受體阻滯劑?C.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑?D．鈣通道阻滯劑?E.α受體阻滯劑[答疑編號]

【答案】C

男性,61歲，患有高血壓，同時伴有2型糖尿病,尿蛋白(＋),選擇最佳降壓藥物為

A.利尿劑?Ｂ.鈣拮抗劑

C.ＡＣEI?D.α受體阻滯劑

E.β受體阻滯劑[答疑編號］

【答案】C

③不良反映?重要是刺激性干咳?血管性水腫?高鉀血癥

妊娠婦女?雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用

血肌酐超過26５μmol／Ｌ（3mg／dｌ）

使用時需謹(jǐn)慎

高鉀+肌酐+干咳?妊娠+血管?２65μmol/Ｌ3ｍg/dl

??88

ＡCEI、ARB在腎功損害嚴(yán)重,血肌酐超過多少時禁用:

A.2ｍg／dl?B.3mg/dl

C.4mg/dｌ?D．５ｍｇ/dl?E.6mg／dｌ［答疑編號]

【答案】B

患者男，40歲。高血壓,血壓200／１2０mmHg。雙下肢水腫、尿少伴心悸,X線示左心室擴(kuò)大，血生化BUＮ12.3ｍmol／L,Cr240μmoｌ／Ｌ，尿Rt:RBＣ（+），Ｐro(＋)。降壓藥應(yīng)選

A.利血平B.普萘洛爾?C.β-受體阻滯劑D.ＡCEＩ?E．氫氯噻嗪[答疑編號］

【答案】D

高鉀+肌酐+干咳

妊娠+血管

?高干娠管?合并雙側(cè)腎動脈狹窄的高血壓患者降壓不宜首選

A.鈣通道阻滯劑

B.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑?C.利尿劑

Ｄ.β受體阻滯劑

E.α受體阻滯劑[答疑編號]

【答案】B?其他類型降壓藥?α受體阻滯劑（重要是選擇性α1受體阻滯劑）?對抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用，使血管擴(kuò)張,血壓下降。對糖、脂代謝無影響，也許出現(xiàn)體位性低血壓及耐藥性。哌唑嗪0．5~2mg,每日3次;

體位性低血壓??冠心病基礎(chǔ)知識

心絞痛機(jī)制?心梗機(jī)制?

心絞痛機(jī)制?心絞痛的發(fā)病機(jī)制均是由于氧供與需求失衡,從而導(dǎo)致心肌暫時性缺血缺氧,即產(chǎn)生心絞痛。

供需失衡?發(fā)病機(jī)制

促使斑塊潰破、出血、血栓形成的因素

休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量驟降,可使冠脈血流銳減。

重體力活動,情緒激動，用力或血壓劇升使心肌需氧量猛增,而冠脈供血量明顯相對局限性。?飽餐，特別是進(jìn)食大量脂肪可使血黏度增長,血小板黏附，聚積增強(qiáng)致使血栓形成。

偶爾可由于冠狀動脈栓塞、炎癥、冠狀動脈口阻塞、先天畸形所致。

急性心肌梗死發(fā)病機(jī)制

AMI是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,引起心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血,導(dǎo)致心肌壞死。?

斑塊破裂—因素?瓣膜病基礎(chǔ)知識

瓣膜病病因

二尖瓣狹窄

病因

單純二尖瓣狹窄的病因幾乎都是風(fēng)濕性的。

其他如先天性畸形、老年人二尖瓣環(huán)鈣化、結(jié)締組織病等極為少見。

二尖瓣關(guān)閉不全病因??二尖瓣關(guān)閉不全病因

(一）慢性二尖瓣關(guān)閉不全病因

1.風(fēng)濕性心臟病為我國最常見的病因。常伴有二尖瓣狹窄和(或)積極脈瓣病變。?2．二尖瓣脫垂在國外是常見病因。在收縮期中一個或兩個瓣葉脫垂入左心房,引起瓣膜關(guān)閉不全。其病因未明,也許為先天性因素。

3.二尖瓣環(huán)和瓣下鈣化系老年退行性改變所致。?4.冠心病冠狀動脈供血不全導(dǎo)致乳頭肌、腱索功能不全、腱索間配合失調(diào)所致。?5．心肌病左心室擴(kuò)大顯著，瓣環(huán)擴(kuò)張,乳頭肌側(cè)移引起二尖瓣關(guān)閉不全。?6．感染性心內(nèi)膜炎致瓣葉穿孔。?7.其他少見病因先天畸形(二尖瓣裂)、結(jié)締組織病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、馬方綜合征等。

(二）急性二尖瓣關(guān)閉不全病因?1.感染性心內(nèi)膜炎致瓣葉穿孔或撕裂。?２．乳頭肌或腱索斷裂,見于急性心肌梗死、老年退行性心臟病。?3.人工瓣膜置換術(shù)后瓣膜損壞、撕裂。?4.創(chuàng)傷，損害二尖瓣結(jié)構(gòu)。

?積極脈瓣關(guān)閉不全?(一）風(fēng)濕性心臟病

多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害

(二)先天畸形

正常積極脈口由三個半月瓣組成。先天畸形系積極脈瓣發(fā)育不全,由單葉瓣或二葉瓣或四葉瓣組成，或三個葉瓣大小不等,結(jié)果導(dǎo)致瓣口開放受限。

（三）老年性積極脈瓣退行性病變

為65歲以上老年人單純積極脈瓣狹窄的常見病因。?積極脈瓣狹窄病因?(一）慢性積極脈瓣關(guān)閉不全病因?1.積極脈瓣膜病變風(fēng)濕病為最常見的病因常合并積極脈瓣狹窄與二尖瓣病變。?2.感染性心內(nèi)膜炎為單純積極脈瓣關(guān)閉不全常見病因。?3.先天畸形二葉、三葉積極脈瓣葉畸形或缺陷、先天積極脈瓣穿孔、室間隔穿孔累及積極脈瓣根部。

4.積極脈瓣結(jié)構(gòu)病變?nèi)绶e極脈瓣黏液樣病變致積極脈瓣脫垂、老年退行性積極脈瓣鈣化。?5.結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎。?6.升積極脈根部病變?梅毒性積極脈炎、馬方綜合征、

大動脈炎、強(qiáng)直性脊柱炎、?升積極脈粥樣硬化?

急性積極脈瓣關(guān)閉不全病因

１.感染性心內(nèi)膜炎。

2.積極脈夾層

３.人工瓣膜裂開。?4．創(chuàng)傷。?心律失常藥物(了解內(nèi)容）類別作用通道和受體APD或QＴ間期常用代表藥物Ⅰa阻滯ⅠＮa++延長+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ⅰｂ阻滯ⅠNa縮短+利多卡因、苯妥英鈉、美西律、Ⅰｃ阻滯ⅠＮａ++＋