新外科常見傷口換藥技術(shù)

外科常見傷口換藥技術(shù)第一頁，共六十六頁。你清楚嗎？傷口分類1手術(shù)切口分類2愈合分期分級3CompanyLogo第二頁，共六十六頁。傷口分類清潔傷口污染傷口感染傷口CompanyLogo第三頁，共六十六頁。清潔傷口清潔傷口：指沒有受到細菌污染的傷口，實際上是無菌手術(shù)切口，這類傷口不用清創(chuàng)即可縫合，多能Ⅰ期愈合。處理原則是：傷口常規(guī)換藥，預(yù)防感染CompanyLogo第四頁，共六十六頁。

清潔傷口

清潔傷口CompanyLogo第五頁，共六十六頁。污染傷口污染傷口：傷口雖有致病菌存在，但尚未發(fā)生感染者，外傷后8小時以內(nèi)的傷口多屬此類。處理原則是：及時徹底清創(chuàng)，變污染傷口為清潔傷口，促使傷口一期愈合。CompanyLogo第六頁，共六十六頁。污染傷口CompanyLogo第七頁，共六十六頁。感染傷口感染傷口：損傷后時間較長或處理不當，已發(fā)生感染和化膿的傷口（紅、腫、熱、痛、功能障礙，全身癥狀）。

處理原則是：控制感染，清除壞死組織和膿液，定期傷口換藥，以促進傷口早日愈合。CompanyLogo第八頁，共六十六頁。感染傷口CompanyLogo第九頁，共六十六頁。手術(shù)切口分類

類別標準Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。Ⅱ類（清潔-污染）

手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。CompanyLogo第十頁，共六十六頁。手術(shù)切口分類Ⅲ類（污染）切口

新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；

切口

已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)CompanyLogo第十一頁，共六十六頁。切口感染率按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口感染發(fā)生率為1％清潔-污染切口為7％污染切口為20％污穢-感染切口為40％因此，切口分類是決定是否需進行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)CompanyLogo第十二頁，共六十六頁。愈合分期愈合的分期一期愈合：傷口的邊緣對合良好，創(chuàng)腔很小，愈合快，沒有感染，呈線性疤痕愈合者，常見于外科無菌傷口。CompanyLogo第十三頁，共六十六頁。一期愈合CompanyLogo第十四頁，共六十六頁。愈合分期二期愈合：傷口組織缺損較多，創(chuàng)緣分離較遠或污染嚴重不宜縫合，傷口需大量的肉芽組織填充，上皮才能覆蓋創(chuàng)面而愈合者CompanyLogo第十五頁，共六十六頁。二期愈合CompanyLogo第十六頁，共六十六頁。愈合分期三期愈合:此期愈合時間長，疤痕組織較多。為了縮短愈合時間，在傷口經(jīng)過一定時間開放的生長后，再將創(chuàng)緣縫合，也稱延期愈合。三期愈合：傷口保持開放24~72小時，引流其分泌物，無明顯感染后予以縫合，達到近似一期愈合。三期愈合的瘢痕好于二期愈合CompanyLogo第十七頁，共六十六頁。三期愈合CompanyLogo第十八頁，共六十六頁。愈合分級甲級愈合：用“甲”代表，是指愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合。乙級愈合：用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿。丙級愈合：用“丙”代表，是指切口化膿，需切開引流。CompanyLogo第十九頁，共六十六頁。換藥需知換藥目的包扎換藥指征換藥準備換藥流程換藥次數(shù)換藥CompanyLogo第二十頁，共六十六頁。目的觀察傷口，對特殊情況早發(fā)現(xiàn)早處理保持創(chuàng)面清潔，改善周圍環(huán)境清除傷口異物、壞死組織、引流分泌物，縮短愈合過程

最終目的：促進組織生長，傷口愈合CompanyLogo第二十一頁，共六十六頁。指征需要觀察局部傷口情況者傷口愈合需拆線者需松動拔除或更換引流物者疑有或已經(jīng)出現(xiàn)的傷口感染、出血、裂開者外敷料被膿液、滲液、消化液浸透者或被外來物污染者傷口局部敷料松脫、錯位，或包扎、固定失去應(yīng)有的作用者有異物或失去活力的組織需要清除者需要定時局部外用藥物治療者CompanyLogo第二十二頁，共六十六頁。換藥準備換藥室應(yīng)提早做好室內(nèi)各種清潔工作，換藥前半小時室內(nèi)不作打掃換藥前對傷口進行評估，以便準備適當敷料和用具，避免造成浪費或忙亂個人準備：衣帽整潔，戴口罩，洗手CompanyLogo第二十三頁，共六十六頁。環(huán)境準備CompanyLogo第二十四頁，共六十六頁。用物準備CompanyLogo第二十五頁，共六十六頁。用物準備CompanyLogo第二十六頁，共六十六頁。病人準備首先向病人說明傷口換藥的必要性和可能發(fā)生的不適反應(yīng)，消除其恐懼心理，取得理解支持與合作讓病人保持適當體位，要求既能很好的暴露傷口，又能最大限度滿足病人安全、保暖、舒適的需要；如分泌物多或需沖洗傷口的應(yīng)墊放治療巾，以保護床單位尊重病人的隱私CompanyLogo第二十七頁，共六十六頁。操作流程及無菌原則先換無菌傷口，后換感染傷口；先換簡單傷口，后換復(fù)雜傷口；先換一般傷口，后換特殊傷口，如病人有多個傷口，切勿同時暴露。一般來說，換藥碗盛放無菌紗布、凡士林紗布等；彎盤一側(cè)盛放消毒棉球，另一側(cè)盛放從創(chuàng)面除下的敷料、棉球CompanyLogo第二十八頁，共六十六頁。操作流程及無菌原則

揭除敷料：用手取下外層繃帶和敷料，再用無菌鑷子取下內(nèi)層敷料，若敷料與傷口粘連，應(yīng)先用生理鹽水濕潤后輕輕揭去，揭敷料的方向應(yīng)與傷口長軸方向一致，以減輕疼痛、出血和肉芽損傷，干痂應(yīng)予保留。將臟敷料放入專盛污物的盤（盆）內(nèi)。CompanyLogo第二十九頁，共六十六頁。操作流程及無菌原則

消毒：清潔傷口先順傷口及縫線口輕輕的蘸一下，然后由內(nèi)向外回字型消毒，碘酒兩遍，酒精三遍，范圍要超過蓋的紗布。感染化膿傷口則由外向內(nèi)消毒。在換藥過程中應(yīng)保持一把鑷子處于相對無菌狀態(tài)（習慣為左手），左手持無菌鑷子將換藥碗內(nèi)的碘酒、酒精棉球傳遞給右手的鑷子(兩鑷不可相碰)進行消毒。CompanyLogo第三十頁，共六十六頁。操作流程及無菌原則消毒后，交換左右手鑷子，清潔的傷口直接覆蓋消毒紗布包扎即可。感染傷口可用右手鑷直接夾取換藥碗內(nèi)的生理鹽水棉球，無需傳遞，換藥時應(yīng)注意清除傷口內(nèi)的異物，如線頭、死骨、腐肉等，并檢查傷口深度、引流物等。酌情應(yīng)用引流條。CompanyLogo第三十一頁，共六十六頁。操作流程及無菌原則使用持物鉗、鑷子、剪刀時，盡量保持垂直向下的姿勢。換藥動作應(yīng)輕柔，并保護健康組織。換藥過程中要詢問患者能否耐受，觀察患者有無虛脫暈厥的表現(xiàn)，給予及時處理。CompanyLogo第三十二頁，共六十六頁。操作流程及無菌原則接觸病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品必須采取防護措施。每次換藥完畢，將一切用物放回指定的位置。污染或用過的敷料不得亂扔，特殊感染傷口換藥時，如破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌感染等，工作人員需穿隔離衣，用過的器械要單獨滅菌，換下的敷料包裝焚毀。每次換藥完畢，認真洗手后方可給另一患者換藥。CompanyLogo第三十三頁，共六十六頁。換藥次數(shù)術(shù)后無菌傷口，如無特殊反應(yīng)，3～5天后第一次換藥。I類切口，無感染征或其他異外情況，術(shù)后3天或拆線時檢查傷口。II類切口，術(shù)后3天常規(guī)觀察傷口更換敷料一次，無異常情況，可于拆線時再換。感染傷口，分泌物較多，每天換藥至少一次。嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)。CompanyLogo第三十四頁，共六十六頁。換藥次數(shù)橡皮管引流傷口2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術(shù)后12～24小時轉(zhuǎn)動煙卷，并適時拔除引流。橡皮膜引流，常在術(shù)后48小時拔除。

認識誤區(qū)：換藥次數(shù)愈多愈好、間隔時間越短越好（感染傷口通過勤換藥“徹底”沖洗傷口而達到傷口“無菌”是不可能的）。CompanyLogo第三十五頁，共六十六頁。換藥次數(shù)新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次。換藥可改善傷口愈合的條件，但每次換藥，都會不同程度的損傷肉芽組織上的毛細血管，影響肉芽組織的生長。創(chuàng)面植皮后，無特殊情況更換敷料宜晚不宜早，注意內(nèi)層敷料打開時，務(wù)必保持皮片不移動。CompanyLogo第三十六頁，共六十六頁。外科手術(shù)后拆線一般情況無菌手術(shù)后，局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時間，切口愈合良好者特殊情況需延遲拆線嚴重貧血、消瘦及惡病質(zhì)病人嚴重失水或電解質(zhì)紊亂尚未糾正者老年病人及嬰幼兒咳嗽沒有控制且有胸腹部切口者傷口愈合不良，可間斷拆線或延遲拆線CompanyLogo第三十七頁，共六十六頁。拆線時間頭、頸、面部3-5天拆線胸、上腹、背、臀部7-9天拆線下腹部和會陰部6-7天拆線四肢10-12天拆線，近關(guān)節(jié)處可適當延長時間減張縫線14-16天酌情拆線術(shù)后傷口有明顯感染者，應(yīng)提前拆線。傷口愈合不良，可間斷拆線或延遲拆線CompanyLogo第三十八頁，共六十六頁。拆線技術(shù)

常規(guī)消毒后，先用鑷子提起縫線的線頭，使埋于皮膚的縫線露出，用線剪將露出部剪斷，拉出縫線。拆線的時候剪線部位不應(yīng)在縫合線的中間或線結(jié)的對側(cè)，否則拉出線頭時會將暴露在皮膚外，已被污染的部分縫線拉過皮下，增加局部感染的機會。CompanyLogo第三十九頁，共六十六頁。拆線技術(shù)拆線的時候最好用剪尖剪斷縫線，可避免過度牽拉縫線導致局部疼痛和移動縫線致局部感染全部拆除完畢后，再用酒精棉球消毒一遍，蓋無菌敷料，膠布固定。CompanyLogo第四十頁，共六十六頁。換藥用品物品藥品CompanyLogo第四十一頁，共六十六頁。敷料敷料：有傳統(tǒng)敷料、可吸收性敷料、含藥敷料、新型敷料之分。最傳統(tǒng)也最常用的敷料就是無菌紗布，折疊好的無菌紗布有8層紗厚便能達到無菌的效果CompanyLogo第四十二頁，共六十六頁。傳統(tǒng)敷料的缺陷通透性太高，容易使創(chuàng)面脫水粘著創(chuàng)面，更換時會造成再次性機械性損傷

外界環(huán)境微生物容易通過，交叉感染的機會較高用量多，更換頻繁、費時，且患者痛苦CompanyLogo第四十三頁，共六十六頁。新型敷料新型敷料亦叫活性敷料，指外形上有別于傳統(tǒng)敷料，功能上又能主動參與并影響創(chuàng)面愈合速度與質(zhì)量的一類用于創(chuàng)面覆蓋的物質(zhì)。新型敷料有水膠體敷料、水凝膠敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料、含銀離子敷料、半透膜敷料等多種類型。一般特點為通過造成局部潮濕的微小環(huán)境來促進傷口愈合，具有較強的吸收能力，阻隔性能較好。CompanyLogo第四十四頁，共六十六頁。新型敷料CompanyLogo第四十五頁，共六十六頁。新型敷料CompanyLogo第四十六頁，共六十六頁。新型敷料CompanyLogo第四十七頁，共六十六頁。物品凡士林紗布（條）：提供潮濕的環(huán)境，有保護肉芽和促上皮細胞生長的作用，可減輕換藥時患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失，早期的創(chuàng)面還可以止血對于感染嚴重的創(chuàng)面要慎用，因其引流不暢可加重感染。凡士林紗條可作為其他藥物的載體，可隔開手指腳趾，隔開血痂，防相鄰創(chuàng)面粘和至一起等作用。CompanyLogo第四十八頁，共六十六頁。物品鹽水紗條：等滲鹽水用于正常的肉芽創(chuàng)面。3-5%高滲鹽水紗條用于水腫的肉芽創(chuàng)面，也可利用虹吸作用，引流分泌物較多的創(chuàng)面橡皮片引流：用于淺表，腔窄的傷如（頸部、指端）卷煙引流：既可發(fā)揮虹吸作用，又可減少刺激，防止粘連，多用于腹腔內(nèi)II、III類切口的引流

體表傷口引流物一般在24～48h內(nèi)取出CompanyLogo第四十九頁，共六十六頁。物品管狀引流：由各種形狀的乳膠管或硅膠管制成，置入體腔一端，可供手術(shù)創(chuàng)面大、滲血滲液較多或腹腔內(nèi)膿腫患者的持續(xù)引流（包括負壓引流等）或灌澆藥物注入之用T管引流:包括T管內(nèi)、外引流兩種，目的是引流、減壓和減黃等。外引流較常見，利于引流污染膽汁，并發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石及異物，防止術(shù)后膽瘺作用，必要時還可行膽道造影。雙套管引流:引流效果充分并且能進行持續(xù)性低流量灌洗、促使膿液及壞死組織的排出；其能使腹腔內(nèi)壓力高于外界壓力，不會引起逆流。CompanyLogo第五十頁，共六十六頁。酒精：是最常用的皮膚消毒劑，75%的酒精能夠吸收細菌蛋白的水分，使其脫水變性凝固，從而達到殺滅細菌的目的。高濃度酒精，對細菌蛋白脫水過于迅速，使細菌表面蛋白質(zhì)首先變性凝固，形成了一層堅固的包膜，酒精反而不能很好地滲入細菌內(nèi)部，影響其殺菌能力。藥品CompanyLogo第五十一頁，共六十六頁。藥品CompanyLogo第五十二頁，共六十六頁。藥品0.9％生理鹽水：創(chuàng)口的洗滌、濕敷。濕敷一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較少，感染機會小，且感覺敏銳的粘膜。表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用。高滲鹽水：創(chuàng)面水腫較重時，而能夠達到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經(jīng)常用于感染創(chuàng)口清創(chuàng)。CompanyLogo第五十三頁，共六十六頁。藥品高滲葡萄糖：增強血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用，致細菌細胞脫水，菌體死亡。還具有生肌作用，能改善局部血液循環(huán)，改善創(chuàng)面周圍營養(yǎng)，促進創(chuàng)面愈合。適用于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者。洗必泰、新潔爾滅：創(chuàng)面、傷口沖洗。CompanyLogo第五十四頁，共六十六頁。藥品0.02%高錳酸鉀溶液：分解釋放氧緩慢但作用持久，有清潔，除臭，防腐和殺菌作用。用于洗滌腐爛、感染的傷口，尤其適用于疑有厭氧菌感染、肛門和會陰部傷口。臨床上常采用1:5000溶液進行濕敷。優(yōu)瑣（漂白粉硼酸溶液）：具有殺菌，防腐除臭，溶解壞死組織的作用。用于膿液及腐死組織多、惡臭的傷口清洗和濕敷。本制劑應(yīng)密閉避光保存，不能久置，放置時間不宜超過一周。大面積傷口不宜應(yīng)用，以免吸收過多氯離子。CompanyLogo第五十五頁，共六十六頁。藥品石炭酸溶液：具有腐蝕、殺菌作用。用純石炭酸溶液棉簽燒灼肛裂和慢性竇道，使不健康的肉芽組織壞死脫落以促進愈合。用后需用酒精棉簽擦拭以中和之，再用等滲鹽水棉簽擦拭50％硫酸鎂溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫，局部濕熱敷?；煏r化療藥物外滲也可使用。CompanyLogo第五十六頁，共六十六頁。藥品3%過氧乙酸溶液（雙氧水）：為氧化劑，與組織接觸時能放出新生氧，有消毒、防腐、除臭作用，用于清潔感染的傷口，尤其適用于厭氧菌感染的傷口。CompanyLogo第五十七頁，共六十六頁。藥品2％紅汞：皮膚黏膜的消毒，皮膚擦傷，涂上后十幾分鐘即可干燥，不用包扎。2%～4%龍膽紫溶液:具有殺菌及收斂作用，用于表淺皮膚或粘膜潰瘍的消毒，并促進結(jié)痂愈合。氧化鋅軟膏涂于皮膚表面，有保護皮膚免受分泌物侵蝕的作用，常用于腸瘺、膽