血尿少尿無尿與多尿

血尿少尿無尿與多尿第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日

第一節(jié)血尿第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日血尿的定義正常人尿液中無紅細(xì)胞或偶見紅細(xì)胞（0-3個/高倍視野）鏡下血尿：

尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定，通常離心沉淀后的尿液鏡檢每高倍鏡視野有紅細(xì)胞3個以上。肉眼血尿：尿液中含血量較多（>1ml/1000ml尿），肉眼呈洗肉水色或血色。

第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日血尿的分類

真性血尿

與

假性血尿

腎源性血尿

與

非腎源性血尿

鏡下血尿

與肉眼血尿

持續(xù)性血尿

與一過性血尿

癥狀性血尿

與孤立性血尿

痛性血尿

與無痛性血尿

血尿常是泌尿系統(tǒng)疾病的警報(bào)，因此，即使血尿輕微，也應(yīng)引起足夠的重視并查明病因，及時(shí)處理，以免貽誤治療的最佳時(shí)機(jī)。第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日判斷血尿的真假真性血尿與假性血尿

血尿的診斷首先要排除以下能產(chǎn)生假性血尿的情況：

攝入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或藥物如大黃﹑利福平﹑苯妥因鈉等也可引起紅色尿；

血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿；

卟啉尿；

初生新生兒尿內(nèi)之尿酸鹽可使尿布呈紅色。但以上尿檢查均無紅細(xì)胞可資鑒別.第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日判斷血尿的來源尿紅細(xì)胞相差顯微鏡

腎小球源性血尿：

紅細(xì)胞大小不一，形態(tài)多樣（紅細(xì)胞畸形率>80%）紅細(xì)胞通過腎小球?yàn)V過膜時(shí)，受到擠壓傷，在腎小管中受到不同PH和滲透壓變化的影響，使紅細(xì)胞出現(xiàn)三種形態(tài)學(xué)改變：①大小變化；②形態(tài)異常；③血紅蛋白含量變化。

非腎小球源性血尿：

紅細(xì)胞形態(tài)單一，均一型血尿（紅細(xì)胞畸形率<50%）尿三杯試驗(yàn)

取三只透明無色潔凈玻璃杯第一杯（初始）血尿——

病變在前尿道；第二杯（終末）血尿——

病變在膀胱底部、后尿道或前列腺；第三杯均為血尿（全程血尿）———

病變在膀胱或膀胱以上。第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日均一性非均一性混合性紅細(xì)胞大小均一約8μm,雙凹圓盤狀棘形紅細(xì)胞百分率＜5%尿液紅細(xì)胞平均容積（MCV）大于靜脈血MCV

紅細(xì)胞大小不一，體積相差3～4倍可見大紅、小紅、棘形、皺縮、面包圈樣、新月形、顆粒形紅細(xì)胞等棘形紅細(xì)胞百分率≥5%,尿液紅細(xì)胞平均容積（MCV）小于靜脈血MCV以上兩種情形血尿的混合判斷血尿的來源第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日

腎小球源性與非腎小球源性isomorphicerythrocyte均一性紅細(xì)胞dysmorphicerythrocyte非均一性紅細(xì)胞判斷血尿的來源第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日在判斷血尿時(shí)還應(yīng)注意幾種情況假陰性：如大量飲水后，血尿可因尿液中的紅細(xì)胞在低滲狀態(tài)下發(fā)生裂解，而于檢查時(shí)出現(xiàn)假陰性。

假陽性：在某些情況下，其他器官出血可混入尿內(nèi)而呈現(xiàn)假血尿。如子宮、陰道、肛門直腸疾病出血等。偽血尿：某種動機(jī)人為制造血尿。

紅色尿：攝入某些食物或服用某些藥物可使尿液變紅。食用某些食物：如甜菜根、黑醬果、紅色尿呈紅色透明不混濁，靜置后無紅色沉淀，振蕩無煙霧狀，顯微鏡檢查無紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性。第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日在判斷血尿時(shí)還應(yīng)注意幾種情況血紅蛋白尿：

呈暗紅色，含量大時(shí)呈醬油色。在發(fā)生溶血時(shí)或體內(nèi)的紅細(xì)胞大量破壞時(shí)，使血漿中的游離血紅蛋白增多，當(dāng)濃度超過150—250mg/L

時(shí)，游離的血紅蛋白由腎臟排出，形成血紅蛋白尿。

常見于嚴(yán)重的大面積燒傷、惡性瘧疾、傷寒、各種溶血性疾病、錯型輸血、CO中毒、體外循環(huán)手術(shù)后、器官移植后的排異反應(yīng)、前列腺電切低滲液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。

特點(diǎn)：均勻透明，靜置無沉淀，振蕩后無云霧狀，顯微鏡檢無紅細(xì)胞或很少紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽性。第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日在判斷血尿時(shí)還應(yīng)注意幾種情況肌紅蛋白尿：擠壓綜合癥、嚴(yán)重大面積燒傷、大動脈栓塞致２00ｇ以上肌肉嚴(yán)重受損等情況，因大量肌紅蛋白自損傷的肌細(xì)胞中釋放，經(jīng)腎臟排泄而發(fā)生肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿呈紅色,均勻透明,靜置后無沉淀,鏡檢無紅細(xì)胞,潛血試驗(yàn)陽性。紫質(zhì)尿：血樸啉?。ㄓ址Q血紫質(zhì)病，系由遺傳缺陷造成血紅素合成途徑中有關(guān)的酶缺乏導(dǎo)致卟啉產(chǎn)生和排泄異常所引起的代謝性疾病。臨床表現(xiàn)有腹痛、神經(jīng)精神癥狀、光感性皮膚損害等）、鉛中毒，由于樸啉代謝障礙所致的樸啉尿，尿液放置后或日曬后可呈紅色、棕紅色、或葡萄酒色。尿液均勻透明，靜置后無沉淀，鏡檢無紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性，尿紫膽原試驗(yàn)陽性。第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日血尿的病因泌尿系統(tǒng)疾病占血尿的98%以上，其中以腎小球腎炎、尿路感染、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤為主。

1、腎小球疾病

原發(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、急慢性腎小球腎炎

繼發(fā)性腎小球疾?。豪钳徯阅I炎、紫癜性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎等其他：Alport綜合征、薄基底膜腎病第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日血尿的病因2、腎小管-間質(zhì)疾病

感染性間質(zhì)性腎炎腎臟囊性病變3、腎血管病變

腎梗塞、腎靜脈血栓形成4、其他

腫瘤、結(jié)石、感染、息肉、損傷、憩室、異物等。第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日血尿的病因全身性疾病嚴(yán)重的全身性感染、風(fēng)濕病、血液病、中毒最為多見。

1、感染性疾病敗血癥、傷寒、猩紅熱、流行性腦膜炎、絲蟲病、鉤體病等。

2、血液病

血小板減少性紫癜、再障、白血病、TTP、多發(fā)性骨髓瘤、過敏性紫癜等。第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日血尿的病因3、免疫系統(tǒng)性疾病

SLE、結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、混合結(jié)締組織病等。4、心血管疾病惡性高血壓、動脈硬化癥、充血性心衰、感染性心內(nèi)膜炎等。5、內(nèi)分泌代謝疾病痛風(fēng)、糖尿病、甲亢、淀粉樣變等。第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日尿路鄰近器官疾病

炎癥：急慢性前列腺炎、急性闌尾炎、盆腔炎或膿腫、附件炎或膿腫、子宮或陰道炎癥等。

腫瘤：直腸結(jié)腸腫瘤、宮頸或卵巢腫瘤等?；瘜W(xué)物品或藥品對尿路的損害如磺胺類、吲哚美辛、甘露醇及汞、鉛、鎘等重金屬環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎抗凝劑如肝素過量引起出血血尿的病因第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日確定真性血尿除外肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、藥物與食物色素的影響癥狀性血尿者腎炎綜合征者腎活檢尿路刺激征者細(xì)菌學(xué)包括TB尿路梗阻征者影像學(xué)檢查無癥狀性血尿者過敏反應(yīng)與藥物史間質(zhì)性腎炎RBC形態(tài)形態(tài)均一者B超IVP、CT、MRI、膀胱鏡陽性發(fā)現(xiàn)者無陽性發(fā)現(xiàn)找TB、腫瘤細(xì)胞學(xué)形態(tài)多形性腎功能、B超、腎活檢隨訪觀察仍不能明確診斷者血尿的診斷思路與程序第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日詳細(xì)詢問病史1、前驅(qū)感染（有前驅(qū)感染應(yīng)考慮急性腎小球腎炎）2、既往尿常規(guī)史、3、既往發(fā)作史、4、家族史（多囊腎、遺傳性腎炎、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張）第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日5、既往病史（肺結(jié)核：應(yīng)考慮腎結(jié)核。有排石史應(yīng)考慮尿路結(jié)石。有外傷史應(yīng)考慮腎及尿路損傷。無痛性血尿反復(fù)發(fā)作應(yīng)考慮腫瘤。小兒有反復(fù)尿路感染史應(yīng)考慮先天異常。男性有尿路感染者應(yīng)注意檢查有無梗阻。絲蟲病流行區(qū)應(yīng)注意乳糜血尿。有糖尿病：應(yīng)考慮糖尿病腎?。┑谑彭摚菜氖?，2022年，8月28日6、用藥史（是否使用氨基糖甙類、苯唑西林、多粘菌素抗生素，是否使用水楊酸類、苯胺類、吡唑酮類等非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥；是否使用環(huán)磷酰胺及異環(huán)磷酰胺等抗腫瘤藥物；是否使用卡介苗等生物制劑）第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日詳細(xì)詢問相關(guān)癥狀1、發(fā)病年齡小兒：常見于腎小球腎炎、尿路先天性異常、膀胱結(jié)石等。青少年、中年：常見于先天性異常、泌尿系結(jié)石、感染、損傷、乳糜尿、腎炎及運(yùn)動性血尿等、腎下垂、乳糜尿。老年：常見于腫瘤、前列腺增生、尿路感染、結(jié)石。第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日２、性別：女性常見尿路感染等。男性常見尿路結(jié)石、腎結(jié)核、前列腺炎、前列增生、損傷、腫瘤。3、誘因：劇烈運(yùn)動、體力勞動后發(fā)生血尿見于腎結(jié)石、腫瘤、腎下垂、運(yùn)動性血尿，勞累、高脂餐后血尿伴乳糜快者見于乳糜尿（乳糜尿的發(fā)病原因，目前認(rèn)為是胸導(dǎo)管阻塞，局部淋巴管炎癥損害，致淋巴動力學(xué)的改變，淋巴液進(jìn)入尿路，發(fā)生乳糜尿）。4、尿的顏色：鮮紅色見于膀胱及后尿道病變。暗紅色血尿見于腎臟疾病。第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日5、尿中含血量：含血量少時(shí)，呈鏡下血尿，見于尿路結(jié)石，尿路感染、內(nèi)科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，見于腫瘤、損傷、前列腺增生、腎結(jié)核等。6、血凝塊：腎臟病變的血尿中可見三角型、錐狀血塊。輸尿管病變所致血尿，含長條形血塊，膀胱病變血塊呈盤狀，排出后易碎，尿道病變的血尿無血塊。第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日7、血尿與排尿的關(guān)系：血尿發(fā)生于排尿起始段，為初血尿，見于前尿道疾病、前列腺病變。血尿發(fā)生于排尿的終末段為終末血尿，見于后尿道病變、前列腺病變、膀胱頸部及三角區(qū)病變。全程血尿，見于膀胱頸部以上尿路病變。尿道溢血：與排尿動作無關(guān)，病變位于尿道括約肌以下。第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日8、血尿的伴隨癥狀：*伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，見于腎、前列腺及附睪、睪丸等實(shí)質(zhì)性器官的急性感染。*伴浮腫、高血壓，見于腎炎、高血壓腎病。*伴尿路刺激癥狀：見于腎盂腎炎、膀胱炎、腎結(jié)核、膀胱結(jié)石及膀胱腫瘤晚期。*伴腰部腫塊：單側(cè)：腎腫瘤、腎下垂、腎積水、腎結(jié)核等。雙側(cè)，見于多囊腎(是一種常見的遺傳性腎臟病，主要表現(xiàn)為雙側(cè)腎臟出現(xiàn)多個大小不一的囊腫，囊腫進(jìn)行性增大，最終破壞腎臟結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致終末期腎功能衰竭。)。第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日*伴間歇性鈍痛：見于腎積水并感染。*伴疼痛：呈腰部持續(xù)性鈍痛：見于腎盂腎炎、腎周圍炎、多囊腎等。呈腰部*伴骶尾部疼痛者：見于膀胱、前列腺疾病。*伴恥骨上疼痛者見于膀胱炎癥、結(jié)石。無痛性間歇性肉眼血尿：見于腎腫瘤、膀胱腫瘤多囊腎等。*伴身體其他部位出血：見于血液病及其他有出血傾向的全身性疾病*伴排尿困難尿流中斷：見于膀胱尿道結(jié)石、前列腺增生。第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日體格檢查生長發(fā)育狀況有無浮腫、高血壓、貧血貌皮膚有無出血點(diǎn)、瘀班、皮疹腹部有無包塊、有無腎區(qū)叩痛有無耳聾、眼疾外生殖器檢查第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日血尿相關(guān)的輔助檢查

第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日血尿（A)顯微鏡檢查（B）尿三杯試驗(yàn)（C)初始血尿、終末血尿（D)全程血尿（E)膀胱尿道鏡對因治療血Cr、尿蛋白、尿相差顯微鏡檢查尿脫落細(xì)胞、尿培養(yǎng)（F）有腎功能損害尿蛋白＞1.0g/L尿管型和變形紅細(xì)胞、高血壓及年齡＜40歲（G）由泌尿外科癥狀和體征或尿脫落細(xì)胞檢查（+）或尿中均一形態(tài)紅細(xì)胞年齡＞40歲（H）內(nèi)科會診KUB+IVU/US(I)CT/MRI(J)腔鏡+活檢+治療-隨訪第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日*尿三杯試驗(yàn)：用來區(qū)別血尿來源部位，（方法：連續(xù)排尿在三個容器內(nèi)，第一杯１０－１５ｍｌ，第三杯１０ｍｌ）*尿沉渣涂片檢查：檢菌，滴蟲。尿培養(yǎng)：確定非特異性感染。尿細(xì)胞學(xué)檢查：留新鮮尿沉渣做細(xì)胞學(xué)檢查，用于診斷尿路腫瘤。*前列腺液檢查：診斷前列腺炎。*Ｘ線檢查：ＫＵＢ、ＩＶＵ檢查、腎動脈造影等。第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日*超聲波檢查：可顯示腎臟位置、形態(tài)、結(jié)石、積水、囊腫、實(shí)性腫物、膀胱、前列腺等。*ＣＴ，磁共振：比B超更加準(zhǔn)確的顯示結(jié)石、積水、腫瘤，并可以對腎功能、腫瘤的性質(zhì)、分期做出初步判斷。*膀胱尿道鏡檢查：活檢。*血液學(xué)檢查：懷疑血液病時(shí)應(yīng)做出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、凝血因子檢查第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日血尿的診斷應(yīng)注意的兩個問題1、

９５％的血尿是泌尿生殖系統(tǒng)疾病所致，特別是肉眼血尿往往是腫瘤的首發(fā)的重要癥狀。不管血尿的程度如何，持續(xù)時(shí)間是長是短，只要發(fā)現(xiàn)血尿都追查到底，爭取盡早查出血尿的原因。且不可因血尿停止而誤認(rèn)為疾病已愈。待再次血尿復(fù)發(fā)疾病可能已發(fā)展成晚期而延誤治療。第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日血尿診斷應(yīng)注意的兩個問題2、通過臨床諸多檢查仍有5%左右的血尿無法找到明確病因，這就要求臨床醫(yī)生在檢查前應(yīng)與病員做好充分的醫(yī)患溝通，對于無法找到明確病因的血尿一定要嚴(yán)密隨訪。第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日第二節(jié)少尿、無尿與多尿第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日少尿、無尿、多尿的定義健康成人晝夜（24小時(shí)）尿量為1000～2000ml，平均1500ml左右。少尿（oliguria）24小時(shí)尿量小于400ml，或每小時(shí)尿量少于17ml。無尿（anuria）

24小時(shí)尿量少于l00ml，12小時(shí)完全無尿多尿（polyuria）

24小時(shí)尿量超過2500ml。

第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日少尿與無尿的病因腎前性：腎血流量減少、腎小球?yàn)V過率降低。休克、大出血、重度失水、心功能不全、腎病綜合征、燒傷等腎性：腎實(shí)質(zhì)病變所致腎小球和腎小管功能受損。急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、急性腎小管壞死等腎后性：尿路梗阻。結(jié)石、血凝塊、前列腺肥大、腫瘤壓迫等第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日少尿與無尿的發(fā)病機(jī)制每日原尿180L---腎臟---終尿1500ml影響腎小球?yàn)V過因素：

1腎小球?yàn)V過膜的通透性和濾過面積

2有效率過壓

3腎血流量尿液生成減少

——真性少尿尿液排出障礙

——假性少尿(尿潴留)第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日腎血流量減少、血流阻力增大腎缺血腎小球?yàn)V過率減少少尿或無尿少尿與無尿的發(fā)病機(jī)制

腎血管收縮、血管內(nèi)皮腫脹腎小管阻塞腎小囊內(nèi)壓升高第三十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日腎前性和腎性少尿的鑒別診斷腎