重癥醫(yī)學(xué)-ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

2015.1.29ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜主要內(nèi)容（成人ICU）1、ICU患者的境況2、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性、和指征3、疼痛的評(píng)估、鎮(zhèn)痛實(shí)施和監(jiān)測4、鎮(zhèn)靜的實(shí)施、效果評(píng)價(jià)和監(jiān)測5、譫妄的診斷、治療和預(yù)防ICU患者的現(xiàn)狀I(lǐng)CU患者的現(xiàn)狀生命不能承受之痛！指南證據(jù)級(jí)別證據(jù)的級(jí)別分為：Ａ（高），Ｂ（中），Ｃ（低／很低）。推薦的強(qiáng)度分為：１級(jí)（強(qiáng)，推薦），２級(jí)（弱，建議），０級(jí)（不做推薦，無充足證據(jù)或共識(shí)無法達(dá)成）。意見包括：“＋”（支持），“Ｖ”（反對(duì)）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分。(B級(jí))-----ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義1．消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮。2．幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人在ICU治療期間病痛的記憶。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義3．減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無意識(shí)行為（掙扎…）、人機(jī)對(duì)抗，干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。4．降低病人的代謝速率，減少氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義

通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的手段使重癥患者處于“休眠”狀態(tài)，降低其代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件。您是否能理解ICU患者為什么總在沉睡中？ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與術(shù)中麻醉不同鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的關(guān)系？？？？手術(shù)室鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：病人生命體征較穩(wěn)定、使用時(shí)間短（<24h）、全麻下患者無自主呼吸、短時(shí)間達(dá)到深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、合并應(yīng)用肌松藥ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：病人生命體征多不穩(wěn)定、使用時(shí)間長、保留自主呼吸、淺度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、可喚醒、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物累積劑量大、需不斷調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物原來鎮(zhèn)痛已是連小伙伴們都知道的秘密了實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。(E級(jí))對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))-----ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）鎮(zhèn)靜≠鎮(zhèn)痛，祛除疼痛優(yōu)先！ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。

原發(fā)病、各種監(jiān)測、治療手段和長期間臥床制動(dòng)、氣管插管（隱匿因素）焦慮：一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感

疼痛、對(duì)環(huán)境厭惡、對(duì)未來憂慮、對(duì)自己疾病和命運(yùn)的擔(dān)憂、對(duì)診斷和治療措施的不了解和恐懼ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。

疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體限制（約束帶）改善人機(jī)順應(yīng)性：人機(jī)對(duì)抗（氣道壓高、呼吸頻率快等）鄰床患者的搶救或去世ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

睡眠障礙：睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠—覺醒節(jié)律障礙等。睡眠障礙可能延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能，使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動(dòng)，延緩疾病恢復(fù)ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征譫妄：是多種原因引起的一過性意識(shí)混亂狀態(tài)。臨床特征是短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變，診斷關(guān)鍵是意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低。在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的患者應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療(c級(jí))為提高機(jī)械通氣患者的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療(E級(jí))為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(E級(jí))ICU患者一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理(B級(jí))應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU患者睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒(B級(jí))采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠(E級(jí))-----ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）

2013美國IPAD指南

優(yōu)先給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療??！ICU病人的各種疼痛時(shí)造成其焦慮和躁動(dòng)的主要原因，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)有利于合理適度鎮(zhèn)靜，有效降低ICU患者焦慮、躁動(dòng)和譫妄發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少ICU住院天數(shù)及住院期間不良感受；降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率；節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用疼痛評(píng)估1.語言評(píng)分法(verbalratingscale，VRS)2.視覺模擬法(visualanaloguescale，VAS)3.數(shù)字評(píng)分法(numericratingscale，NRS)4.面部表情評(píng)分法5.術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince—Henry評(píng)分法)最可靠的評(píng)估辦法是患者自己的主訴?。?！語言評(píng)分法

按從疼痛最輕到最重的順序以。分(不痛)至10分(疼痛難忍)的分值來代表不同的疼痛程度，由患者自己選擇不同分值來量化疼痛程度。視覺模擬法

用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛和最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法。0不痛100疼痛難忍數(shù)字評(píng)分法

從0～10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不痛，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。0不痛5痛，但可忍受10疼痛難忍面部表情評(píng)分法

由6種面部表情及0～10分(或0～5分)構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。術(shù)后疼痛評(píng)分法

該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級(jí)。分值描述0咳嗽時(shí)無疼痛咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受應(yīng)對(duì)ICU患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄(C級(jí))病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用數(shù)字疼痛評(píng)估量表（NRS）來評(píng)估疼痛程度。(B級(jí))。觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢)和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是

對(duì)不能交流的患者(B級(jí))

鎮(zhèn)靜評(píng)估主觀評(píng)估法：Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)和肌肉活動(dòng)評(píng)分(MAAS)、Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）客觀評(píng)估法：腦電雙頻指數(shù)(BIS)Ramsay評(píng)分

臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分。不同的鎮(zhèn)靜水平。1患者焦慮、躁動(dòng)不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)

Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（SAS）：根據(jù)患者七項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分

肌肉活動(dòng)評(píng)分法：自SAS演化而來，通過7項(xiàng)指標(biāo)來描述患者對(duì)刺激的行為反應(yīng)

腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex，BIS)

心率變異系數(shù)

食道下段收縮性應(yīng)個(gè)體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果(C級(jí))應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估(B級(jí))在有條件的情況下可采用客觀的評(píng)估方法(E級(jí))推薦對(duì)所有ＩＣＵ成年患者進(jìn)行常規(guī)的疼痛監(jiān)測（＋１Ｂ）2013美國IPAD指南Ｒichmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（richmond

agitationsedationscale，RASS）和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（sedationagitationscale，SAS）是評(píng)估ICU成年患者鎮(zhèn)靜深度和效果最有效和可靠的工具(B)。對(duì)除腦外傷外的ICU患者、若運(yùn)動(dòng)功能完善和具有可觀察的行為、而又不能自我報(bào)告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為評(píng)估是：行為疼痛量表（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT）(B)

——2013美國ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜評(píng)估量表對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日[LOS]）(B)。Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。

———2013美國IPAD指南RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表

(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮

身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無反應(yīng)鎮(zhèn)痛治療一、非藥物：心理治療（音樂療法、放松）、物理治療、誘因去除二、藥物：1.阿片類（一線用藥）：持續(xù)輸注為佳！(+1C)2.非阿片類中樞性：曲馬多50～100mgiv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯50mgiv大于1min

對(duì)乙酰氨基酚小于4g/天；有飲酒史或營養(yǎng)不良：小于2g/天4.局麻藥物：主要是硬膜外鎮(zhèn)痛，如布比卡因、羅哌卡因

———2013美國IPAD指南各類鎮(zhèn)痛藥物1.阿片類：嗎啡、芬太尼、瑞/舒芬太尼、杜冷丁2.非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多3.非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林4.局麻藥：利多卡因、布比卡因藥物副作用阿片類藥物副作用

1.呼吸抑制、血壓下降、成癮2.胃腸蠕動(dòng)減弱致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣3.致組胺釋放可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣藥物副作用

NSAIDs藥物副作用:1.胃腸黏膜損傷最常見，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴(yán)重者可致穿孔或出血2.肝毒性，可逆性肝損害鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜治療及各類鎮(zhèn)靜藥物ICU最常用的為苯二氮唑類藥物與丙泊酚。1.苯二氮唑類：阿普唑侖、安定、咪唑安定、氯羥安定、咪達(dá)唑侖（力月西）2.丙泊酚3.α2受體激動(dòng)劑：右美托米定（艾貝寧）各類鎮(zhèn)靜藥物的特點(diǎn)1.苯二氮唑類：可引起呼吸抑制、血壓下降（競爭性拮抗劑為氟馬西尼）；與阿片類鎮(zhèn)痛藥物可協(xié)調(diào)作用2.丙泊酚：起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，容易控制?？僧a(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)陛呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過緩3.艾貝寧：目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳，價(jià)格昂貴對(duì)急性躁動(dòng)患者可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜(c級(jí))需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚(B級(jí))短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚(A級(jí))長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中(C級(jí))對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃(A級(jí))鎮(zhèn)靜藥長期(>7d)或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防止出現(xiàn)戒斷癥狀(c級(jí))鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛并發(fā)癥鎮(zhèn)靜不足疼痛

憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)過速低氧血癥高碳酸血癥過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動(dòng)過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成非藥物干預(yù)滿意的護(hù)理：心理輔導(dǎo)：健康宣教（解釋）肢體：接觸交流、物理治療、氣管造口術(shù)

推