2022年醫(yī)學(xué)專題-胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的

消化道出血(chūxiě)患者的

緊急救護(hù)2017.11急診科第一頁，共二十八頁。內(nèi)容(nèiróng)1.消化道定義(dìngyì)2.上消化道與下消化道出血簡單鑒別3.上消化道出血的緊急處理第二頁，共二十八頁。消化道定義(dìngyì)：是指從食管到肛門的管道，包括食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,新名詞“中消化道”改變了對消化道的傳統(tǒng)(chuántǒng)分段概念的認(rèn)識。新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標(biāo)志，將消化道分為“上消化道”（十二指腸乳頭以上）、“中消化道”（十二指腸乳頭至回盲瓣）和“下消化道”（盲腸、結(jié)、直腸）。第三頁，共二十八頁。上消化道與下消化道出血可根據(jù)(gēnjù)以下幾點，綜合分析加以鑒別：1出血方式——嘔血伴有便血，提示上消化道出血；單純便血者提示下消化道出血。2血便顏色——顏色越深，出血部位越高。黑便、柏油樣便及隱血便多提示上消化道出血；而暗紅特別是鮮紅色血便多為下消化道出血。3大便性狀——血量多、糞質(zhì)少、血與糞便均勻混合者，多為上消化道出血；而血液附在糞便表面(biǎomiàn)、或大便時滴血者為下消化道出血。4伴隨癥狀——便血伴有急性上腹痛或節(jié)律性上腹疼痛、燒心、反酸者，多為上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、臍周痛或里急后重者，多為下消化道出血。5病因病史——既往有潰瘍病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；無上述病史者，應(yīng)考慮下消化道出血。第四頁，共二十八頁。

上消化道出血(chūxiě)

根據(jù)出血的原因靜脈曲張性出血非靜脈曲張性出血食管靜脈曲張十二指腸潰瘍、胃潰瘍(良性、惡性潰瘍)

急性胃黏膜病變

膽道出血胰腺出血

在所有引起(yǐnqǐ)急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位。

第五頁，共二十八頁。常見(chánɡjiàn)的上消化道出血病因(1)胃癌(wèiái)第六頁，共二十八頁。常見(chánɡjiàn)的上消化道出血病因（2））急性(jíxìng)胃粘膜病變第七頁，共二十八頁。常見的上消化道出血(chūxiě)病因（3）消化性潰瘍(kuìyáng)第八頁，共二十八頁。常見的上消化道出血(chūxiě)病因（4）食管(shíguǎn)、胃底靜脈曲張第九頁，共二十八頁。臨床表現(xiàn)⑴前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心⑵嘔血(ǒuxuè)和黑便（鮮血便）第十頁，共二十八頁。1、初步(chūbù)診斷

患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。需要注意的是，應(yīng)當(dāng)除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起(yǐnqǐ)的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血）引起的糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。第十一頁，共二十八頁。糞便隱血試驗(shìyàn)陽性每日消化道出血＞5~10ml黑糞50~100ml嘔血250~500ml出現(xiàn)全身癥狀頭暈、心慌、乏力

400~500ml周圍循環(huán)衰竭＞1000ml最有價值的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)動態(tài)觀察(guānchá)血壓和心率出血量的估計(gūjì)上消化道出血

診治第十二頁，共二十八頁。實驗室及其他檢查(jiǎnchá)1胃鏡檢查(jiǎnchá):

出血后24～48h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查第十三頁，共二十八頁。實驗室及其他檢查(jiǎnchá)2、化驗：血常規(guī)、血尿素氮、肝功等血象變化Hb↓、RBC↓網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)↑WBC數(shù)↑血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)貧血在3-4小時后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀況。最有價值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少導(dǎo)致的周圍(zhōuwéi)循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)第十四頁，共二十八頁。實驗室及其他檢查(jiǎnchá)3、鋇劑造影：在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行4、其他：選擇性動脈造影適用于內(nèi)鏡及鋇劑未能確診而又反復(fù)出血者5、吞線試驗：不能耐受(naishòu)X線及內(nèi)鏡檢查或動脈造影者可作吞線試驗，根據(jù)棉線有無沾染血跡及其部位，可以估計活動性出血的部位第十五頁，共二十八頁。上消化道出血的急診診治(zhěnzhì)過程

緊急治療期：患者入院６～４８小時，治療目標(biāo)是控制急性(jíxìng)出血、維持患者生命體征平穩(wěn)針對患者病情做出初步診斷及評估，治療手段以藥物治療為主ＰＰＩ（質(zhì)子泵抑制劑）、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。

第十六頁，共二十八頁。

2、緊急(jǐnjí)處理（1）嚴(yán)密監(jiān)測出血征象

臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入氣道引起窒息，必要時吸氣，準(zhǔn)備吸痰用物，禁食。①記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量。②定期復(fù)查血細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮等。

③觀察意識狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管。大出血者必要時進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸(hūxī)監(jiān)護(hù)。（2）備血、建立靜脈通道

危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補液輸血。

第十七頁，共二十八頁。（3）快速補液、輸血糾正(jiūzhèng)休克

①通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于９０ｍｍＨｇ，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過３０ｍｍＨｇ；心率增快，超過１２０次／ｍｉｎ血紅蛋白低于７０ｇ／Ｌ，紅細(xì)胞壓積低于２５％；男120～165g/L（12.0～16.5g/dl）男：0.40～0.50女：0.35～0.45女110～150g/L（11.0～15.0g/dl）

抗休克——放在一切治療措施(cuòshī)之首?！行У撵o脈通道搶救成功的基礎(chǔ)第十八頁，共二十八頁。②病情危重、緊急時，急性大量出血時補充血容量，應(yīng)迅速靜脈輸液，維持血容量，防止血壓下降；要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血輸液、輸血同時進(jìn)行。不宜單獨輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時(cǐshí)輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時，每６００ｍＬ血應(yīng)靜脈補充葡萄糖酸鈣１０ｍＬ。對肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。

③對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。

④血容量充足的指征：收縮壓９０～１２０ｍｍＨｇ；脈搏﹤１００次／ｍｉｎ；尿量﹥４０ｍＬ／ｈ、血Ｎａ＋﹤１４０ｍｍｏｌ／Ｌ；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。第十九頁，共二十八頁。4）藥物(yàowù)治療

在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗性使用ＰＰＩ＋生長抑素＋抗菌藥物（＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴(yán)重(yánzhòng)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

①抑酸藥物

抑酸藥物能提高胃內(nèi)ｐＨ值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用ＰＰＩ和Ｈ２受體拮抗劑（Ｈ２ＲＡ）。在明確病因前，推薦靜脈使用ＰＰＩ進(jìn)行經(jīng)驗性治療。使用方法：奧美拉唑８０ｍｇ靜脈推注后，以８ｍｇ／ｈ輸注持續(xù)７２小時。常用的ＰＰＩ針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。常用的Ｈ２ＲＡ針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。

第二十頁，共二十八頁。②生長抑素及其類似物生長抑素是由１４個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽(duōtài)，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。臨床常用于急性靜脈曲張出血（首選藥物）和急性非靜脈曲張出血的治療，可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。第二十一頁，共二十八頁。③血管活性藥物

在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。

④抗菌藥物

活動性出血(chūxiě)時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血(chūxiě)及感染，提高存活率。第二十二頁，共二十八頁。

【病情評估】主要包括(bāokuò)對患者病情嚴(yán)重程度、有無活動性出血及出血預(yù)后的評估。

1、病情嚴(yán)重程度的評估

病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔吐與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，且部分(bùfen)血液潴留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準(zhǔn)確判斷出血量。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率／收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)。

第二十三頁，共二十八頁。2、是否存在活動性出血(chūxiě)的評估

臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血(chūxiě)：①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定(wěndìng)又再下降；③紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與HCT（紅細(xì)胞比容：男性0.42～0.49(42%～49%)。女性0.37～0.43(37%～43%)）.繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查，應(yīng)盡量在出血后２４～４８小時進(jìn)行；無法行內(nèi)鏡檢查明確診斷的患者，醫(yī)生可進(jìn)行經(jīng)驗性診斷評估及治療。目前推薦的經(jīng)驗性治療為質(zhì)子泵抑制劑（ＰＰＩ）＋生長抑素＋抗菌藥物（＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥。第二十四頁，共二十八頁。