DIC彌漫性血管內(nèi)凝血北京協(xié)和醫(yī)院血液科

（優(yōu)選）DIC彌漫性血(Xue)管內(nèi)凝血(Xue)北京協(xié)和醫(yī)院血(Xue)液科第一頁，共三十六頁。ClinicalconditionsassociatedwithDIC1.Sepsis/Severeinfection--- -------- 44.6%2.Malignancy------------------------- 20.7%Solidtumors6.9%，AL13.8%.OccurrenceinAPL37~65%.

3.Obstetricalcalamities------------ 13.4%Amnioticfluidembolism,Abruptioplacentae,Deadfetus4.Trauma/Surgery----------------- 7.4%

5.Severehepaticfailure------------ 7.4%6.VascularabnormalitiesKasabach-Merrittsyndrome，Largevascularaneurysms7.Organdestruction(e.g.,severepancreatitis)8.SeveretoxicorimmunologicreactionsSnakebites，Recreationaldrugs，Transfusionreactions，Transplantrejection第二頁，共三十六頁。MortalityDIC----DeathIsComing.Mortalityrangesfrom31~86%,whetherornotheparinwasadministrated.CorrelatedFactors:UnderlyingdisordersTheextentoforgondysfuctionThedegreeofhemostaticfailureIncreasingage第三頁，共三十六頁。第四頁，共三十六頁。TheSimplifiedMechanismofDIC第五頁，共三十六頁。DIC的失調(diào)(Diao)控Sepsis、Cancer、Trauma、Obstetricalcomplications:TFLiverDisease:AT-III、PC/PSSepsis:TM、PCPregnancy:PSAPL、AmnioticFluidEmbolism、ProstateCancer:Plasmin第六頁，共三十六頁。ThrombinExplosionunderPathologicalConditions第七頁，共三十六頁。IXa(+VIII)Xa(+V)TF+VIIaThrombinFibrinogenFibrinDecreaseofAT-IIIImpairmentofPCSystemInsufficientTFPICytokines(IL-6,etc.)PlasminogenPlasminFibrinFDPsPAPAI-1GenerationofThrombinMediatedbyTFImpairmentofAnticoagulationPathwaySuppressionofFibrinolysisbyPAI-1FormationofFibrinInadequateRemovalofFibrinThrombosisofSmallandMidsizeVesselsPathogeneticPathwaysInvolvedinDIC第八頁，共三十六頁。AbnormalCoagulationinDIC第九頁，共三十六頁。PhysiologicAnticoagulantPathways第十頁，共三十六頁。DysfunctionofthePCSysteminDIC第十一頁，共三十六頁。SchistocytesIntravascularFibrin第十二頁，共三十六頁。DIC臨床表現(xiàn)(Xian)頻率臨床表現(xiàn)各異，根據(jù)6組報(bào)道平均發(fā)生率(WilliamsHematology-6thEdition，Table126-2)1.出血表現(xiàn)： 77.3%2.腎損害： 46.4%3.呼吸道表現(xiàn)：42.2%4.肝損害： 39.5%5.休克： 34.5%6.CNS表現(xiàn)： 22.8%7.血栓栓塞： 22.2%8.肢端蒼白： 6.8%9.其它第十三頁，共三十六頁。DIC的實(shí)(Shi)驗(yàn)室檢查MarkersofThrombinGenerationD-dimer3PtestFibrinmonomerFibrinopeptideAProthrombinfragment1+2TATScreeningassaysforfactorsandplateletconsumptionPTAPTTTTFibrinogenPlateletcountAncillarytestsFDPELTAT-IIIFactorV/VIII2-Antiplasmin第十四頁，共三十六頁。DIC的診斷標(biāo)(Biao)準(zhǔn)根據(jù)1994年武漢全國出血與血栓學(xué)術(shù)討論會(huì)擬訂以下標(biāo)準(zhǔn)：1.臨床表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)第十五頁，共三十六頁。臨(Lin)床表現(xiàn)1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。2、有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)多發(fā)性出血傾向。不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全?？鼓委熡行?。第十六頁，共三十六頁。實(shí)(Shi)驗(yàn)室主要標(biāo)準(zhǔn)

-同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常1.

Plt.<100109/L或進(jìn)行性下降（肝病、白血病血小板<50109/L）或有2項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高（-TG,PF4,TXB2，GMP-140）。2.

血漿Fibrinogen含量<1.5g/L（白血病及其他惡性腫瘤<1.8g/L，肝病<1.0g/L），或進(jìn)行性下降，或>4g/L。3.

3P(+)或血漿FDP>20mg/L（肝病FDP>60mg/L），或D-Dimer升高。第十七頁，共三十六頁。實(shí)驗(yàn)室主要標(biāo)(Biao)準(zhǔn)（續(xù)）4.PT時(shí)間縮短或延長3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病時(shí)PT延長5s以上）。5.周圍血破碎RBC>2%。

對(duì)疑難病例、需另查：1.Plasminogen含量及活性降低。2.AT-III含量及活性降低（不適用于肝?。?.血漿因子VIII:C活性<50%（肝病須具備）。第十八頁，共三十六頁。DIC實(shí)驗(yàn)室診斷最低標(biāo)準(zhǔn)

(適(Shi)于基層醫(yī)院)同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常1.血小板<100109/L或進(jìn)行性下降。2.血漿Fibrinogen含量<1.5g/L或進(jìn)行性下降。3.3P陽性或血漿FDP>20mg/L。4.PT縮短或延長3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化。5.周圍血破碎紅細(xì)胞>2%。第十九頁，共三十六頁。附(Fu)：白血病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1.血小板計(jì)數(shù)低于50109/L或進(jìn)行性下降，或有2項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高:

-TG；PF4；TXB2；GMP-140。2.血漿Fibrinogen含量<1.8g/L或進(jìn)行性下降。3.3P陽性或血漿FDP>20mg/L或D-Dimer水平升高。4.PT縮短或延長3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化。5.Plasminogen含量及活性降低。第二十頁，共三十六頁。附：肝病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)(Biao)準(zhǔn)1.血小板<50109/L或有2項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高:

-TG；PF4；TXB2；GMP-140。2.血漿Fibrinogen含量<1.0g/L。3.血漿FVIII:C活性<50%。4.PT延長5s以上或呈動(dòng)態(tài)變化。5.3P陽性或血漿FDP>60mg/L或D-Dimer水平升高。第二十一頁，共三十六頁。慢(Man)性DIC在轉(zhuǎn)移癌、肝病、、SLE、巨大血管瘤或死胎滯留綜合征等情況下，慢性持續(xù)或間歇性啟動(dòng)血管內(nèi)凝血引發(fā)的DIC。栓塞較出血常見。實(shí)驗(yàn)室：血小板數(shù)輕度減少。Fibrinogen正?；蛏?。PT、APTT可能正常。FDPs、D-Dimer升高。破碎RBC常見、但程度遜于TTP者。第二十二頁，共三十六頁。DiagnosticalgorithmforovertDIC-ASH20021.Riskassessment:DoesthepatienthaveaunderlyingdisorderknowntobeassociatedwithovertDIC?Ifyes,proceed.Ifno,donotusethisalgorithm.2.Orderglobalcoagulationtests(plateletcount,prothrombintime[PT],fibrinogen,solublefibrinmonomers,orfibrindegradationproducts).3.Scoreglobalcoagulationtestresults:plateletcount-------------------------------------------------------------------- (>100=0,<100=1,<50=2)elevatedfibrin-relatedmarker(e.g.,solublefibrin----------------------

monomers/fibrindegradationproducts)(noincrease=0,moderateincrease=2,strongincrease=3)prolongedprothrombintime--------------------------------------------------

(<3sec.=0,>3but<6sec.=1,>6sec.=2)fibrinogenlevel-------------------------------------------------------------------

(>1.0g/L=0,<1.0g/L=1)4.Calculatescore.--------------------------------------------------------------------

5.If≥5:compatiblewithovertDIC;repeatscoringdaily.If<5:suggestive(notaffirmative)fornon-overtDIC;repeatnext1-2days.第二十三頁，共三十六頁。3P(PlasmaProtamineParacoagulation)TestFgFM(FibrinMonomer)FDPThrombin肽A、BFM+FDPSPMC(SolubleProteinMonomerComplex)魚漿蛋白FDPFM游離出來并聚集成纖維狀、絮狀或膠凍狀Plasmin第二十四頁，共三十六頁。ELT(EuglobulinLysisTime)血漿優(yōu)球蛋白組分：由Fibrinogen,PlasminogenandPA(PlasminogenActivator)組成,不含纖溶酶抑制物。實(shí)驗(yàn)程序：在PH4.5時(shí)使優(yōu)球蛋白沉淀、離心去除纖溶抑制物將此沉淀溶于Buffer中加Ca++或Thrombin使其凝固37oC下觀察凝塊完全溶解所需時(shí)間。ELT正常(Chang)值：加鈣法>120分鐘。當(dāng)Fg<1.0g/L時(shí)可有假陽性。ELT變化的意義：ELT縮短：見于纖溶亢進(jìn)（原發(fā)或繼發(fā)）。ELT延長：表明纖溶活性減低，可見于血栓前狀態(tài)或血栓性疾病。第二十五頁，共三十六頁。DIC與重癥肝病(Bing)的鑒別第二十六頁，共三十六頁。DIC與(Yu)TTP鑒別第二十七頁，共三十六頁。DIC伴原發(fā)(Fa)纖溶亢進(jìn)凝血和纖溶被同時(shí)激活，既Thrombin與Plasmin獨(dú)立生成。與DIC繼發(fā)纖溶鑒別困難，但DIC伴原發(fā)纖溶亢進(jìn)多發(fā)生于APL、熱休克、轉(zhuǎn)移性前列腺癌、羊水栓塞。實(shí)驗(yàn)室：血小板減少。Fibrinogen下降。PT/APTT升高。血塊溶解時(shí)間縮短。ELT縮短。D-Dimer升高，F(xiàn)DPs明顯升高。第二十八頁，共三十六頁。原發(fā)性纖溶(Rong)亢進(jìn)無DIC發(fā)生時(shí)出現(xiàn)的原發(fā)性纖維溶解。多數(shù)發(fā)生于溶栓治療中，可見于APL、前列腺癌、肝病和一些不明原因情況。實(shí)驗(yàn)室：血小板數(shù)正常。Fibrinogen下降。血塊溶解時(shí)間較短。ELT縮短。FDPs明顯增加。理論上D-Dimer應(yīng)該正常，但也可輕度升高。第二十九頁，共三十六頁。DIC的治(Zhi)療常有爭議，無固定模式，應(yīng)個(gè)體化。治療DIC的基本原則：積極治療基礎(chǔ)疾病；加強(qiáng)支持治療。第三十頁，共三十六頁。支持治(Zhi)療關(guān)于替代治療可能“火上加油”的說法并無根據(jù)。對(duì)于血小板（<2109/L）和Fibrinogen（<1.0g/L）過低、有出血的DIC患者替