面部溶脂針注射致非結(jié)核分支桿菌感染的救治策略

陳帥;王玨;陳保國;王芳;張瑞娟;高全文;許明火;宋慧鋒【摘要】目的:回顧性分析經(jīng)小切口適度清創(chuàng)配合規(guī)律抗結(jié)核治療面部注射溶脂針后非結(jié)核分枝桿菌感染并發(fā)癥的方法,探討面部非結(jié)核分支桿菌感染合理、有效的救治策略.方法:2009年4月至2015年7月我科共收治9例面部注射溶脂術(shù)后合并非結(jié)核分枝桿菌感染患者，采用在感染灶設(shè)計3~5mm小切口，進行多次的適度清創(chuàng)、持續(xù)負壓吸引、間斷沖洗，靜脈給予硫酸阿米卡星注射液、乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液,口服異煙肼片、利福噴丁膠囊抗結(jié)核治療，口服聯(lián)苯雙酯滴丸保護肝臟功能輔助理療等綜合治療;出院后口服異煙肼片、利福噴丁膠囊、毗嗪酰胺膠囊、克拉霉素膠囊抗結(jié)核治療6~12個月結(jié)果:經(jīng)30~90d院內(nèi)上述綜合方法治療,感染病灶基本愈合;院外繼續(xù)口服藥物抗結(jié)核治療,8例13部位在保持正常面部容貌的前提下，非結(jié)核分支桿菌得到治愈,1例患者因院外用藥不規(guī)律，出院后2個月病灶復(fù)發(fā)，繼續(xù)住院再次上述治療后治愈;隨訪1~4年均無復(fù)發(fā)，經(jīng)門診激光治療，面部外觀得到進一步改善.結(jié)論:對面部注射溶脂術(shù)后合并非結(jié)核分枝桿菌感染的患者，采取上述綜合治療策略，不僅能有效控制非結(jié)核分支桿菌感染,而且能減少面部損傷，減少治療美容注射術(shù)后并發(fā)癥的二次損傷，可恢復(fù)至正常夕卜觀,值得臨床推廣.％ObjectiveToanalyzethemoderatedebridementthroughmini-incisioncoordinatedwithregularanti-tuberculosistherapyafterinjectionlipolysiscombinedwithnon-tuberculousmycobacteriainfectionretrospectively,andtoexplorethereasonableandeffectivetreatmentstrategiesforfacialinfectionwithnon-tuberculousmycobacteria.MethodsFromApril2009toJuly2015,9patientsadmittedinourdepartmentwhosufferedfromnon-tuberculousmycobacteriainfectionafterinjectionlipolysis.Through3-5mmtinyincisionlocatedininfection,severalmoderatedebridement,continuousnegativepressuresuctionandintermittentflushing.Intravenousinjectionmedicines:AmikacinSulfateInjectio,CiprofloxacinLactateAndSodiumChloride,oralanti-tuberculosismedicines:IsoniazidTablets,RifapentinCapsules,andBifendatePillstoprotectiveliver,combinedwithphysiotherapy.Afterleavinghospital,continueoralanti-tuberculosismedicines:IsoniazidTablets,RifapentinCapsules,PyrazinamideCapsules,ClarithromycinCapsulesfor6-12months.ResultsThrough30-60dabove-mentionedcomprehensivemeasuresinhospital,theinfectionlesionsgothealedprimarily.Afterleavinghospital,eightpatientswith13infectionlesionsallgothealedandregainednormalappearance.After1-4yearsfollowing-up,allofthemnorecurrence.Throughthelasertreatment,therappearanceshadfurtherimprovement.Oneofpatientsdidnottakeoralanti-tuberculosismedicineregularly,leavinghospital2monthslater,theinfectionlesionsrecurred.Soshehadtobehospitalizedagainandrecalculatedanti-tuberculosiscoursesoftreatment.ConclusionForinjectionlipolysiscombinedwithnon-tuberculousmycobacteriainfectedpatients,takingabove-mentionedcomprehensivemeasuresnotonlycancontrolthenon-tuberculousmycobacteriainfection,butalsocanreducefacialinjury,andcanreduceseconddamageaftercuringinjectioncomplications,andhelpreturnbacktonormalappearance.Thiskindtherapyisworthtobepopularizedinclinic.【期刊名稱】《中國美容醫(yī)學(xué)》【年(卷)，期】2017(026)005【總頁數(shù)】4頁(P3-6)【關(guān)鍵詞】注射溶脂;非結(jié)核分枝桿菌;注射美容;抗結(jié)核治療【作者】陳帥;王玨;陳保國;王芳;張瑞娟;高全文;許明火;宋慧鋒【作者單位】中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所、燒傷整形科北京100048;中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所、燒傷整形科北京100048;中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所、燒傷整形科北京100048;中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所、燒傷整形科北京100048;中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所、燒傷整形科北京100048;中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所、燒傷整形科北京100048;中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所、燒傷整形科北京100048;中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所、燒傷整形科北京100048【正文語種】中文【中圖分類】R622近年來，面部注射“溶脂針”在眾多美容診所廣泛開展，由此引發(fā)的脂肪液化、囊腫和感染破潰屢見不鮮，而其中非結(jié)核分支桿菌感染由于其遷延難愈、局部癥狀嚴重，可導(dǎo)致面部毀損，需要引起臨床的高度重視。筆者科室2009年4月-2015年7月收治9例因面部注射〃溶脂針”后導(dǎo)致非結(jié)核分支桿菌感染患者，采取合理的清創(chuàng)方式，配合規(guī)律抗生素治療，在感染控制和維持正常面部外觀方面均取得良好的臨床效果。1.1一般資料：選取2009年4月至2015年7月筆者科室收治的因〃面部注射溶脂針”后導(dǎo)致感染的患者，其中9例經(jīng)創(chuàng)面分泌物送總參謀部總醫(yī)院結(jié)核研究所確診為非結(jié)核分枝桿菌感染；年齡18-55歲，均為女性；均有在〃美容院”注射“溶脂針”病史，最長104d，最短14d；無其他基礎(chǔ)病史。1.2臨床表現(xiàn)：9例患者均為面部注射“溶脂針”后，3例單側(cè)發(fā)病，6例雙側(cè)發(fā)病，共15個部位；入院時主要表現(xiàn)為患側(cè)部位紅腫，皮溫高，伴有疼痛，皮下可捫及硬結(jié)，局部可觸及波動感；4例患者在外院處理后殘余竇道，可見少量分泌物。1.3特殊檢查：分泌物涂片查抗酸桿菌：其中7例陽性；普通細菌培養(yǎng)：均為陰性；總參謀部總醫(yī)院結(jié)核研究所結(jié)核細菌培養(yǎng)：均為陽性。2.1手術(shù)治療：5例首診患者入院后在面部波動感最強處穿刺，抽出分泌物分別送：①涂片檢查，查找抗酸桿菌；②無菌密封后送總參謀部總醫(yī)院結(jié)核研究所細菌培養(yǎng)。其余4例患者經(jīng)手術(shù)取分泌物后送上述兩項檢查［1］。所有病例在完善相關(guān)手術(shù)檢查后，于全麻下行清創(chuàng)手術(shù)，在局部做3~5mm小切口，刮匙小心刮出皮下創(chuàng)面壞死組織，送分泌物涂片和細菌培養(yǎng)檢查；皮下腔隙放置負壓引流管一根，沖洗管—根，切口處放置VSD負壓吸引材料；術(shù)后持續(xù)負壓吸引，沖洗管定期給予0.9%氯化鈉注射液+硫酸慶大霉素注射液沖洗；視引流情況，間隔5d清創(chuàng)1次，經(jīng)5~6次清創(chuàng)，創(chuàng)面逐漸愈合。2.2藥物治療：創(chuàng)面分泌物涂片查抗酸桿菌陽性者，初步診斷為非結(jié)核分枝桿菌感染，靜脈給予硫酸阿米卡星注射液、乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液，口服異煙肼片、利福噴丁膠囊抗生素治療，同時口服聯(lián)苯雙酯滴丸保護肝功能，定期抽血復(fù)查血常規(guī)、肝功能。待細菌培養(yǎng)結(jié)果最終診斷：①非結(jié)核分枝桿菌為陽性：繼續(xù)給予上述治療，時間為60d；60d后改為口服異煙肼片、利福噴丁膠囊、毗嗪酰胺膠囊、克拉霉素膠囊抗結(jié)核治療，同時口服聯(lián)苯雙酯滴丸保護肝功能；口服用藥時間在6-12個月；囑患者定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能，門診隨訪；②非結(jié)核分枝桿菌為陰性：排除非結(jié)核分枝桿菌感染。停止上述抗結(jié)核治療，改用相應(yīng)治療措施。8例患者13個部位，經(jīng)30~90d住院，6~12個月院外規(guī)律用藥，病情發(fā)展均得到有效控制，面部組織無嚴重組織缺損，保持正常面部外觀，1例患者因院外用藥不規(guī)律，出院后2個月病灶復(fù)發(fā)，繼續(xù)住院再次上述治療，重新計算抗結(jié)核療程后治愈；隨訪1~4年，病灶無復(fù)發(fā)?；颊?，女，51歲，因“面部注射溶脂針術(shù)后面部皮膚紅腫、破潰5個月余”入院。患者因入院前5個月，在當(dāng)?shù)孛廊菰鹤⑸洹叭苤槨?具體成分不詳)，術(shù)后2周出現(xiàn)注射部位局部硬結(jié)，逐漸紅腫。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行〃抗感染”治療，無效，于注射術(shù)后3個月時間出現(xiàn)皮膚破潰，伴少量膿性分泌物，繼續(xù)在當(dāng)?shù)刂委熂s1月余，創(chuàng)面反復(fù)破潰。為進一步治療前來我院，入院后面部破潰創(chuàng)面給予清創(chuàng)換藥，常規(guī)應(yīng)用二代頭孢抗感染。完善相關(guān)術(shù)前檢查，在麻醉下行手術(shù)清創(chuàng)，創(chuàng)面分泌物送涂片查抗酸桿菌及非結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)檢查。術(shù)中利用刮匙經(jīng)皮膚破潰傷口刮除分泌物及壞死組織，1:1稀釋碘伏溶液反復(fù)沖洗皮下腔隙，最后硫酸慶大霉素注射液10ml+0.9%氯化鈉注射液100ml再次沖洗，經(jīng)皮膚破潰口向腔隙深處放置沖洗管—根，在腔隙淺處放置引流管一根，密封膜密封完好。術(shù)后每日給予硫酸慶大霉素注射液10ml+0.9%氯化鈉注射液100ml經(jīng)沖洗管沖洗3次。待涂片結(jié)果匯報呈陽性，給予硫酸阿米卡星注射液每日2次，每次0.4g;乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液每日2次，每次0.2g;同時口服異煙肼片每日1次，每次0.3g;利福噴丁膠囊每日1次，每次0.45g;聯(lián)苯雙酯滴丸每日1次，每次1.5mg。術(shù)后40d總參謀部總醫(yī)院結(jié)核研究所結(jié)果：非結(jié)核分枝桿菌陽性，傷口愈合出院后繼續(xù)口服異煙肼片每日1次，每次0.3g;利福噴丁膠囊每日1,次每次0.45g;吡嗪酰胺膠囊每日1次，每次0.5g;克拉霉素膠囊每日1次，每次0.5g抗結(jié)核治療。術(shù)后1年隨訪無復(fù)發(fā)，創(chuàng)面愈合處遺留輕微瘢痕，外觀滿意。見圖1~3。5.1非結(jié)核分枝桿菌(Non-TuberculousMycobacteria,NTM)廣泛存在于土壤、水及自然環(huán)境中，為條件致病菌，菌體外有生物膜，具有強疏水性，對消毒、重金屬有耐受性，可長存于供水系統(tǒng)［2］。NTM菌體表面的生物膜具有高疏水性，菌體壁通透屏障可產(chǎn)生廣譜抗藥，亦可因單一用藥，產(chǎn)生基因突變，而致獲得性耐藥。藥敏不能督導(dǎo)化療，因為藥敏與實際進入巨噬細胞的藥濃度不同，且NTM感染時，常有2種以上NTM或同一菌種不同菌株［3］。目前尚無特異高效的抗NTM藥物，故NTM感染的治療仍使用抗結(jié)核藥物。因多數(shù)NTM對抗結(jié)核藥耐藥，所以NTM感染治療困難，預(yù)后不佳。其治療原則，首先應(yīng)確定是否需要抗NTM治療，其次是確定治療方案［3］。目前對于合理治療方案和療程還沒有統(tǒng)一標準，多主張4~6種抗結(jié)核藥聯(lián)合化療，在抗酸桿菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療18~24個月，至少12個月，治療中要注意藥物副作用，避免單一用藥，不主張對幾個NTM菌落生長的人在確診前進行化療［4-5］。近年來出現(xiàn)了一些抗生素新藥，其中一些對NTM病有效，如：環(huán)丙沙星（CIP）、氧氟沙星（OFLX）、左氟沙星（LVFX）、司氟沙星（SPFX）、莫西沙星（MXFX），新大環(huán)內(nèi)酯類的克拉霉素（CTM）、羅紅霉素（RTM）、阿齊霉素（ATM）等。除上述抗生素外，最近也發(fā)現(xiàn)了對NTM有活性的老一代抗生素，如：磺胺類中的磺胺甲唑（SMZ）及其加增效劑的復(fù)方磺胺甲唑（TMP/SMZ,SMZco），四環(huán)素類的多西環(huán)素（又稱強力霉素，DCC）和米諾環(huán)素（minocycline,MOC），氨基糖苷類的妥布霉素（TOB）和阿米卡星（AMK）等［6］。5.2注射溶脂是一種非手術(shù)、創(chuàng)傷小的消除皮下脂肪的方法，其注射藥物主要成分是磷脂酰膽堿［5］。由于該項技術(shù)在安全性、有效性方面尚不確定，仍需進一步的臨床研究形成治療規(guī)范［7-8］。目前〃溶脂針”在國內(nèi)尚屬臨床階段，許多技術(shù)上的細節(jié)還在摸索，國內(nèi)還沒有成品藥劑被批準用于注射溶脂，相關(guān)治療尚未得到國家食品藥品監(jiān)督管理局的認可。但是，在巨大利益的驅(qū)動下，一些〃美容院”或個人不顧國家法律法規(guī)的規(guī)定，使用尚未經(jīng)國家批準的“溶脂針”進行違法注射。注射機構(gòu)少有美容整形的資質(zhì)，衛(wèi)生消毒措施有限，違法操作，是導(dǎo)致注射美容術(shù)后感染的主要原因之一。5.3皮膚組織感染NTM需結(jié)合外科手術(shù)的治療，通常采取擴創(chuàng)治療，即在病灶外正常組織包繞病灶作切口，包括竇道、痿管、肉芽、硬結(jié)及瘢痕組織，行整塊切除。若對面部注射溶脂術(shù)后感染非結(jié)核分枝桿菌的患者行擴創(chuàng)治療，必然導(dǎo)致面部正常組織的缺損，處理不當(dāng)將對患者面部輪廓造成嚴重損壞，雖然病情可得到一定控制，但對患者面部美觀的損傷將難以恢復(fù)，造成患者和醫(yī)生都難以接受的后果。本組病例中，在病灶清創(chuàng)時要做到微創(chuàng)、適度清創(chuàng)，減少對正常組織的損傷，術(shù)后持續(xù)的沖洗，不僅能取得良好的清創(chuàng)效果，而且能最大限度的保護面部正常組織，減少面部畸形。術(shù)后給予靜脈應(yīng)用硫酸阿米卡星注射液、乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液，口服異煙肼片、利福噴丁膠囊抗生素的規(guī)律、聯(lián)合抗結(jié)核治療方案，使非結(jié)核分支桿菌感染得到有效地治療［6-7］。在我科救治的患者出院后均要求規(guī)律口服異煙肼片、利福噴丁膠囊、毗嗪酰胺膠囊、克拉霉素膠囊12個月，使非結(jié)核分枝桿菌感染得到進一步治療。其中1例病例因個人原因不能規(guī)律用藥，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，繼續(xù)住院，重新計算抗結(jié)核療程后治愈。5.4本治療方案遵從早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥五項原則。為避免藥物的毒副作用，本治療方案選取常用一線抗結(jié)核藥物中的兩種高效殺菌劑。①異煙肼：對快速生長繁殖結(jié)核分枝桿菌具有強大的殺菌作用，是全效殺菌藥，可殺滅細胞內(nèi)、外結(jié)核分枝桿菌，口月服后幾乎完全吸收，生物利用度高達90.0%；②利福平：廣譜抗菌作用，對結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、麻風(fēng)桿菌、革蘭陽性及陰性菌均有殺菌作用。對各種無論是細胞內(nèi)或外，任何生長環(huán)境、生長狀態(tài)（快速繁殖、間斷繁殖和完全休眠菌等）的結(jié)核分枝桿菌均有殺菌作用，是一種完全殺菌藥。口服聯(lián)苯雙酯滴丸保護肝功能，減少上述兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致的肝損傷［9］。住院期間短期靜脈應(yīng)用硫酸阿米卡星注射液、乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液，創(chuàng)面愈合后口服藥物抗結(jié)核治療。不僅能有效殺滅非結(jié)核分枝桿菌，而且較少常規(guī)抗結(jié)核治療藥物的毒副作用。經(jīng)本方案完全治愈的8例患者，未出現(xiàn)肝功能損傷、視神經(jīng)癥狀、胃腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)障礙等毒副作用。5.5面部美容注射術(shù)后NTM感染日益引起醫(yī)學(xué)界的重視。通過合理的治療措施，可有效地控制病情發(fā)展，減少對面部外觀的損害，恢復(fù)容貌，更重要的是做好預(yù)防工作。首先醫(yī)生遵守?zé)o菌操作原則，拒絕在無消毒條件的環(huán)境下行有創(chuàng)操作，拒絕違規(guī)的醫(yī)療行為；其次，還要注意加強NTM的檢測工作，將所取到的標本送至權(quán)威機構(gòu)進行檢測，做好NTM菌種鑒定工作，并逐漸推廣，使NTM能及時檢出，并能進行各種NTM致病菌種的藥敏試驗，以提高對NTM感染的處理能力和水平[10]。KimN,LeeSH,YiJ,etal.Evaluationofdual-colorfluorescenceinsituhybridizationwithpeptidenucleicacidprobesforthedetectionofMycobacteriumtuberculosisandnon-tuberculousmycobacteriainclinicalspecimens[J].AnnLabMed,2015,35(5):500-505.LjiljanaZmak,MatejaJankovic,MihaelaObrovac,etal.Nontuberculousmycobacteria[J].CroatianJInfect,2013,33(2):95-101.陳華，陳品儒,蘇鐸華，等.非結(jié)核分枝桿菌分布特點與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(23):5419-5421.FalkinhamJO3rd.CurrentEpidemiologicTrendsoftheNontuberculousMycobacteria(NTM)[J].CurrEnvironHealthRep,2016,3(2):161-167.KhamenehB,FazlyBazzazBS,AmaniA,etal.Combinationofantituberculo