ARDS診療和治療指南講解

ARDS診療和治療指南

(中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì))

楊毅邱海波東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬中大醫(yī)院ICU東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所ARDS診療和治療指南講解第1頁(yè)內(nèi)容提要ALI/ARDS概念與流行病學(xué)病理生理和發(fā)病機(jī)制臨床特征和診療ARDS治療ARDS診療和治療指南講解第2頁(yè)概念嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷(肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷

)臨床特征：進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫影像學(xué)特征：X線胸片呈斑片狀陰影(非均一性滲出性改變)病理生理特征：FRC、肺順應(yīng)性降低 肺內(nèi)分流增加，肺毛細(xì)血管靜水壓不高臨床綜合征ARDS診療和治療指南講解第3頁(yè)ARDSin19671967AshbaughN=12(7例創(chuàng)傷，1例胰腺炎，4例肺炎)呼吸衰竭呼吸頻速：20~64bpm低氧血癥：SaO241%~85%肺順應(yīng)性降低：9~19ml/cmH2O胸片：早期斑片狀影，后期浸潤(rùn)擴(kuò)大吸氧不能低氧，PEEP部分糾正預(yù)后：9例死亡(Mortality75%)尸檢：7例大致：肺重量增加，變硬，肺切面與肝類似光鏡：肺毛細(xì)血管充血、擴(kuò)張廣泛肺泡萎陷大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)肺泡內(nèi)有透明膜形成部分有顯著間質(zhì)纖維化ARDS診療和治療指南講解第4頁(yè)ALI/ARDS發(fā)病率依據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議ALI/ARDS診療標(biāo)準(zhǔn)1994:ALI發(fā)病率：每年18/10萬(wàn)ARDS發(fā)病率：每年13～23/10萬(wàn)年ALI發(fā)病率：每年79/10萬(wàn)ARDS發(fā)病率：每年59/10萬(wàn)RubenfeldGD,CaldwellE,PeabodyE,etal.Incidenceandoutcomesofacutelunginjury.NEnglJMed,,353:1685-1693.ARDS診療和治療指南講解第5頁(yè)ARDSMortality:ALIvsARDS

78EuropeanICUpatientsmeetingARDS/ALIcriteria2/1/99to3/31/99MortalityARDS57.9%ALI32.7%ICM;30:51-61ARDS診療和治療指南講解第6頁(yè)ARDS病死率臨床研究進(jìn)行薈萃分析1967～1994年國(guó)際正式發(fā)表ARDS3264例ARDS患者病死率：50％中國(guó)上海市15家成人ICU

年3月至年3月ARDS病死率：68.5%ARDS診療和治療指南講解第7頁(yè)Riskfactors

Directlunginjury IndirectlunginjuryCommoncausesPneumonia SepsisAspirationofGIcontents Severetraumawithshock andmultipletransfusionsLesscommoncausesPulmonarycontusion CardiopulmonarybypassFatemboli DrugoverdoseNear-drowning Acutepancreatitistoxicinhalation Transfutionsofblood productsInhalationalinjuryReperfusionpulmonaryedemaARDS診療和治療指南講解第8頁(yè)病因與患病率ALI/ARDS患病率嚴(yán)重感染：25%～50%大量輸血：40%多發(fā)性創(chuàng)傷：11%～25%嚴(yán)重誤吸時(shí)：9%～26%同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)危險(xiǎn)原因時(shí)，ALI/ARDS患病率深入升高危險(xiǎn)原因連續(xù)作用時(shí)間越長(zhǎng)，ALI/ARDS患病率越高，危險(xiǎn)原因連續(xù)24、48及72h時(shí)，ARDS患病率分別為76%、85%和93%ARDS診療和治療指南講解第9頁(yè)肺容積顯著降低(a)肺泡水腫(b)肺泡表面活性物質(zhì)消耗或不足(c)肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管肺順應(yīng)性顯著降低通氣/血流百分比失調(diào)

肺內(nèi)分流和死腔樣通氣ARDS病理生理ARDS診療和治療指南講解第10頁(yè)臨床特征①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)?、诔Ｒ?guī)吸氧后低氧血癥難以糾正③肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低④早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無(wú)顯著改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影⑤無(wú)心功效不全證據(jù)ARDS診療和治療指南講解第11頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前ALI/ARDS診療仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出：急性起病氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200mmHg[不論呼氣末正壓(PEEP)水平]正位X線胸片顯示雙肺都有斑片狀陰影肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高臨床證據(jù)如PaO2/FiO2≤300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診療為ALIARDS診療和治療指南講解第12頁(yè)治療原發(fā)病治療非藥品治療（呼吸支持治療）藥品治療ARDS診療和治療指南講解第13頁(yè)原發(fā)病治療推薦意見1：主動(dòng)控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展必要辦法(推薦級(jí)別：E級(jí))ARDS診療和治療指南講解第14頁(yè)氧療吸氧治療目標(biāo):改進(jìn)低氧血癥，PaO260~80mmHg氧療方式:鼻導(dǎo)管文丘里面罩帶貯氧袋氧氣面罩推薦意見2：氧療是糾正ALI/ARDS病人低氧血癥基本伎倆(推薦級(jí)別：E級(jí))ARDS診療和治療指南講解第15頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣推薦意見3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解早期ALI/ARDS病人可考慮應(yīng)用NPPV(推薦級(jí)別：C級(jí))推薦意見4：合并免疫功效低下ALI/ARDS病人早期可首先試用NPPV(推薦級(jí)別：C級(jí))推薦意見5：應(yīng)用NPPV治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙ALI/ARDS病人不宜應(yīng)用NPPV(推薦級(jí)別：C級(jí))ARDS診療和治療指南講解第16頁(yè)機(jī)械通氣經(jīng)高濃度吸氧仍不能改進(jìn)低氧血癥時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣ARDS病人呼吸功顯著增加有創(chuàng)機(jī)械通氣有效性:改進(jìn)低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并改進(jìn)全身缺氧推薦意見6：ARDS病人應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行機(jī)械通氣治療(推薦級(jí)別：E級(jí))ARDS診療和治療指南講解第17頁(yè)小潮氣量通氣—PHC,防止肺泡過分膨脹最正確PEEP－防止剪切力(Shearforce)性損害VolumePressure肺保護(hù)性通氣策略基本內(nèi)容ARDS診療和治療指南講解第18頁(yè)Meta-analysisofALIandARDStrialstestinglowtidalvolumesMetaanalysis:

AuthorNo.PatsVT(ml/kg)Mortality(%)PLowVTControlLowVTControlLowVTControlAmatoetal29246.1±0.211.9±0.53871<0.001Stewartetal60607.2±0.810.6±0.250470.72Brochardetal58587.2±0.210.4±0.247380.38Broweretal26267.3±0.110.2±0.150460.60ARDSNet(4)4324296.3±0.111.7±0.131400.007EichackerPQ,et,al.

AmJRespirCritCareMed.Dec1;166(11):1510-4.ARDS診療和治療指南講解第19頁(yè)controlgroups(highVT)lowVTgroupsrecommendedPplatlimit<35Metaanalysis:Eichhackeretal.ARDS診療和治療指南講解第20頁(yè)最正確PEEP選擇方法

優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)氧輸送法 金標(biāo)準(zhǔn) 臨床連續(xù)監(jiān)測(cè)困難動(dòng)脈氧分壓法 簡(jiǎn)單易行 PEEP水平過高，

可能降低CO和DO2靜態(tài)肺順應(yīng)性曲線法 準(zhǔn)確可靠 曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)不

易取得ARDS診療和治療指南講解第21頁(yè)推薦意見7：對(duì)ARDS病人實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采取肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超出30～35cmH2O(推薦級(jí)別：B級(jí))推薦意見9：應(yīng)使用能預(yù)防肺泡塌陷最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)依據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定PEEP(推薦級(jí)別：C級(jí))

ARDS診療和治療指南講解第22頁(yè)ARDS肺保護(hù)性通氣存在不足1.小Vt不能復(fù)張塌陷肺泡，加重低氧血癥實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略最少15~25%患者需提升FiO2ARDS診療和治療指南講解第23頁(yè)2.PEEP不足，大量肺泡難以復(fù)張CollapsedairwayV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSPEEPadjustmentLIP：塌陷肺泡開始復(fù)張壓力

不是全部塌陷肺泡復(fù)張壓力ARDS肺保護(hù)性通氣存不足ARDS診療和治療指南講解第24頁(yè)30kg豬肺灌洗復(fù)制ARDS模型壓力控制通氣PCVPaw13cmH2OPEEP5cmH2O肺復(fù)張策略ARDS診療和治療指南講解第25頁(yè)1.控制性肺膨脹(SI)法2.PEEP遞增法3.壓力控制(PCV)法肺開放實(shí)施方法ARDS診療和治療指南講解第26頁(yè)RM中止臨床指標(biāo)動(dòng)脈收縮壓降低到90mmHg或下降30mmHgHR增加到140/min，或增加20/minSpO2降低到90%，或降低5%以上發(fā)生心律失常ARDS診療和治療指南講解第27頁(yè)肺開放后PEEP選擇----PaO2/FiO21.RM后PEEP:20cmH2O2.PEEP遞減:2cmH2O/5min3.PEEP閾值:PaO2/FiO2<400PEEP或PaO2/FiO2

降低>5%4.PEEP:PEEP閾值+2cmH2OARDS診療和治療指南講解第28頁(yè)肺開放后PEEP選擇----StressindexARDS診療和治療指南講解第29頁(yè)BASELINEVENTILATIONTidalvolume=6ml/kgPEEP=5cmH2OModifyPEEPtogeta1.1>ｂ>0.9recruitingmaneuverMeasureｂ1.1>ｂ>0.9LeavePEEPunchangedｂ<0.9IncreasePEEPuntil1.1>stressindex>0.9ｂ>1.1DecreasePEEPuntil1.1>stressindex>0.9CritCareMed,,32:1018-1027肺開放后PEEP選擇----Stressindex推薦意見8：可采取肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS病人塌陷肺泡復(fù)張，改進(jìn)氧合(推薦級(jí)別：E級(jí))ARDS診療和治療指南講解第30頁(yè)Effectofspontaneousbreathingonventilation-perfusiondistributioninARDSPutensenetal.:AJRCCM;150:101-8(1994)BIPAP推薦意見10ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡可能保留自主呼吸(推薦級(jí)別:C級(jí))ARDS診療和治療指南講解第31頁(yè)推薦意見11若無(wú)禁忌癥，機(jī)械通氣ARDS病人應(yīng)采取30～45度半臥位(推薦級(jí)別：B級(jí))體位與誤吸ARDS診療和治療指南講解第32頁(yè)

俯臥位通氣推薦意見12常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效重度ARDS病人，若無(wú)禁忌癥，可考慮采取俯臥位通氣(推薦級(jí)別：D級(jí))

ARDS診療和治療指南講解第33頁(yè)鎮(zhèn)靜與肌松降低MV時(shí)間vsICU住院時(shí)間推薦意見13,14推薦意見13：應(yīng)對(duì)機(jī)械通氣ARDS病人制訂鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)定)(推薦級(jí)別：B級(jí))推薦意見14：機(jī)械通氣ARDS病人不推薦常規(guī)使用肌松劑(推薦級(jí)別：E級(jí))ARDS診療和治療指南講解第34頁(yè)液體通氣液體通氣：只有一個(gè)RCT研究改進(jìn)氧合和肺順應(yīng)性但并不顯著改進(jìn)預(yù)后各研究中病死率仍在50％左右HirschlR.JAMA,1996,275:383-389.HirschlR.AnnSurg,1998,228:692-700.HirschlDB.AmJRespirCritCareMed,,165:781-787.常規(guī)治療無(wú)效嚴(yán)重ARDS患者可考慮試用液體通氣ARDS診療和治療指南講解第35頁(yè)治療藥品治療液體治療SteroidOtherARDS診療和治療指南講解第36頁(yè)肺水含量與病死率正相關(guān)SakkaSG,etal.Chest,,122:2080-2086肺水含量是ARDS預(yù)后指標(biāo)*P=0.002*P<0.001ARDS診療和治療指南講解第37頁(yè)降低PCWP---改進(jìn)ARDS預(yù)后ARDSpasn=40PAWP與ARDS病死率正相關(guān)PAWP>12mmHg：病死率顯著增高依據(jù)治療后PAWP改變

ARDS分為兩組：降低25%為反應(yīng)組Chest1990,97:1176ARDS診療和治療指南講解第38頁(yè)ARDS液體管理策略問題：是否應(yīng)該限制液體，限制性液體管理是否影響其它器官功效Randomizedstudyn=1000patswithALIConservativevsliberalstrategyoffluidmanagementNEnglJMed;354ARDS診療和治療指南講解第39頁(yè)限制性液體管理

－不改進(jìn)預(yù)后，但改進(jìn)呼吸功效ARDS診療和治療指南講解第40頁(yè)ARDS液體管理推薦意見16在確保組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性液體管理，有利于改進(jìn)ALI/ARDS病人氧合和肺損傷(推薦級(jí)別：B級(jí))ARDS診療和治療指南講解第41頁(yè)低蛋白血癥--HighermortalityAmJRespirCritCareMed,1997,155:A504ARDS診療和治療指南講解第42頁(yè)SAFE研究(salinevsalbuminfluidevaluationstudy)

年澳大利亞與新西蘭學(xué)者

16家ICU6997名患者相等入選條件隨機(jī)分組以4%白蛋白液與0.9%NaCl液對(duì)比評(píng)價(jià)

兩組28天病死率無(wú)差異輸注白蛋白液無(wú)害糾正了1998年Cochrane薈萃分析錯(cuò)誤判斷NEnglJMed,,350;2247能夠補(bǔ)充白蛋白?—肺水腫/ARDSARDS診療和治療指南講解第43頁(yè)Alb防治ARDS/MODSObjective:Totestthehypothesisthatalbuminivtocorrecthypoalbuminemiamighthavebeneficialeffectsonorganfunctioninamixedpopulationofcriticallyillpatients.Prospective,controlled,randomizedstudyCriticalillpatswithserumAlb<30g/L,n=100Intervention:Albumingroup:300mLof20%albonD1,then200mL/dayifserumalb<30g/LControlgroup:Toreceivenoalbuminsolution血清白蛋白濃度改變CritCareMed.34(10)ARDS診療和治療指南講解第44頁(yè)ARDS白蛋白應(yīng)用推薦意見16存在低蛋白血癥ARDS患者，可經(jīng)過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有利于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改進(jìn)氧合

(推薦級(jí)別：C級(jí))ARDS診療和治療指南講解第45頁(yè)P(yáng)ersistentARDS:excessivefibroproliferation,ongoinginflammation---prolongedMV,andasubstantialriskofdeath.multicenter,randomizedcontrolledtrialPatswithpersistentARDS(day

7-28aftertheonsetofARDS),n=180Methylprednisolone2mg/kg,0.5mg/kgq6hfor14d,0.5mg/kgq12hfor7days,andthentaperingofthedose.Groups:Randomizationwithin7–13DaysafterARDSOnsetRandomizationwithin14–28DaysafterARDSOnset180-DaymortalityaccordingtobaselineBALprocollagenpeptidetypeIIIlevel(PCPIII)<Median>MedianNEnglJMed;354:1671-84ARDS診療和治療指南講解第46頁(yè)糖皮質(zhì)激素顯著改進(jìn)呼吸和循環(huán)功效P=0.04P=0.02P=0.02ARDS診療和治療指南講解第47頁(yè)EffectofsteroidonoutcomeofARDS

ARDS診療和治療指南講解第48頁(yè)OutcomevsSteroidatARDSonset7-13dvs>14dARDS診療和治療指南講解第49頁(yè)

糖皮質(zhì)激素在ARDS應(yīng)用推薦意見17不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防治療ARDS(推薦級(jí)別：B級(jí))ARDS診療和治療指南講解第50頁(yè)一氧化氮(NO)NO在短時(shí)間內(nèi)可使約60%ARDS患者氧合改進(jìn)NO吸入不能改進(jìn)ARDS患者病死率(2RCTtrials)Prospective,multicenter,randomized,double-blind,placebo-controlled,phaseIItrial177ARDSpatients(placeboVSinhaledNO)acuteresponsetotreatmentgas,definedasPaO2Increase≥20%CritCareMed,1