心包疾病專題知識(shí)講座

第十一章

心包疾病2課時(shí)心包疾病專題知識(shí)講座1/28考綱要求主要病因；臨床表現(xiàn)；經(jīng)典心電圖和超聲心動(dòng)圖；診療與判別診療心包疾病專題知識(shí)講座2/28

1.掌握心包炎臨床表現(xiàn)、診療及治療標(biāo)準(zhǔn)2.掌握心臟壓塞診療及急診處理方法3.熟悉心包炎病因和常見類型4.了解縮窄性心包炎診療與判別診療講授目標(biāo)和要求心包疾病專題知識(shí)講座3/28案例病例：男,25歲,發(fā)燒1周伴胸痛，用硝酸甘油無效,體檢：心音低沉,有舒張期附加音,血壓100/70mmHg，肘部靜脈壓170mmH2O。心電圖：ST段抬高,弓背向下,未見病理性Q波,思索：診療最可能為？心包疾病專題知識(shí)講座4/28概述原發(fā)性感染性心包炎，腫瘤，代謝性疾病，本身免疫性疾病，尿毒癥等非感染性心包炎。急性心包炎（伴有或不伴心包積液），慢性心包積液，粘連性心包炎，亞急性滲出性縮窄性心包炎，慢性縮窄性心包炎等。以急性心包炎和慢性縮窄性心包炎為最常見，據(jù)統(tǒng)計(jì)，心包疾病占心臟疾病住院患者1.5%-5.9%。心包疾病專題知識(shí)講座5/28急性心包炎急性心包炎（acutepericarditis）為心包臟層和壁層急性炎癥，可由細(xì)菌，病毒，本身免疫，物理，化學(xué)等原因引發(fā)。心包炎能夠是某種疾病表現(xiàn)一部分或?yàn)槠洳l(fā)癥。單獨(dú)或合并其它疾病出現(xiàn)。病因常見病因過去風(fēng)濕熱，結(jié)核以及細(xì)菌感染，現(xiàn)在病毒感染，腫瘤，尿毒癥以及心肌梗死性心包炎增多。心包疾病專題知識(shí)講座6/28病因1急性非特異性2感染：病毒，細(xì)菌，真菌，寄生蟲，立克次體3本身免疫：風(fēng)濕熱及結(jié)締組織病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，白塞病，艾滋病，梗死后綜合征，心包切開后綜合征以及藥品青霉素，普魯卡因胺4腫瘤：原發(fā)性，繼發(fā)性5代謝性疾?。耗蚨景Y，痛風(fēng)6物理原因外傷，放射性7鄰近器官疾病：急性心肌梗死，胸膜炎，主動(dòng)脈夾層，肺梗死心包疾病專題知識(shí)講座7/28病理纖維蛋白性或滲出性兩種。急性期心包臟層和壁層上纖維蛋白，白細(xì)胞以及少許內(nèi)皮細(xì)胞滲出，無顯著液體積聚，為纖維蛋白性心包炎；隨即液體增加，轉(zhuǎn)為滲出性心包炎，為漿液纖維蛋白性，液量可達(dá)100ml至2-3L，顏色為黃而清亮，化膿性或血性。積液普通在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)吸收，或形成粘連，增厚及縮窄等?；蛐陌鼔喝；蛐纬尚募⌒陌住；蚶奂翱v隔，橫膈和胸膜等心包疾病專題知識(shí)講座8/28病理生理正常時(shí)心包腔壓力靠近零或低于大氣壓，吸氣時(shí)負(fù)壓，呼氣時(shí)正壓。急性纖維蛋白性心包炎或少許滲液不引發(fā)心包腔壓力升高。大量積液時(shí)心包腔內(nèi)壓力急驟升高，引發(fā)心臟受壓，造成心室舒張期充盈受阻，使外周靜脈壓升高，最終使心排血量降低，血壓下降，表現(xiàn)為急性心臟壓塞臨床表現(xiàn)。心包疾病專題知識(shí)講座9/28臨床表現(xiàn)一纖維蛋白性心包炎癥狀心前區(qū)疼痛，性質(zhì)尖銳，與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)，轉(zhuǎn)換體位后加重。位于心區(qū)，可放射到頸部，或上腹部。結(jié)核和腫瘤引發(fā)者，疼痛可不顯著。需與心絞痛判別。心包疾病專題知識(shí)講座10/28臨床表現(xiàn)體征心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎經(jīng)典體征，呈抓刮樣粗糙音，與心音發(fā)生無關(guān)，蓋過心音，較心音更靠近耳邊；可聽到與心房收縮，心室收縮和心室舒張一致三個(gè)成份，但多數(shù)呈雙相性摩擦音；在心前區(qū)，胸骨左緣3-4肋間最顯著；座位身體前傾，深吸氣或聽診器胸件加壓更顯著；連續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)，數(shù)天，或數(shù)周。心包疾病專題知識(shí)講座11/28臨床表現(xiàn)二滲出性心包炎癥狀呼吸困難是最突出癥狀，與支氣管，肺受壓及肺淤血相關(guān)。端坐，身體前傾，呼吸淺速，發(fā)紺等，干咳，聲音嘶啞及吞咽困難。上腹悶脹等。心包疾病專題知識(shí)講座12/28臨床表現(xiàn)體征心臟濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大；心尖搏動(dòng)減弱；心音低而遙遠(yuǎn)；大量積液時(shí)左肩胛骨下叩診濁音以及左肺受壓出現(xiàn)支氣管呼吸音，即心包積液征（Ewart征）；少數(shù)胸骨左緣可聞及心包叩擊音。脈壓差變小。脈搏可正常，減弱或出現(xiàn)奇脈。大量積液時(shí)頸靜脈怒張，肝腫大，腹水或下肢水腫心包疾病專題知識(shí)講座13/28臨床表現(xiàn)三心臟壓塞急性心臟壓塞時(shí)可出現(xiàn)顯著心動(dòng)過速，血壓下降，脈壓差變小和靜脈壓顯著上升；心排血量顯著下降可產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭，休克等。亞急性或慢性心臟壓塞時(shí)表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血，頸靜脈怒張，靜脈壓升高，奇脈等。心包疾病專題知識(shí)講座14/28臨床表現(xiàn)奇脈是指大量心包積液患者在觸診時(shí)橈動(dòng)脈搏動(dòng)呈吸氣性顯著減弱或消失，呼氣時(shí)復(fù)原現(xiàn)象。也可經(jīng)過血壓測(cè)量來診療，即吸氣時(shí)動(dòng)脈收縮壓較吸氣前下降10mmhg或更多，而正常人吸氣時(shí)收縮壓僅稍有下降心包疾病專題知識(shí)講座15/28試驗(yàn)室檢驗(yàn)一化驗(yàn)檢驗(yàn)白細(xì)胞增高，血沉增快二X線檢驗(yàn)滲出性心包炎時(shí)可見心臟陰影向兩側(cè)擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)減弱或消失；肺部無充血而心影顯著增大可與心力衰竭判別；心包積液量成人超出250mL，兒童超出150mLX線可識(shí)別。三心電圖1ST段抬高，呈弓背向下型，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；2一天至數(shù)日ST段回到基線，出現(xiàn)T波低平或倒置，連續(xù)數(shù)周至數(shù)月后T波恢復(fù)正常；心包疾病專題知識(shí)講座16/28試驗(yàn)室檢驗(yàn)3心包積液時(shí)有QRS低電壓，和電交替；4無病理性Q波，無QT間期延長；5常有竇性心動(dòng)過速。四超聲心動(dòng)圖診療心包積液簡(jiǎn)單可靠，見到液性暗區(qū)可確定診療。心臟壓塞特征是：右心房及右心室舒張期塌陷；吸氣時(shí)右心室內(nèi)經(jīng)增大，左心室內(nèi)經(jīng)降低，室間隔左移等。五心包穿刺證實(shí)積液存在并對(duì)液體作生物學(xué)，生化，細(xì)胞分類檢驗(yàn)，腫瘤細(xì)胞檢驗(yàn)等；解除心臟壓塞癥狀，注入抗菌藥或化療藥。主要指征是心臟壓塞和未能明確病因滲出性心包炎。心包疾病專題知識(shí)講座17/28心包積液心包疾病專題知識(shí)講座18/28試驗(yàn)室檢驗(yàn)心包鏡及心包活檢明確病因常見病因分類，診療和判別診療急性非特異性，結(jié)核性心包炎，化膿性心包炎，腫瘤性心包炎，心臟損傷后綜合征等治療和預(yù)后治療與預(yù)后取決于病因，早期診療及治療。出現(xiàn)心臟壓塞綜合癥時(shí)，應(yīng)行心包穿刺減壓以緩解癥狀。急性非特異性心包炎和心臟損傷后綜合征患者，首次發(fā)作后可有心包炎癥重復(fù)發(fā)作，稱復(fù)發(fā)性心心包疾病專題知識(shí)講座19/28復(fù)發(fā)性心包炎發(fā)生率約20%-30%。臨床表現(xiàn)與急性心包炎相同，首次發(fā)病后數(shù)月或多年重復(fù)發(fā)病并伴嚴(yán)重胸痛。治療可用大劑量非甾體類抗炎藥品，或糖皮質(zhì)激素。頑固性復(fù)發(fā)性心包炎伴嚴(yán)重胸痛患者可外科心包切除術(shù)。秋水仙堿對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)性心包炎似乎有效。心包疾病專題知識(shí)講座20/28縮窄性心包炎縮窄性心包炎是指心臟被致密厚實(shí)纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙病征。病因常繼發(fā)于急性心包炎，以結(jié)核最常見，其次是化膿性或創(chuàng)傷性心包炎，少數(shù)腫瘤，急性非特異性心包炎及放射性心包炎等。部分原因不明。病理急性滲液吸收后纖維組織增生，心包增厚粘連，壁層與臟層融合鈣化，使心臟和大血管根部受限。局部或全方面增厚。長久縮窄，心肌可萎縮心包疾病專題知識(shí)講座21/28病理及病理生理組織學(xué)顯示為透明樣變性組織，非特異性；發(fā)覺結(jié)核性肉芽組織提醒結(jié)核性病因。病理生理心室舒張充盈受限，心排血量下降，心率加緊；腔靜脈回流受阻，靜脈壓升高，頸靜脈怒張，肝大，腹水，下肢水腫等。吸氣時(shí)周圍靜脈回流增加，心室失去適應(yīng)性擴(kuò)張能力，造成靜脈壓增高，吸氣時(shí)頸靜脈擴(kuò)張更顯著，稱Kussmaul征心包疾病專題知識(shí)講座22/28臨床表現(xiàn)心包縮窄多在急性心包炎后1年內(nèi)形成，少數(shù)多年，常見癥狀呼吸困難，疲乏，食欲不振，上腹脹滿或疼痛。常為勞力性呼吸困難。心包疾病專題知識(shí)講座23/28臨床表現(xiàn)體征頸靜脈怒張，肝大，腹水，下肢水腫，心率增快，以及Kussmaul征。腹水較皮下水腫出現(xiàn)早且顯著與心衰相反，可能與心包局部縮窄累及肝靜脈回流以及靜脈壓長久連續(xù)升高相關(guān)。心尖搏動(dòng)不顯著，可聞及心包叩擊音；竇性心律或房顫，收縮降低及脈壓變小心包疾病專題知識(shí)講座24/28試驗(yàn)室檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)心影偏小，正常或增大；上腔靜脈常擴(kuò)張，可見鈣化；心電圖QRS低電壓，T波低平或倒置；超聲心動(dòng)圖可見心包增厚，室壁活動(dòng)減弱，間隔矛盾運(yùn)動(dòng)等。右心導(dǎo)管檢驗(yàn)特征性表現(xiàn)是肺毛細(xì)血管壓力，肺動(dòng)脈壓力，右心室舒張末期壓力，右心房壓力均升高且在同一高水平；右心房壓力曲線呈M或W波形，右心室收縮壓輕度增高，呈舒張?jiān)缙谙孪菁案咴吻€。心包疾病專題知識(shí)講座25/28診療經(jīng)典臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢驗(yàn)診療。與肝硬化，充血性心力衰竭及結(jié)核性腹膜炎判別。與限制性心肌病判別需要心內(nèi)膜心肌活檢。心包疾病專題知識(shí)講座26/28治療早