消化內(nèi)鏡的診治進展專家講座

消化內(nèi)鏡診治進展消化內(nèi)鏡的診治進展第1頁診療篇消化內(nèi)鏡的診治進展第2頁發(fā)展歷史1868年德國人Kussmaul受到藝人吞劍演出啟發(fā),將一根直金屬管放入人胃內(nèi)來觀察胃腔,試制出第一臺硬質(zhì)管式內(nèi)鏡1932年Wolf和Schindler合作研制成功真正意義上第一個半曲式胃鏡,定名為Wolf-Schindler式胃鏡,它創(chuàng)制開辟了胃鏡檢驗術(shù)新紀(jì)元1948年Benedict在胃鏡鏡身內(nèi)安裝了活檢通道,深入提升了胃鏡在臨床應(yīng)用中診治價值1957年Hirschowitz和他研究組制成世界上第一個用于檢驗胃、十二指腸光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡,使消化內(nèi)鏡提升到一個新水平,標(biāo)志著當(dāng)代消化內(nèi)鏡技術(shù)誕生1983年美國WelchAllyn企業(yè)研制并應(yīng)用微型圖像傳感器代替了內(nèi)鏡光導(dǎo)纖維導(dǎo)像術(shù),宣告了電子內(nèi)鏡誕生,實現(xiàn)了內(nèi)鏡發(fā)展史上又一次飛躍消化內(nèi)鏡的診治進展第3頁內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)與技術(shù)消化內(nèi)鏡系統(tǒng)主要分為電子內(nèi)鏡和觀察系統(tǒng)（彩色監(jiān)視器、中央處理器、光源裝置）兩大部分

消化內(nèi)鏡的診治進展第4頁消化內(nèi)鏡的診治進展第5頁內(nèi)鏡技術(shù)改進清楚度增高超細(xì)內(nèi)鏡硬度可變放大消化內(nèi)鏡的診治進展第6頁電子胃腸鏡消化內(nèi)鏡的診治進展第7頁經(jīng)鼻胃鏡１、不接觸舌根、所以無咽頭反射、嘔吐感。

２、檢驗中能夠和病人交談、病人不安較少。

３、鼻部局部麻酔只吸收微量麻醉劑，所以因麻酔引發(fā)休克危險性較少。

４、因為不要鎮(zhèn)靜劑、所以安全性高、能夠開車來醫(yī)院、檢查完了后馬上能夠工作。

５、無咽頭反射、所以蠕動少、能夠不用解痙藥。６、檢驗后不用漱口、很快就能夠飲食。

消化內(nèi)鏡的診治進展第8頁色素內(nèi)鏡-碘染色原理：正常食管鱗狀上皮中含有糖原，與Lugol溶液中碘單質(zhì)反應(yīng)后呈棕色。胃柱狀上皮和食管腫瘤中不含糖原，不被染色消化內(nèi)鏡的診治進展第9頁色素內(nèi)鏡-靛胭脂染色1.是對比染色劑2.多用于結(jié)腸，有利于檢出平坦及凹陷型病變3.用于潰瘍性結(jié)腸炎消化內(nèi)鏡的診治進展第10頁色素內(nèi)鏡-靛胭脂染色乙狀結(jié)腸顆粒均一型側(cè)向發(fā)育型腫瘤，左圖為常規(guī)內(nèi)鏡照片，右圖為0.4%靛胭脂染色后照片，可見病變邊緣清楚，表面呈均勻細(xì)顆粒狀。消化內(nèi)鏡的診治進展第11頁色素內(nèi)鏡-美蘭染色1.吸收染色劑,正常小腸和結(jié)腸細(xì)胞可被染色2.用于腸化生識別3.用于對潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡監(jiān)測消化內(nèi)鏡的診治進展第12頁電子染色內(nèi)鏡-NBI(NarrowBandImaging)NBI是一個利用窄波光成像技術(shù)。它能夠強調(diào)血管和黏膜表面細(xì)微改變。因為消化道內(nèi)壁黏膜上毛細(xì)血管內(nèi)血色素?fù)碛泻軓娢照ü饽芰?，?jīng)過血色素強吸收和黏膜表面強反射形成鮮明對比，血管形態(tài)和黏膜結(jié)構(gòu)被清楚展現(xiàn)出來

消化內(nèi)鏡的診治進展第13頁消化內(nèi)鏡的診治進展第14頁NBI-IPCL消化內(nèi)鏡的診治進展第15頁熒光內(nèi)鏡原理：人體病變組織與其相應(yīng)正常組織相比，組織物理和化學(xué)特征都發(fā)生了變化，所以對應(yīng)自體熒光光譜在熒光強度、峰位位置、峰值改變速率和不一樣峰值之間比值等方面存在差異，這些反應(yīng)了病變組織特異性。當(dāng)激光照射在黏膜下組織結(jié)構(gòu)熒光物質(zhì)上時，熒光就被激發(fā)出來。而早期癌癥和癌變前期病灶處黏膜厚度和血管密度增加，使得它們與正常組織相比要吸收更多熒光。

消化內(nèi)鏡的診治進展第16頁熒光內(nèi)鏡消化內(nèi)鏡的診治進展第17頁放大內(nèi)鏡消化內(nèi)鏡的診治進展第18頁放大內(nèi)鏡工藤pit分型類型形態(tài)特點Pit大小(mm)I圓形（正常pit)0.07±0.02II星型或乳頭狀0.09±0.02IIIs管狀或圓盤狀，比正常pit小0.03±0.01IIIL管狀或圓盤狀，比正常pit大0.22±0.09IV溝槽狀，分支狀，或腦回樣0.93±0.32V不規(guī)則(VI)或無結(jié)構(gòu)（VN）-消化內(nèi)鏡的診治進展第19頁放大內(nèi)鏡消化內(nèi)鏡的診治進展第20頁放大內(nèi)鏡ABCA:正常橫結(jié)腸黏膜常規(guī)內(nèi)鏡觀察；B：黏膜染色后局部放大40倍觀察，見正常I型pit結(jié)構(gòu)；C：黏膜染色后放大100倍觀察，見正常I型pit結(jié)構(gòu)。消化內(nèi)鏡的診治進展第21頁放大內(nèi)鏡ABCA：常規(guī)內(nèi)鏡下病變黏膜呈彌漫性損害，黏膜廣泛糜爛及大量滲出；B：染色后放大觀察見黏膜表面正常隱窩結(jié)構(gòu)完全消失，隱窩廣泛破壞并融合呈縱橫交織篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；C：深入放大觀察見破壞隱窩內(nèi)有壞死組織及纖維樣滲出物。消化內(nèi)鏡的診治進展第22頁放大內(nèi)鏡早期大腸癌放大內(nèi)鏡觀察，腫瘤表面pit排列不規(guī)則，部分區(qū)域pit結(jié)構(gòu)消失，展現(xiàn)VI型pit結(jié)構(gòu)。本例行EMR切除，病理示黏膜內(nèi)癌。消化內(nèi)鏡的診治進展第23頁放大內(nèi)鏡直腸上段微小進展期癌，直徑約0.9cm，左圖為普通內(nèi)鏡圖像，中圖為黏膜染色后，右圖為經(jīng)放大內(nèi)鏡放大70倍圖像，可見正常腺管開口完全消失，呈無結(jié)構(gòu)VN型pit結(jié)構(gòu)。消化內(nèi)鏡的診治進展第24頁超聲內(nèi)鏡在內(nèi)鏡前端安裝發(fā)射超聲波振子“超聲內(nèi)鏡”，這么就不但僅是對消化道黏膜表面，對黏膜表層以下狀態(tài)也能夠做出準(zhǔn)確診療了消化內(nèi)鏡的診治進展第25頁膠囊內(nèi)鏡膠囊實時查看器接收器及接收器腹帶應(yīng)用專用軟件消化內(nèi)鏡的診治進展第26頁小腸鏡主機電子小腸鏡外套管氣囊控制器消化內(nèi)鏡的診治進展第27頁共聚焦激光內(nèi)鏡由共聚焦激光顯微鏡和傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡組合而成，除作標(biāo)準(zhǔn)電子內(nèi)鏡檢驗外，還能進行聚焦顯微鏡檢驗。最大優(yōu)點在于內(nèi)鏡檢驗時無須活檢和組織病理學(xué)檢驗，即可獲取活體內(nèi)表面及表面下結(jié)構(gòu)組織學(xué)圖像。消化內(nèi)鏡的診治進展第28頁共聚焦激光內(nèi)鏡可在體內(nèi)及時發(fā)覺病灶，于這項技術(shù)具備了觀察體內(nèi)活組織能力，所以能夠“有放矢”而非隨機地進行活檢，從而在需要進行常規(guī)活檢時能提供更準(zhǔn)確地檢樣

消化內(nèi)鏡的診治進展第29頁共聚焦激光內(nèi)鏡那些特征不顯著扁平腺瘤、尤其是患Barrett食管病、潰瘍普通內(nèi)鏡圖片黏膜改變不可見性結(jié)腸炎患者群體早期病變監(jiān)控提供極大幫助

共聚焦顯微內(nèi)鏡圖片

疑似Barrett食管食管腺和柱狀上皮上覆有一層絨毛結(jié)構(gòu)共聚焦顯微內(nèi)鏡圖

片顯示出由上皮柱狀細(xì)胞

病變而來杯狀細(xì)胞證實了Barrett食管病

消化內(nèi)鏡的診治進展第30頁共聚焦內(nèi)鏡消化內(nèi)鏡的診治進展第31頁常規(guī)內(nèi)鏡

~10X

無顯微細(xì)節(jié)放大內(nèi)鏡

~100X可見隱窩共聚焦內(nèi)鏡

~1000X可見隱窩細(xì)胞結(jié)構(gòu)總結(jié)

消化內(nèi)鏡的診治進展第32頁治療篇消化內(nèi)鏡的診治進展第33頁消化道出血治療非靜脈曲張性出血治療1.噴灑止血術(shù)2.注射止血術(shù)3.金屬鈦夾止血術(shù)4.氬離子電凝止血術(shù)5.電凝止血術(shù)6.微波止血術(shù)7.光凝止血術(shù)消化內(nèi)鏡的診治進展第34頁噴灑止血術(shù)一、適應(yīng)癥：1.不足較表淺出血2.賁門粘膜撕裂綜合征3.內(nèi)鏡下粘膜活檢術(shù)后及息肉切除術(shù)后出血二、禁忌癥：1.彌漫性粘膜病變2.巨大血管瘤、毛細(xì)血管瘤出血3.應(yīng)激性潰瘍4.滋養(yǎng)動脈破裂出血三、慣用藥品：去甲腎上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等消化內(nèi)鏡的診治進展第35頁注射止血術(shù)一、適應(yīng)癥：1.潰瘍面顯露小血管出血2.賁門粘膜撕裂綜合征3.Dieulafoy病變出血4.不足血管畸形出血5.胃腸道早期癌或息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后出血6.十二指腸乳頭切開術(shù)后出血二、禁忌癥：1.廣泛損傷出血2.大而深十二指腸球部和胃潰瘍并出血三、器械及藥品：注射針、1：10000腎上腺素、無水酒精、凝血酶、1%乙氧硬化醇消化內(nèi)鏡的診治進展第36頁內(nèi)鏡下注射藥品消化內(nèi)鏡的診治進展第37頁金屬鈦夾止血術(shù)一、適應(yīng)癥：1.急慢性消化性潰瘍出血、直腸孤立性潰瘍出血2.賁門粘膜撕裂綜合征3.Dieulafoy病變出血4.非門脈高壓性胃底靜脈瘤并急性大出血5.腫瘤出血——血管殘端可見性出血6.結(jié)腸憩室出血7.內(nèi)鏡治療后出血8.帶蒂息肉切除前預(yù)防出血9.直徑小于0.5cm穿孔并出血二、禁忌癥：1.大于2mm直徑動脈性出血2.潰瘍大穿孔合并出血3.彌漫性粘膜出血三、器械：各種類型金屬夾消化內(nèi)鏡的診治進展第38頁Dieulafoy病金屬鈦夾止血術(shù)消化內(nèi)鏡的診治進展第39頁靜脈曲張性消化道出血：1.曲張靜脈套扎術(shù)2.硬化劑治療：

1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉3.栓塞治療術(shù)：

組織粘合劑N-J基-α-腈基丙烯酸酯消化內(nèi)鏡的診治進展第40頁曲張靜脈套扎術(shù)消化內(nèi)鏡的診治進展第41頁食管曲張靜脈套扎術(shù)消化內(nèi)鏡的診治進展第42頁硬化劑治療消化內(nèi)鏡的診治進展第43頁栓塞治療術(shù)消化內(nèi)鏡的診治進展第44頁消化道占位內(nèi)鏡下治療消化道息肉切除術(shù)內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR)內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)粘膜下腫瘤尼龍繩結(jié)扎治療消化內(nèi)鏡的診治進展第45頁消化道息肉切除術(shù):圖為結(jié)腸一長蒂息肉,先用鈦夾夾閉長蒂,再行圈套電切消化內(nèi)鏡的診治進展第46頁消化道息肉切除術(shù):圖為結(jié)腸一亞蒂息肉,直接行圈套電切消化內(nèi)鏡的診治進展第47頁內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR)一、適應(yīng)癥1.對常規(guī)活檢未能明確診療病例獲取組織標(biāo)本進行病理學(xué)診療2.切除消化道扁平息肉、早期癌和部分起源于粘膜肌層和粘膜下層腫瘤二、操作方法：1.息肉切除法：即粘膜下注射-切除法2.透明帽法3.套扎器法4.分片切除法消化內(nèi)鏡的診治進展第48頁基本方法消化內(nèi)鏡的診治進展第49頁結(jié)腸息肉EMR術(shù):結(jié)腸指狀息肉,先行黏膜下注射去甲腎上腺素生理鹽水美蘭液使息肉基底部隆起,再電切,息肉整體送檢消化內(nèi)鏡的診治進展第50頁內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)一、主要適應(yīng)癥：1.消化道巨大平坦息肉：直徑≥2cm息肉推薦ESD治療2.早期癌：局限于粘膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移粘膜下層早期癌3.粘膜下腫瘤二、慣用器械：

IT刀、Hook刀、Flex刀、TT刀、海博刀等消化內(nèi)鏡的診治進展第51頁ESD基本操作關(guān)鍵點一、標(biāo)識二、粘膜下注射三、邊緣切開四、剝離五、創(chuàng)面處理消化內(nèi)鏡的診治進展第52頁消化內(nèi)鏡的診治進展第53頁粘膜下腫瘤尼龍繩結(jié)扎治療慣用方法：1.直接法：對于瘤體根部較細(xì)者，可采取尼龍繩直接套扎2.透明帽法：對于根部基底較寬，病灶直徑＜1.3cm者3.雙通道內(nèi)鏡法4.尼龍繩結(jié)扎聯(lián)合EMR：適合用于基底較寬且起源較表淺病灶5.部分ESD輔助尼龍繩結(jié)扎：適合用于直徑＞3cm較大病灶或起源于固有肌層腫瘤消化內(nèi)鏡的診治進展第54頁消化內(nèi)鏡的診治進展第55頁良惡性狹窄內(nèi)鏡治療一、擴張術(shù)：1.概念：強力伸張狹窄環(huán)周纖維組織，使局部擴張，使狹窄部一處或幾處黏膜撕裂，強力使黏膜下肌層撕裂2.方法：1）探條擴張術(shù)2）氣囊或水囊擴張術(shù)二、支架置放術(shù)：

利用