冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病例分析

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

病例分析

病史男性，70歲主訴：反復(fù)胸悶氣促1年余,維持性血透1年余病史患者1年半前（2014年4月30日）在睡眠時出現(xiàn)胸悶氣促，伴大汗，稍感全身乏力，無胸痛及他處反射痛，無心悸，無咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，坐起后稍緩解，故來我院急診就診，查“血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.9×10E9/L，中性粒細(xì)胞(%)76.1%，紅細(xì)胞計數(shù)3.54×10E12/L，血紅蛋白97g/L，血小板計數(shù)326×10E9/L”?！吧汗炔蒉D(zhuǎn)氨酶46U/L，鉀4.03mmol/L，鈉134mmol/L，氯101mmol/L，乳酸脫氫酶419U/L，磷酸肌酸激酶481U/L，肌酸激酶同工酶60U/L，羥丁酸脫氫酶378U/L，超敏C反應(yīng)蛋白91.00mg/L，肌鈣蛋白I定性陽性”?！凹{尿肽定量：12200pg/ml”。心電圖示“下壁異常Q波，胸導(dǎo)聯(lián)ST-T波改變”。肺部CT平掃：“兩肺感染性病變考慮，請結(jié)合臨床。心影增大，兩肺靜脈增粗，冠脈鈣化，兩側(cè)胸腔少許積液，心衰待排”。診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

急性心肌梗死killip

Ⅱ級

2.高血壓3級（極高危組）

3.2型糖尿病

4.頸動脈狹窄（支架植入術(shù)后)5.腎結(jié)石”予欣康40mg微泵，西力欣1.5gBID抗感染、拜阿司匹林0.1gQD，波利維75mgQD，米力農(nóng)15mg微泵治療，克賽抗凝治療，擬“急性心?！鞭D(zhuǎn)入心內(nèi)科進(jìn)一步治療。病史既往高血壓病史30年，最高達(dá)180/90mmHg，服用“纈沙坦膠囊80毫克QD口服、絡(luò)活喜5毫克QD”降壓，現(xiàn)血壓控制可。糖尿病史30年，平時予優(yōu)泌林70/30早16晚8u，阿卡波糖片50毫克bid降血糖，血糖控制可。6年前有腦梗病史，1月前曾在我院因頸動脈斑塊狹窄行頸動脈支架植入術(shù)。有飲酒習(xí)慣，飲白酒，每天200ml，已飲40年，未戒。有吸煙習(xí)慣，吸香煙，每天5支，已吸40年，已戒1月。無毒物及放射性物質(zhì)接觸史免疫接種史無殊，家族史無殊診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

缺血性心肌病，心功能IV，急性左心衰

急性心肌梗死killip

Ⅱ級

高血壓3級（極高危組）

2型糖尿病

頸動脈狹窄（支架植入術(shù)后）腎結(jié)石冠狀動脈性心臟病

病史患者頸動脈支架術(shù)后使用克賽后出現(xiàn)肉眼血尿，停用抗凝藥物，住院期間發(fā)現(xiàn)肌酐進(jìn)行性升高，考慮有慢性腎臟病基礎(chǔ)上合并急性腎損傷。予加強(qiáng)利尿擴(kuò)冠等治療后胸悶氣促不緩解，心功能極差，持續(xù)低氧，血肌酐水平持續(xù)在400umol/l以上，血透指征明確，2014年5月5日起行血透治療。5.12血透時出現(xiàn)胸悶氣急，伴大汗淋漓，體征兩肺濕羅音，心電圖出現(xiàn)快速率房撲，心律145次/分，診斷急性左心衰。給予西地蘭與可達(dá)龍控制房撲，恢復(fù)竇律，轉(zhuǎn)ICU治療。5.16轉(zhuǎn)回心內(nèi)科，患者存在肺部感染，營養(yǎng)差，胸悶氣促明顯，予抗感染及加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。6.6心超示多節(jié)段運(yùn)動異常，E下降，因此冠脈存在多支病變。在維持性血透下仍出現(xiàn)胸悶氣急，血?dú)夥治鍪狙樗嵩龈撸D(zhuǎn)ICU行CRRT治療6.10經(jīng)CRRT支持治療病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科病房繼續(xù)治療。6.18血透后出現(xiàn)胸悶氣促，伴大汗淋漓，四肢濕冷；生命體征不平穩(wěn)轉(zhuǎn)ICU.6.20患者病情趨于穩(wěn)定，轉(zhuǎn)心內(nèi)科病房治療。病史2014-06-24，行冠脈造影+右頸動脈支架術(shù)，結(jié)果顯示：左主干加冠脈嚴(yán)重三支病變，左前降支及右冠全閉。心胸外科會診認(rèn)為患者病情危重，機(jī)體條件太弱，手術(shù)治理風(fēng)險極大，圍手術(shù)期死亡率很高，不建議手術(shù)治療。

6.30轉(zhuǎn)腎病病房治療，7.2行右頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管置入術(shù)，并拔除股靜脈臨時血透導(dǎo)管?；颊唧w重下降近10kg后心衰癥狀明顯改善，無明顯胸悶氣急，心功能好轉(zhuǎn)，于7.19出院，門診血液透析治療至今。

2014.4.3兩側(cè)頸動脈硬化征象（右頸總動脈中遠(yuǎn)段混合斑塊形成伴中度狹窄，左頸總動脈分叉處及頸外動脈起始部斑塊形成伴輕-中度狹窄，兩頸內(nèi)動脈虹吸段、右椎動脈顱內(nèi)段、左椎動脈近、水平、顱內(nèi)段狹窄，左椎動脈顱內(nèi)段鈣化斑；兩側(cè)鎖骨下動脈近段鈣化、非鈣化斑塊形成伴狹窄；主動脈弓、降主動脈多發(fā)鈣化、非鈣化斑塊形成）。

化驗(yàn)及檢查結(jié)果2014-04-30D-二聚體

3687ug/LB-型腦尿鈉肽

＞

5000.0pg/mL。乳酸脫氫酶

372U/L，磷酸肌酸激酶

97U/L，肌酸激酶同工酶

17U/L，羥丁酸脫氫酶

351U/L。肌鈣蛋白I定量

13.798ng/mL。心電圖示下壁異常Q波，胸導(dǎo)聯(lián)ST-T波改變”。肺部CT平掃：“兩肺感染性病變考慮，請結(jié)合臨床。心影增大，兩肺靜脈增粗，冠脈鈣化，兩側(cè)胸腔少許積液，心衰待排。2014.4.30兩肺感染性病變考慮，請結(jié)合臨床。心影增大，兩肺靜脈增粗，冠脈鈣化，兩側(cè)胸腔少許積液，心衰待排。2014.4.30心超M型、2DE：左心房前后徑4.0cm，大小6.2x5.0cm，左心室內(nèi)徑5.7cm，左室廣泛室壁運(yùn)動減弱提示：符合冠脈多支病變表現(xiàn)左室收縮功能減低（校正EF:35%）左心增大主動脈瓣退變伴輕度反流二、三尖瓣反流（輕度）左室舒張功能減退

輔助檢查2014-05-14心肌酶譜常規(guī)檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶

60U/L，肌酸激酶同工酶

23U/L。血?dú)猓貉核釅A度pH

7.42，二氧化碳分壓pCO2

40.0mmHg，氧分壓pO2

140.0mmHg。國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

1.36，凝血酶原時間

15.8秒。白蛋白

34.7g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶

50U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶

70U/L，腎小球?yàn)V過率(MDRD)

32.67ml/min，肌酐

189μmol/L，肌酸激酶同工酶

28U/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)

18.0×10E9/L，中性粒細(xì)胞(%)

91.0%，血紅蛋白

101g/L，血小板計數(shù)

206×10E9/L。肌鈣蛋白I定性

陽性。納尿肽定量

：12200pg/ml1月余體重下降超過8kg2014-06-09

超聲心動圖：左室壁運(yùn)動彌漫性減弱左室收縮功能減低（校正EF：32%）左室舒張功能減低（限制性充盈）左心增大主動脈瓣退變伴輕度反流二、三尖瓣反流（輕度）。

1.5月體重下降超過5kg2014.9.3心超：各個房室大小正常。主動脈不寬，主波平坦,重搏波欠清。主瓣細(xì)，啟閉可。二尖瓣細(xì)，前葉雙峰，后葉逆向。室間隔不厚，與左室后壁運(yùn)動逆向。主肺動脈內(nèi)徑25mm。靜息狀態(tài)下室壁運(yùn)動彌漫性減弱，EF43%。DOPPL:肺動脈收縮期Vmax=0.87m/s。二尖瓣口E峰

2014.9.3肺部CT:1.兩肺間質(zhì)纖維化改變；兩側(cè)胸膜下多發(fā)肺大泡形成。2.兩肺感染性病變，兩側(cè)胸腔積液。對比2014-5-26CT圖像大部分感染病灶較前吸收，右下肺病灶范圍稍大，兩側(cè)胸腔積液量減少。3.心影增大，兩肺靜脈增粗，冠脈鈣化，

2015.3.4兩側(cè)胸廓對稱，氣管居中。兩肺紋理清晰，肺野內(nèi)未見明顯異常密度灶。兩肺門外形、位置無殊。心臟增大不明顯，心胸比率約0.51。兩膈面光整，肋膈角銳利。2015.3.4LA:37mm,LVDd:49mm，左心房增大主動脈硬化左室壁運(yùn)動彌漫性減弱左室收縮功能減低（LVEF:49%）左室舒張功能減退主瓣返流（輕度+）二、三尖瓣輕度返流2015.8.28

心功能參數(shù)AO:30mm,IVSd:10mm,LVDd:53mm,FS:32%,HR:103BPML