感染性休克病人的護理

關(guān)于感染性休克病人的護理第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四休克是機體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導致的細胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。

休克的概念

有效循環(huán)血量↓細胞代謝障礙組織灌注不足器官功能受損休克——綜合征第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四維持有效循環(huán)血量的三個因素：1足夠的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能

休克發(fā)生的動因休克發(fā)生的動因——有效循環(huán)血量↓

第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四血容量心泵功能障礙血管功能障礙休克休克的發(fā)生動因第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四休克的分類1低血容量性休克Hypovolemicshock2心源性休克Cardiogenicshock3分配性(血管性)休克Distributiveshock感染性休克Septicshock

神經(jīng)性休克Neurogenicshock過敏性休克Anaphylaxisshock第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四WhatisSepticshock？感染性休克概念第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四感染性休克相關(guān)概念1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病醫(yī)學會(ACCP/SCCM)聯(lián)席會議委員會經(jīng)共同商討，對膿毒癥及其相關(guān)的術(shù)語作出明確定義，并推薦在臨床與基礎研究中應用新的概念及標準全身炎癥反應綜合征(SIRS)：指任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應，且具備以下2項或2項以上體征：體溫>38℃或<36℃；心率>90次/min；呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg；外周血白細胞計數(shù)>12.0×10９/L或<4.0×10９/L，或未成熟粒細胞>0.10膿毒癥：指由感染引起的全身炎癥反應，證實有細菌存在或有高度可疑感染灶，其診斷標準同SIRS嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四感染性休克相關(guān)概念膿毒性休克：指嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌流狀態(tài)或器官功能障礙。低灌流狀態(tài)：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變等膿毒癥引起的低血壓：指收縮壓<90mmHg；或在無明確造成低血壓原因(如心源性休克、失血性休克等)情況下，血壓下降超過40mmHgMODS：指機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害24h后，同時或序貫出現(xiàn)2個或2個以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，即急性損傷患者多個器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四感染性休克概念感染性休克(septicshock)指由感染引起的全身炎癥反應，伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓;在給予足量液體復蘇后仍無法糾正持續(xù)性低血壓、低灌流狀態(tài)或器官功能障礙的危重綜合征第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四常見致病菌⑴革蘭陰性細菌，如①腸桿菌科細菌；②銅綠假單胞菌、不動桿菌屬；③腦膜炎球菌；④類桿菌等⑵少數(shù)革蘭陽性菌，如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭狀芽胞桿菌等⑶某些病毒性疾病，如流行性出血熱第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四易并發(fā)感染性休克的疾病革蘭陰性桿菌敗血癥腹腔感染肺炎化膿性膽管炎暴發(fā)型流腦菌?。ㄓ變海┑鹊?1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.CritCareMed.1992;20:864-874.病程:連續(xù)進展機體由SIRS、嚴重敗血癥發(fā)展為MODS，病死率達30％－40％第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)感染的表現(xiàn)

1感染源或病灶的表現(xiàn)

2發(fā)熱或低體溫

3HR快、呼吸快

4WBC升高或下降、CRP升高

5病原體檢查陽性臨床表現(xiàn)第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)組織灌注不足的表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)及診斷1

皮膚：蒼白、花紋，唇甲發(fā)紺2

意識情況：煩躁不安，神志淡漠，意識不清3

尿量情況：尿量少，尿比重升高4

心率血壓：心率加快、脈搏細弱、血壓降低5

血氣：PaO2降低

PaCO2升高6

乳酸：明顯升高第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四膿毒癥診斷在2001年12月召開的國際膿毒癥定義會議對膿毒癥的概念、診斷標準進行了重新定義,同時制定了PIRO膿毒癥分階段系統(tǒng):P代表機體易感性,I代表病原微生物的感染侵襲,R代表機體反應能力,O代表器官功能障礙診斷標準主要內(nèi)容包括：①一般指標：體溫升高、寒戰(zhàn)、心率快、呼吸急促、白細胞數(shù)改變②炎癥指標：血清C反應蛋白或降鈣素原增高③血流動力學指標：高排、低阻、氧攝取率降低④代謝指標：胰島素需要量增加⑤組織灌注變化：皮膚灌流改變、尿量減少⑥器官功能障礙：尿素氮和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其他凝血指標異常、高膽紅素血癥等第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四膿毒癥診斷標準第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四膿毒癥診斷標準第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四感染性休克外科常見的，治療比較困難的一類休克。常繼發(fā)于革蘭陰性桿菌感染，釋放的內(nèi)毒素可引起全身性反應。第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四感染性休克概述護理評估護理診斷護理措施第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四概述㈠病理生理變化與失血性休克的病理生理變化基本相同，但感染性休克的微循環(huán)變化和內(nèi)臟繼發(fā)性損害比失血性休克嚴重。㈡分類根據(jù)血流動力學的改變，感染性休克可分為：1.低排高阻型（冷休克）特征是周圍血管阻力增加，心排出量降低。2.高排低阻型（暖休克）特征是周圍血管阻力降低，心排出量增加。第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四護理評估㈠健康史能引起感染性休克的病原菌包括革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、病毒、霉菌等，最常引起感染性休克的是革蘭氏陰性菌。第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四㈡身心狀況臨床表現(xiàn)冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁動、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥毛細血管充盈時間延長1—2秒脈搏細速慢、有力脈壓（mmHg）＜30＞30尿量（ml/每小時）＜25＞30㈢診斷檢查第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷⑴體液不足與感染或細胞毒素所致微循環(huán)擴張，血液淤滯有關(guān)⑵心輸出量減少與體液不足及心功能下降有關(guān)⑶組織灌注改變與腎、腦、心肺、胃腸、外周血管灌注減少有關(guān)⑷氣體交換受損與呼吸異常或呼吸型態(tài)改變有關(guān)⑸清理呼吸道無效與痰液粘稠，不能有效咳嗽有關(guān)⑹營養(yǎng)失調(diào)與攝入不足，吸收障礙，機體需要量增加有關(guān)⑺皮膚完整性受損與潛在皮膚受損，不能活動，長期受壓，分泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān)⑻舒適的改變與疼痛、放置各種導管，強迫體位有關(guān)⑼自我照顧能力不足與機體虛弱無力有關(guān)⑽對死亡的焦慮與腦部缺氧及不適應監(jiān)護室的氣氛，意識到自身有生命危險有關(guān)⑾家庭應對無效與對患者驟起或急劇改變的病情缺乏應對能力有關(guān)第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四感染性休克的治療原則休克糾正前抗休克為主，同時治療感染；休克糾正后應著重治療感染。補充血容量控制感染糾正酸堿失衡血管活性藥的應用皮質(zhì)激素治療。第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四護理措施㈠控制感染積極處理原發(fā)病灶，給予足量、有效的抗生素治療，才能糾正休克。㈡補充血容量恢復足夠的循環(huán)血量是治療感染性休克的重要環(huán)節(jié)。㈢糾正酸中毒給予5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四㈣血管活性藥物的應用對于心功能不全的病人，可給予增強心肌功能的藥物，如西地蘭。為改善微循環(huán)，可使用血管擴張劑。血管擴張劑必須在補足血容量的基礎上使用，否則可使有效循環(huán)血量減少，血壓進一步下降。血管收縮劑常在收縮壓低于50mmHg，生命器官灌注無法維持時，暫時使用以維持生命器官的灌注。第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四㈤皮質(zhì)類固醇的應用皮質(zhì)類固醇一般用于感染性休克和嚴重休克。類固醇的應用一般僅限于48小時內(nèi)，并與制酸劑聯(lián)合應用，以預防應激性潰瘍的發(fā)生。第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四抗休克褲：是專為緊急搶救各種原因所致的低血容量性休克病人而設計，它通過為休克病人的腹部和下肢施加可測量和控制的壓力，使得體內(nèi)有限的血液實現(xiàn)最優(yōu)分配，進而迅速改善心腦重要臟器供血，對心肺復蘇有重要意義。現(xiàn)場穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達750至1500毫升，迅速糾正休克。復蘇治療褲特別適用于院前和住院期間使用。第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四Q：休克的原因是

A.血壓下降

B.中心靜脈壓下降

C.脈壓縮小

D.尿量減少

E.有效循環(huán)血量減少√第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四1.下列關(guān)于休克護理不妥的是

A.平臥位

B.常規(guī)吸氧

C.保暖，給熱水袋

D.觀察每小時尿量

E.每l5min測血壓、脈搏l次2.休克的主要致死原因是

A.心功能衰竭

B.肺問質(zhì)水腫

C.DICD.腎小管壞死

E.MSOF第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四反映休克病人組織灌流量最簡單、有效的指標是

A.血壓B.脈搏

C.神志D.尿量

E.肢端溫度反映休克病人的危重征象的指標是

A.收縮壓低于l0.7kPa(80mmHg)

B.伴代謝性酸中毒

C.脈搏細速120次/分

D.神志淡漠

E.皮膚出現(xiàn)多處瘀點、瘀斑第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四休克病人微循環(huán)衰竭期的典型臨床表現(xiàn)是

A.表情淡漠B.皮膚蒼白

C.尿量減少D.血壓下降

E.全身廣泛出血微血栓形成在

A.微循環(huán)痙攣期B.微循環(huán)擴張期

C.微循環(huán)衰竭期D.休克早期

E.休克期第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四休克的實質(zhì)是

A.血壓下降B.中心靜脈壓下降

C.脈壓下降D.心臟指數(shù)下降

E.微循環(huán)灌流不足中心靜脈壓(CVP)是指

A.主動脈內(nèi)的壓力

B.肺動脈內(nèi)的壓力

C.左心房內(nèi)的壓力

D.右心房及上、下腔靜脈的壓力

E.左心室的壓力第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四休克病人使用血管擴張藥，必須具備的條件是

A.糾正酸中毒

B.心功能正常

C.補足血容量

D.先用血管收縮藥

E.與皮質(zhì)激素同用休克早期的表現(xiàn)是

A.脈壓3kPa(23mmHg)

B.皮膚發(fā)紺

c.神志淡漠

D.全身淤點

E.尿量40ml/h第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四休克擴容治療時，反映器官灌流情況的簡單、有效的指標是

A.血壓、脈搏

B.尿量

c.中心靜脈壓

D.肺動脈楔壓

E.呼吸、脈搏

第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四一病人嚴重創(chuàng)傷，血壓降低，脈搏細速，面色蒼白，診斷為休克，治療時重點應注意

A.急性腎衰竭的發(fā)生

B.及時擴充血容量

c.及時使用甘露醇

D.避免使用血管收縮藥

E.藥物對各臟器的毒性第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四14.一人外傷后出血、煩躁，肢端濕冷，脈搏105次/分，脈壓低。應考慮為

A.無休克B.休克早期

C.休克中期D.休克晚期

E.DIC形成第43頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四男性，40歲。因車禍發(fā)生脾破裂、失血性休克，準備手術(shù)。

15.在等待配血期間，靜脈輸液宜首選

A.5%葡萄糖液

B.5%葡萄糖等滲鹽水

C.平衡鹽溶液

D.林格液

E.5%碳酸氫鈉

16.在下列抗休克措施中，錯誤的是

A.吸氧，輸液

B.置熱水袋加溫

C.平臥位

D.測每小時尿量

E.測中心靜脈壓第44頁，共