廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展研究

廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展研究

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金如何實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌共濟(jì)的問題是廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的關(guān)注重點(diǎn)。在制度安排上，廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前還沒有實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金又遇上了缺口逐漸擴(kuò)大的問題，如何能使廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展成為關(guān)注熱點(diǎn)。本文嘗試以廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)性問題為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合廣州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以及廣州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的運(yùn)作狀況，從醫(yī)?；鸬恼咧贫ār(jià)值定位、運(yùn)行效率，對(duì)廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作情況進(jìn)行多層面解讀，剖析基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題及背后的深層次原因。本文旨在研究深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)框架與內(nèi)容形式的設(shè)計(jì)，探索廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的可持續(xù)發(fā)展之路，進(jìn)一步完善廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，切實(shí)推進(jìn)廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的良性發(fā)展。一廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)介（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度于2001年12月1日開始實(shí)施，并于2008年9月1日開始施行《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度，將城鎮(zhèn)用人單位的在職職工及其退休人員納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。各類用人單位在職職工和退休人員，具有廣州市城鎮(zhèn)戶籍、達(dá)到法定退休年齡但無養(yǎng)老待遇的老年居民均可參加該制度。在職職工繳費(fèi)為本人上一年度申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金收入的月平均數(shù)的2%；用人單位為本單位在職職工繳費(fèi)為繳費(fèi)基數(shù)之和的8%。此外，還有一部分的過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金：參保人退休時(shí)，醫(yī)保繳費(fèi)年限不夠10年的，按上一年度廣州市單位職工月平均工資7.5%的標(biāo)準(zhǔn)，繳納不夠年限的過渡金（2012年度為每人每月359.2元）。重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金由用人單位按上年度廣州市單位職工月平均工資0.26%的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)（2011年度為每人每月12.5元）。該制度的待遇分為個(gè)人醫(yī)療賬戶以及統(tǒng)籌醫(yī)療待遇類別。建立個(gè)人醫(yī)療賬戶，醫(yī)?；鹈吭伦①Y標(biāo)準(zhǔn)（已扣除門診統(tǒng)籌費(fèi)1個(gè)百分點(diǎn)）為35周歲以下，按繳費(fèi)基數(shù)的2%；35～45周歲，按繳費(fèi)基數(shù)的3%；滿45周歲至退休前按繳費(fèi)基數(shù)的3.8%；退休按社會(huì)職工平均工資的4.1%。統(tǒng)籌醫(yī)療待遇可享受住院、門診特定項(xiàng)目、指定門診慢性病、普通門診和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助等分類待遇。2005年12月1日廣州市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)開始實(shí)施，并于2011年9月1日修訂施行《廣州市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，該制度將廣州市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員及外來從業(yè)人員納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，享受與城鎮(zhèn)職工基本相同的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，適用于具有廣州市城鎮(zhèn)戶籍、無用人單位的靈活就業(yè)人員和自由職業(yè)者；與廣州市用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的非廣州市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員。由單位按照上一年度廣州市單位職工月平均工資的4%繳費(fèi)（2011年度為每人每月191.6元）。同時(shí)按上年度廣州市單位職工月平均工資0.26%的標(biāo)準(zhǔn)繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。該制度不建立個(gè)人醫(yī)療賬戶，在統(tǒng)籌層面上按廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相應(yīng)規(guī)定享受住院、門診特定項(xiàng)目、指定門診慢性病、普通門診和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助待遇。（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度于2008年6月1日開始實(shí)施，2011年7月開始施行《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，將具有廣州市城鎮(zhèn)戶籍的未成年人、在校學(xué)生、非從業(yè)人員、老年居民以及非廣州市戶籍的在校學(xué)生納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。適用人群包括在校學(xué)生（全日制、正式學(xué)籍），未成年人，年滿18周歲的非從業(yè)居民；達(dá)到法定退休年齡且不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或用人單位退休費(fèi)的老年居民。未成年人及在校學(xué)生繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年280元，其中由個(gè)人繳納80元，各級(jí)政府資助200元；非從業(yè)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年680元，其中由個(gè)人繳納480元，各級(jí)政府資助200元；老年居民為每人每年1000元，其中由個(gè)人繳納500元，各級(jí)政府資助500元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不建立個(gè)人賬戶，享受住院、門診特定項(xiàng)目、指定門診慢性病、普通門診、產(chǎn)前門診檢查待遇。為減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、提升醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理質(zhì)量和效率，于2010年9月1起，廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)初步構(gòu)建市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)，將市本級(jí)、花都區(qū)、番禺區(qū)、從化市和增城市統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)一為廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)。于2011年3月起，全面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理，并于2012年1月開始實(shí)現(xiàn)全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌。（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）廣州市人民政府于2004年8月12日頒布并實(shí)施《關(guān)于建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》，由廣州市衛(wèi)生局建立起以政府組織和大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2005年廣州市實(shí)施以區(qū)（市）統(tǒng)籌的新農(nóng)合制度，目前鎮(zhèn)、村的覆蓋率為100%。2012年8月1日實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作統(tǒng)一由廣州市人力資源和社會(huì)保障局管理，實(shí)行城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障管理體制。由于該制度處于交接階段，6個(gè)有新農(nóng)合的區(qū)的管理辦法和繳費(fèi)以及待遇也不一致，目前仍然屬于過渡期。廣州市人力資源和社會(huì)保障局已經(jīng)制定的工作任務(wù)是，在2014年之前，先將全市的新農(nóng)合進(jìn)行統(tǒng)一。廣州市“新農(nóng)合”基金自2005年運(yùn)行至今，基本處于略有結(jié)余的狀態(tài)。截至2012年末，廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)979萬人（其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)509萬人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)260萬人）；新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人數(shù)達(dá)211.2萬人。[1]廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安排基本實(shí)現(xiàn)了“人人可享有醫(yī)療保險(xiǎn)”的目標(biāo)。經(jīng)過10多年發(fā)展，廣州市參保在職職工與退休人員比例由醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)時(shí)的0.64∶1上升至2012年的4.2∶1，參保人員結(jié)構(gòu)更趨合理。但是，這個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度的具體運(yùn)行狀況如何，是否具有可持續(xù)性，則需要進(jìn)一步的分析。二廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金近年運(yùn)行狀況及面臨問題（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行狀況1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹕鐣?huì)基本醫(yī)保制度自啟動(dòng)以來，每年均實(shí)現(xiàn)收支平衡，略有結(jié)余，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?？捎美塾?jì)基金結(jié)余達(dá)到233.72億元。自2001年廣州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度施行至今，參保人數(shù)實(shí)現(xiàn)了逐年遞增，廣州社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理和服務(wù)的人群也呈現(xiàn)日益擴(kuò)大的趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，廣州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)，由2001年僅有的41萬人上升至2012年年末的509萬人，人數(shù)擴(kuò)大了11.4倍，廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)12年增長趨勢(shì)見圖1。圖1廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)趨勢(shì)至2010年12月，廣州市的基本醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人賬戶基金均為支出小于收入（見圖2、圖3），而雙結(jié)余的局面有利于與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行，這也說明了廣州市基本醫(yī)保制度的正常運(yùn)作，廣州市醫(yī)保制度改革取得了令人滿意的碩果。其中個(gè)人賬戶基金結(jié)余100多億元，這筆有效健康的儲(chǔ)備資金結(jié)余歸功于參保人員自我控制與節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的行為。圖2廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入、支出、結(jié)余統(tǒng)計(jì)圖3廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金收入、支出、結(jié)余統(tǒng)計(jì)2007～2011年期間，廣州市社會(huì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金的個(gè)人賬戶基金累計(jì)結(jié)余與個(gè)人賬戶基金收入以不斷增長的形式呈現(xiàn)，但是個(gè)人賬戶基金消費(fèi)支出也呈現(xiàn)出快速增長的態(tài)勢(shì)，伴隨而來的是：個(gè)人賬戶基金的當(dāng)年結(jié)余自2008年之后每年都在下降?？梢姡瑐€(gè)人賬戶基金絕對(duì)積累量在上升的同時(shí)，相對(duì)累積量卻在減少，累積功能逐漸削弱，其原因在于普通門診統(tǒng)籌辦法的改變和個(gè)人賬戶資金可支付范圍擴(kuò)大政策的實(shí)施。2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；鹪摶鹱?009年起出現(xiàn)缺口。2008年廣州居民醫(yī)?；鹕杏?467萬元的結(jié)余，2009～2010醫(yī)保年度，突然出現(xiàn)了1.3億元的缺口，而1.3億元僅僅是2009～2010醫(yī)保年度的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，2011年度的缺口達(dá)到2億元[2]，拉大的趨勢(shì)非常明顯。自2008年7月實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度以來，廣州市參保登記人數(shù)已達(dá)258萬人，其中中小學(xué)生及兒童98萬人，大中專學(xué)生88萬人，非從業(yè)居民50萬人，老年居民22萬人。但繳費(fèi)人數(shù)僅有138萬人，按這個(gè)參保人數(shù)計(jì)算，居民醫(yī)保缺口金額約2億元。（二）具體問題1.繳費(fèi)年限及標(biāo)準(zhǔn)參保人需要繳納一次性的過渡性基本醫(yī)保金來參加廣州市的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，該筆費(fèi)用成為廣州市社會(huì)醫(yī)?；鸬闹匾M成部分。根據(jù)該筆資金的使用規(guī)定計(jì)算[3]，廣州市現(xiàn)存的該項(xiàng)過渡性資金只夠滿足退休人員3年的生活需求。隨著人口結(jié)構(gòu)的變化，老齡人口的快速增長，社會(huì)消費(fèi)成本的快速上升，醫(yī)保過渡金將面臨越來越大的支付壓力。與此同時(shí)，隨著廣州市整體物價(jià)水平的提高、醫(yī)療物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，居民的基本醫(yī)療需求也將不斷攀升，醫(yī)療費(fèi)用增長已是大勢(shì)所趨。全國對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限沒有統(tǒng)一規(guī)定，最高的要求男職工繳費(fèi)30年，女職工繳費(fèi)25年，最低的要求男女職工繳費(fèi)均為15年。2012年，根據(jù)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限從之前的10年改為15年，這是基于兩個(gè)原因的考慮：一是廣州市的繳費(fèi)年限較其他城市明顯偏短；二是為了更好地與省養(yǎng)老保險(xiǎn)15年繳費(fèi)年限銜接[4]。2.共濟(jì)保障效率2008～2013年，廣州市基本醫(yī)保的個(gè)人賬戶基金累計(jì)結(jié)余在不斷增長，該項(xiàng)結(jié)余已經(jīng)超過100億元，其主要原因在于，一方面隨著醫(yī)保使用支付的不斷規(guī)范，部分人群濫用醫(yī)療資源的行為得到了有效的抑制從而增加基金結(jié)余；另一方面?zhèn)€人賬戶與統(tǒng)籌賬戶的總資金來源是統(tǒng)一且固定的，個(gè)人賬戶基金結(jié)余增加意味著統(tǒng)籌賬戶基金的減少。廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的制度模式，社會(huì)統(tǒng)籌基金一般被用于廣州市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的醫(yī)?；ブ矟?jì)。而統(tǒng)籌基金的互助風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力又被統(tǒng)籌基金的代際轉(zhuǎn)移功能所限制，從而削弱了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。而個(gè)人賬戶基金的特點(diǎn)為小額與分散，并且個(gè)人賬戶資金在歸屬上為個(gè)人所有，這意味著個(gè)人賬戶基金缺乏統(tǒng)籌賬戶基金的分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)功能，這使弱勢(shì)群體的醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)暴露在個(gè)體支付之上。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額一定的前提下，個(gè)人賬戶基金的擴(kuò)大直接影響統(tǒng)籌基金的發(fā)展，進(jìn)而削弱了醫(yī)療保險(xiǎn)基金本來應(yīng)該具有的互助共濟(jì)與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的屬性，降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的效能。3.基金保值增值壓力醫(yī)保資金在廣州市的新政策實(shí)施之后，擴(kuò)大了個(gè)人賬戶支付范圍，同時(shí)也提升了政策接受者的普通門診報(bào)銷待遇，個(gè)人賬戶結(jié)余率也因此受到影響而有所下降。但個(gè)人賬戶結(jié)余金額越來越大的趨勢(shì)并沒有得到根本的扭轉(zhuǎn)，由于個(gè)人賬戶不集中，降低了醫(yī)?；鹱鳛榫薮箫L(fēng)險(xiǎn)池所應(yīng)有的整體作用，并且個(gè)人賬戶由于其個(gè)人擁有的屬性而不得不按照銀行利率結(jié)息進(jìn)行增值保值，這也將使個(gè)人賬戶基金面臨保值增值的巨大壓力。（三）機(jī)制分析1.籌資機(jī)制不健全基本醫(yī)保資金的籌資公平性主要表現(xiàn)在橫向與縱向兩個(gè)方面，橫向公平指具有同等收入水平的人應(yīng)該繳納相同的費(fèi)用，縱向公平則是指不同收入水平的人應(yīng)該有不同的費(fèi)用繳納標(biāo)準(zhǔn)。具體而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資公平性應(yīng)該符合以下三個(gè)原則：一是高收入群體的籌資比例高于低收入群體，二是收入低的群體應(yīng)該承擔(dān)低籌資責(zé)任，三是籌資水平的高低不應(yīng)該影響籌資群體的收入排序。縱向公平和橫向公平也應(yīng)體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療資源的使用公平性之上，橫向公平意味著醫(yī)療服務(wù)需求相同的人應(yīng)該獲得相同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，目前的籌資機(jī)制不利于體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的公平性；縱向公平指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該滿足醫(yī)療服務(wù)需求不同的人群，而不應(yīng)該受到任何其他因素（包括籌資貢獻(xiàn)程度）的影響。使用與積累同期進(jìn)行，導(dǎo)致積累效用有限。目前，按照廣州現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，由于疾病發(fā)生的不確定性，基金的支付行為與積累行為在任何時(shí)刻都在進(jìn)行。兩者同期進(jìn)行的后果是導(dǎo)致醫(yī)?；鸩荒苋?fù)荷地進(jìn)行累計(jì)與增值，進(jìn)出之間，可進(jìn)行累計(jì)的醫(yī)保賬戶資金十分有限，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；鸬睦鄯e時(shí)間較短，資金儲(chǔ)備較少，導(dǎo)致醫(yī)保基金不能充分積累，甚至?xí)霈F(xiàn)沒有積累的空轉(zhuǎn)情況，進(jìn)而影響醫(yī)保支付的實(shí)際水平。個(gè)人繳費(fèi)率調(diào)整空間小。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員處于人生的不同階段，因此具有身體健康程度不同、收入高低不同等情況。而廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的固定繳費(fèi)率明顯沒有對(duì)以上參數(shù)進(jìn)行考慮，“一刀切”的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)缺乏籌資激勵(lì)機(jī)制，難以充分調(diào)動(dòng)不同情況參保人的經(jīng)濟(jì)潛力，這也影響了市醫(yī)療保險(xiǎn)基金的積累。資金保值增值能力有限。目前，廣州基本醫(yī)保基金的保值增值方式主要為完全自然積累式的銀行存款利息收入。由于我國現(xiàn)行的資本市場(chǎng)不完善，未來通貨膨脹率難以預(yù)測(cè)，醫(yī)?；鸬脑鲋当Ｖ祵?huì)面臨更大的壓力。此外，隨著疾病醫(yī)療成本的持續(xù)上漲、未來預(yù)期醫(yī)保需求增加等因素，微薄的利息收入不足以應(yīng)對(duì)未來的基金風(fēng)險(xiǎn)。2.統(tǒng)籌程度不足現(xiàn)行的幾個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度處在分項(xiàng)管理的狀態(tài)，每個(gè)制度的醫(yī)保基金由自身系統(tǒng)進(jìn)行管理。這樣，累積較少城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)短缺時(shí)也無力承擔(dān)，居民的醫(yī)療需求得不到滿足；而職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)質(zhì)上并不能有效利用積累的結(jié)余，致使出現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用不合理的現(xiàn)象，這大大影響資金整體的效率。3.信息系統(tǒng)不完善近年來，隨著廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的逐步擴(kuò)大，參保人員基數(shù)大，個(gè)人賬戶的籌資政策復(fù)雜，海量的醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理均需要通過醫(yī)保信息系統(tǒng)來完成。然而，由于各項(xiàng)醫(yī)保制度之間的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)沒有實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，民政、衛(wèi)生、人社、公安、稅務(wù)等部門之間的參保人信息之間也難以實(shí)現(xiàn)共享，導(dǎo)致參保者資金不能及時(shí)、準(zhǔn)確享受待遇，這也降低了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)的整體效率。三廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。通過以上分析，可以發(fā)現(xiàn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)籌是廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在，可以解除市民醫(yī)保參保者的后顧之憂。（一）統(tǒng)籌共濟(jì)的必要性及重要性1.彌補(bǔ)了不同制度醫(yī)療保險(xiǎn)差距拉大的缺陷傳統(tǒng)的公共保險(xiǎn)制度采取現(xiàn)收現(xiàn)付的方式，其中有兩個(gè)明顯的缺陷：一是其共濟(jì)性的特征容易引起社會(huì)道德風(fēng)險(xiǎn)，二是難以抵御人口老齡化的沖擊。而采取不同醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌的方式，一方面能夠提高基金保障效率，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力；另一方面城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別建賬、統(tǒng)籌使用、統(tǒng)一核算，城鄉(xiāng)居民社會(huì)保險(xiǎn)基金的缺口統(tǒng)一由政府填補(bǔ)，能夠避免共濟(jì)性引發(fā)的社會(huì)道德風(fēng)險(xiǎn)。2.抑制個(gè)人過度消費(fèi)醫(yī)療資源城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金統(tǒng)籌有利于體現(xiàn)個(gè)體在繳費(fèi)方面的責(zé)任，這種賬戶的權(quán)益屬性在一定程度上推動(dòng)了參加保險(xiǎn)群體的自我保障意識(shí)，從而激勵(lì)參保人員主動(dòng)積累醫(yī)?；?；同時(shí)，也使居民在醫(yī)療消費(fèi)中能夠自覺進(jìn)行約束，強(qiáng)化個(gè)人支付醫(yī)療消費(fèi)的醫(yī)療意識(shí)，將過度消費(fèi)與個(gè)人浪費(fèi)掛鉤，加強(qiáng)了費(fèi)用支出的制約效果，在一定程度上限制了醫(yī)療服務(wù)供給與消費(fèi)的雙重過度現(xiàn)象，加強(qiáng)了醫(yī)療資源的合理配置。3.在統(tǒng)籌基金出險(xiǎn)時(shí)能起到緩沖作用基本醫(yī)保制度雖然已經(jīng)明確規(guī)定統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶基金分別建賬，不能擠占與挪用。但在統(tǒng)籌基金的運(yùn)營狀況出現(xiàn)收不抵支甚至危及社會(huì)穩(wěn)定的時(shí)候，在行政應(yīng)急原則的指導(dǎo)下，個(gè)人賬戶累積資金可以啟動(dòng)應(yīng)急支付的功能，從而保障醫(yī)保基金的整體風(fēng)險(xiǎn)抵抗能力。4.擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象現(xiàn)行廣州市的醫(yī)保政策只為廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人開設(shè)醫(yī)保個(gè)人賬戶并且按月劃撥個(gè)人賬戶的資金，其余險(xiǎn)種參保人未被納入個(gè)人賬戶保障的范圍。個(gè)人賬戶基金的使用范圍應(yīng)該擴(kuò)展至家庭成員，從而使個(gè)人賬戶可以為家庭成員支付一定的醫(yī)療費(fèi)用，甚至可以讓沒有納入保障范圍的家庭成員在此基礎(chǔ)上得到一定的醫(yī)療保障，這種醫(yī)療保障輻射作用一方面增加了個(gè)人賬戶的使用效能，同時(shí)也有利于進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。（二）相關(guān)措施2013年，廣州市人力資源與社會(huì)保障局出臺(tái)了《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》，該條例在調(diào)整繳費(fèi)年限和資金統(tǒng)籌管理兩個(gè)方面做了具體的規(guī)定。1.調(diào)整繳費(fèi)年限根據(jù)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》第十九條的規(guī)定，現(xiàn)階段廣州市參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員繳費(fèi)年限為15年，不足者需要補(bǔ)交才能享受退休人員社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。為有效提升廣州市的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)能力，應(yīng)該調(diào)整繳費(fèi)年限。[5]2.資金統(tǒng)籌管理《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》第四十八條規(guī)定：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：用人單位和個(gè)人繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，各級(jí)人民政府的補(bǔ)貼，按規(guī)定收取的滯納金，基金的利息，其他合法收入。第四十九條規(guī)定：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理。職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別建賬，獨(dú)立核算。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)收不抵支時(shí)，由各級(jí)人民政府給予補(bǔ)貼。這明確了政府的責(zé)任，成為醫(yī)保資金可持續(xù)發(fā)展的重大保障。四廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展的建議自黨的十七大明確2020年建立覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系的宏偉目標(biāo)以來，廣州市政府一直致力于實(shí)現(xiàn)這一關(guān)系國運(yùn)，惠及民生的目標(biāo)。這一目標(biāo)實(shí)際上隱含著兩個(gè)階段性目標(biāo)：一個(gè)是在廣度上，爭(zhēng)取覆蓋城鄉(xiāng)全體民眾；另一個(gè)是在深度上，逐步增加醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的比例，減少群眾自費(fèi)醫(yī)療的負(fù)擔(dān)，避免因病而貧的現(xiàn)象，解決人民對(duì)生病住院的憂慮。醫(yī)?；鹱鳛檎麄€(gè)醫(yī)保制度的資金支持與財(cái)政保障，在建立覆蓋全體城鄉(xiāng)農(nóng)民的中發(fā)揮著重要作用，是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的基石。因而，醫(yī)?；鸪艘Ｕ鲜鼙?duì)象的醫(yī)療支出之外，也要實(shí)現(xiàn)保值增值，維護(hù)醫(yī)?；鸬牧己眠\(yùn)行，為此本文提出以下建議。（一）建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算制度醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)具體制度，按照當(dāng)年任務(wù)編制和實(shí)施計(jì)劃、并經(jīng)法定程序?qū)徟?，制定?dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)收支計(jì)劃，因此我們建議預(yù)算的編制、審批和執(zhí)行辦法主要有以下幾條。第一，廣州市人力資源與社會(huì)保障局應(yīng)在每年年終根據(jù)上一個(gè)年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算規(guī)模與執(zhí)行情況，對(duì)本年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支進(jìn)行預(yù)測(cè)，進(jìn)而依照“收支平衡，略有盈余”的原則編制本年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案（以下簡(jiǎn)稱草案）。草案按照財(cái)政部門規(guī)定的編制要求、報(bào)表格式和編制時(shí)間進(jìn)行，待草案編制完成后，經(jīng)主管部門匯總審核，再報(bào)同級(jí)財(cái)政部門審核，列入同級(jí)政府財(cái)政預(yù)算。第二，人力資源與社會(huì)保障局在執(zhí)行預(yù)算過程中，由于特殊情況而需要調(diào)整預(yù)算時(shí)，應(yīng)按規(guī)定調(diào)整草案編制，報(bào)財(cái)政部門與同級(jí)政府審批，批準(zhǔn)后方可執(zhí)行。在這個(gè)過程中仍遵循收支平衡，略有盈余的原則。第三，按期向主管部門匯報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算執(zhí)行情況，并通過主管部門向同級(jí)財(cái)政部門匯報(bào)進(jìn)度，財(cái)政部門應(yīng)逐級(jí)上報(bào)。第四，廣州市人力資源與社會(huì)保障局聯(lián)合廣州市財(cái)政部門做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理的工作，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政財(cái)務(wù)專戶，實(shí)行收支分管，專款專用，不得挪用擠占。（二）實(shí)行網(wǎng)絡(luò)信息管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金遵循屬地管理的原則，對(duì)所轄區(qū)的所有參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的登記、使用、報(bào)銷等管理；另外，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的原則為“統(tǒng)賬結(jié)合”，醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步建立“統(tǒng)籌基金+個(gè)人賬戶”模式，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施等進(jìn)行具體規(guī)定。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)基金改革的關(guān)鍵在于落實(shí)具體規(guī)定。建立健全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度必須建立以藥品、服務(wù)設(shè)施、診療項(xiàng)目三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)目錄為管理主要內(nèi)容，以醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為中心，連接定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的網(wǎng)絡(luò)信息管理體系，并且醫(yī)療保險(xiǎn)基金網(wǎng)絡(luò)信息管理體系，直接向社會(huì)民眾開放，也向各層次各類型管理機(jī)構(gòu)開放。該系統(tǒng)還將體現(xiàn)出醫(yī)療保險(xiǎn)的宏觀調(diào)控能力和社會(huì)服務(wù)能力，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)信息管理體系也將有利于宣傳醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的形象。建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息管理體系是一項(xiàng)涉及各政府部門、企業(yè)團(tuán)體和個(gè)人集體的多項(xiàng)信息技術(shù)的政策性強(qiáng)的社會(huì)化體系工程，慎重選擇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)是這個(gè)工程體系建設(shè)的前提，應(yīng)該選擇那些能夠運(yùn)用先進(jìn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，連通范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)群體并且操作規(guī)范、管理現(xiàn)代化、服務(wù)社會(huì)化的機(jī)構(gòu)作為信息管理系統(tǒng)的建立者。醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息管理體系需要建立為圍繞醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)高速共聯(lián)的高效管理系統(tǒng)。高速共聯(lián)體現(xiàn)在信息管理系統(tǒng)能夠全天候全時(shí)段地安全運(yùn)作，有效應(yīng)對(duì)突發(fā)的高負(fù)荷情境，并且滿足多樣的復(fù)雜的信息處理要求，及時(shí)有效地處理醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生的工作需求。理想的醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息管理體系是建立一個(gè)以醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為中心，通過高速的網(wǎng)絡(luò)連接，集結(jié)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位與個(gè)人，形成一個(gè)互動(dòng)的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)。這個(gè)體系的主要架構(gòu)包括功能結(jié)構(gòu)、信息結(jié)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。功能結(jié)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的使用對(duì)象與業(yè)務(wù)內(nèi)容的不同，分為宏觀系統(tǒng)和業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)。宏觀系統(tǒng)包括信息統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)、基金監(jiān)控系統(tǒng)、決策支持系統(tǒng)等。業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)則主要包括三部分：一是處理繳費(fèi)業(yè)務(wù)，以征繳基金為主線，包括指標(biāo)核定、參加登記、繳費(fèi)申請(qǐng)、費(fèi)用征集等基本業(yè)務(wù)；二是處理信息系統(tǒng)內(nèi)部事務(wù)，主要負(fù)責(zé)賬戶管理、財(cái)務(wù)管理與資金核算，包括與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店之間的信息交換、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)核算等基本業(yè)務(wù)；三是處理醫(yī)療費(fèi)用，主要以醫(yī)療費(fèi)用支付與結(jié)算為主要內(nèi)容。宏觀系統(tǒng)與業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)之間經(jīng)由資源數(shù)據(jù)庫進(jìn)行信息交換，而該資源數(shù)據(jù)庫也是面向公眾公開資訊的主要基礎(chǔ)。信息結(jié)構(gòu)的主要包括基本信息、具體政策指標(biāo)信息、業(yè)務(wù)信息、基金資金管理信息等。在信息管理體系中，參保人員必要的醫(yī)療服務(wù)信息和醫(yī)療費(fèi)用信息與定點(diǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息能夠時(shí)刻結(jié)合聯(lián)動(dòng)。信息結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)應(yīng)該體現(xiàn)“信息中心，基金流動(dòng)”的數(shù)據(jù)流設(shè)計(jì)理念。網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)主要是為了支撐信息管理體系的高效連接流動(dòng)，主要包括局域網(wǎng)與廣域網(wǎng)等層面。在搭建合理高效的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)方面應(yīng)綜合考慮醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的主要內(nèi)容與將產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量，連接區(qū)域規(guī)模與系統(tǒng)安全性等方面因素。性能設(shè)計(jì)要做到既能保持一定的穩(wěn)定性，又能隨著時(shí)間的推移、政策的變動(dòng)而有所變化，支持財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、行政等各類事務(wù)綜合處理的連接系統(tǒng)?？傮w而言，集參保、就醫(yī)和結(jié)算為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理網(wǎng)絡(luò)信息化是未來的發(fā)展方向，也將極大地提高醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)作效率與降低其運(yùn)作錯(cuò)誤，并有力支撐對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)施監(jiān)測(cè)，確保群眾醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)支付與基金健康運(yùn)作。（三）完善基金籌集機(jī)制廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金（包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療基金和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金）由參保個(gè)人和單位繳納，主要由7個(gè)部分構(gòu)成，即單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用所產(chǎn)生的利息，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的滯納金，政府或其他機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼的醫(yī)療補(bǔ)助，大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，依據(jù)法律政策應(yīng)納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用主要按照廣州市人均工資水平與相關(guān)條例規(guī)定的繳費(fèi)率，基于該參保單位相關(guān)工資水平繳納。個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)主要按照相關(guān)條例規(guī)定的繳費(fèi)率與本人繳費(fèi)工資由參加醫(yī)療保險(xiǎn)單位從本人工資中代扣或由個(gè)人直接繳納的費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)