單病種管理匯總

關(guān)于印發(fā)《共青新市醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理實(shí)施方案》的通知各部門、科室：為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費(fèi)用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高衛(wèi)生部制定醫(yī)療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》及江西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的要求，結(jié)合本院實(shí)際，經(jīng)討論研究，制定《共青新市醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理實(shí)施方案》。今隨文下發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，并貫徹執(zhí)行。附件1單病種質(zhì)量管理組織及其工作職責(zé)附件2部分單病種質(zhì)控指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值附件3單病種質(zhì)量控制臨床表單（控制性表單）附件4單病種質(zhì)量控制臨床表單（指導(dǎo)操作性表單）

共青新市院?jiǎn)尾》N質(zhì)量理實(shí)施方案為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費(fèi)用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高衛(wèi)生部制定醫(yī)療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》及江西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的要求，結(jié)合本院實(shí)際，經(jīng)討論研究，制定《共青新市醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理實(shí)施方案》。一、目的及意義：?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理是以病種為管理單元，運(yùn)用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性和某些重要的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)特性的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)行質(zhì)量管理評(píng)價(jià)單病種質(zhì)控，對(duì)疾病診療進(jìn)行過(guò)程質(zhì)量控制及終末質(zhì)量控制，提高醫(yī)療診治技術(shù)，評(píng)價(jià)醫(yī)師診療行為是否符合規(guī)范合理，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。二、實(shí)施計(jì)劃1.建立單病種質(zhì)量管理組織：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，同時(shí)在實(shí)施單病種質(zhì)量管理的科室建立單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)在實(shí)施單病種質(zhì)量管理中主要負(fù)責(zé)制訂實(shí)施規(guī)劃，確定實(shí)施單病種質(zhì)量管理的病種；協(xié)調(diào)單病種質(zhì)控實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；組織相關(guān)的培訓(xùn)；審核單病種質(zhì)控的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。確定單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組的職責(zé)（附。單病種質(zhì)量管理實(shí)行院科二級(jí)管理，并將此納入醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與患者安全計(jì)劃。2.病種選擇2.1單病種選擇原則擇本地區(qū)的常見(jiàn)病發(fā)病選擇覆蓋率較大的病種擇最能代表臨

床科室醫(yī)療特色的病種；病種能對(duì)應(yīng)一個(gè)明確編或一定的編碼范圍。單病種管理病例納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確者；只有一個(gè)出院診斷（可包括該疾病引起的合并癥）的病例，如患有其他疾病，但在住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷；對(duì)于某些病種，除須符合以上兩條外，還須符合規(guī)定的治療方式，如一些內(nèi)科病種須是以非手術(shù)方式進(jìn)行治療的病例，外科病種則須是采用手術(shù)方式進(jìn)行治療的病例，否則應(yīng)予以排除。單病種管理病例排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)科的病例；入院時(shí)內(nèi)死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治療而出院的病例，即未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而出院的病例。目前實(shí)施單病種管理的病種生部制定的四個(gè)病心肌梗塞衰竭區(qū)獲得性肺炎死相圍手術(shù)期預(yù)防感染為我院開(kāi)展單病種質(zhì)量管理的病種，待時(shí)機(jī)成熟逐步推廣。定單病種質(zhì)量控制指標(biāo)質(zhì)量的過(guò)程質(zhì)控指標(biāo)為主重要的終末質(zhì)控指標(biāo)，達(dá)標(biāo)率以上。住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品占比及治愈好轉(zhuǎn)率的標(biāo)準(zhǔn)值（附年的平均水平（部分?jǐn)?shù)據(jù)由于系統(tǒng)原因不能調(diào)出），余質(zhì)控指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值按質(zhì)控要求完成。具體質(zhì)量管理措施指標(biāo)見(jiàn)附、附4的質(zhì)量管理措施項(xiàng)目。病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)方法：以臨床科室作為評(píng)價(jià)單位，用“達(dá)標(biāo)率”作為總體的評(píng)價(jià)指標(biāo)，即評(píng)估各質(zhì)控指標(biāo)的實(shí)際值是否達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)標(biāo)率能綜合反映臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量水平，并且可以橫向比較。達(dá)標(biāo)率的計(jì)算方法為：達(dá)標(biāo)種達(dá)標(biāo)指標(biāo)病種總指標(biāo)數(shù)

5.單病種質(zhì)控流程5.1單病種患者入住專科師首先確定是否符合單病種管理病例標(biāo)診療規(guī)范、質(zhì)控要求診治。并在病歷中如實(shí)記錄每一個(gè)質(zhì)控節(jié)點(diǎn)是否按規(guī)范執(zhí)行，如未能執(zhí)行，必須在病歷中說(shuō)明理由?？浦魅位蛉?jí)醫(yī)師通過(guò)業(yè)務(wù)查房認(rèn)真審查每份病歷的診療過(guò)程是否符合質(zhì)控要求，督促、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師診療工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診療缺陷并予以糾正，不斷強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的自我監(jiān)控意識(shí)。病人出院后一周內(nèi)，科室指定專人及時(shí)上報(bào)單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。對(duì)在實(shí)施過(guò)程中因流程等原因致使不能達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)向單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組報(bào)告。5.2單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每月對(duì)各單病種質(zhì)量控制的開(kāi)展情況進(jìn)行檢查，根據(jù)病種質(zhì)量管理調(diào)研簡(jiǎn)表認(rèn)真進(jìn)行調(diào)研、分析評(píng)估，統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)率。與臨床科室共同討論未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)因素，提出改進(jìn)建議，協(xié)調(diào)解決。每季將收集的單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，匯報(bào)存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。定期追蹤改進(jìn)措施的效果。5.3醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季根據(jù)單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的報(bào)告資料，協(xié)調(diào)單病種質(zhì)量實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，審核單病種質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。6.保證措施6.1組織培訓(xùn)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織對(duì)實(shí)施單病種質(zhì)量管理科室及其相關(guān)科室進(jìn)行培訓(xùn)?？剖覇尾》N質(zhì)量實(shí)施小組認(rèn)真學(xué)習(xí)單病種診療規(guī)范及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。6.2信息化：加強(qiáng)信息化建設(shè)，力爭(zhēng)對(duì)單病種診療流程進(jìn)行信息化管理，增加臨床醫(yī)師的依從性，并逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)收集監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息。

6.3獎(jiǎng)懲：?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理規(guī)范的科室年底授予單病種質(zhì)量管理優(yōu)勝獎(jiǎng)。實(shí)施單病種質(zhì)量管理作為年終評(píng)比科室先進(jìn)、個(gè)人先進(jìn)的重要參考指標(biāo)。

附件1單病種質(zhì)量管理組織及工作職責(zé)一、單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組組長(zhǎng)楊禮勇成員姜節(jié)安李秀文淦克波熊曉蘭劉江北國(guó)雄丁丁宮艷王艷周淼華何美萍陳婷婷陳聲蘭火蘭單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組工作職責(zé)（一）制訂單病種質(zhì)量的評(píng)價(jià)程序；（二）對(duì)單病種質(zhì)量的實(shí)施進(jìn)行評(píng)價(jià)及指導(dǎo)，對(duì)病種質(zhì)量控制方案實(shí)施過(guò)程中存在的流程不暢等進(jìn)行改進(jìn)；（三）對(duì)單病種質(zhì)量的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；（四）根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出改進(jìn)措施；（五）逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)收集監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息。二、科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組組長(zhǎng)：科主任副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)成員：實(shí)施科室的醫(yī)療、護(hù)理人員單病種質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組參與指導(dǎo)

單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組工作職責(zé)（一）負(fù)責(zé)相關(guān)病種質(zhì)量控制方案的實(shí)施，及時(shí)上報(bào)；（二）負(fù)責(zé)提出科室在病種質(zhì)量控制實(shí)施中存在的問(wèn)題；（三）參與單病種質(zhì)量的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析。

附件2單病種

平均住院日

平均費(fèi)用

藥品比%

治愈好轉(zhuǎn)%

備注急性心肌梗死心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎腦梗死剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防感染

附件3急性心肌死質(zhì)量控制床表單適用對(duì)象：第一診斷為急性心肌梗。ICD-10編碼，病例包括：急性前壁側(cè)壁心肌梗死）、急性前壁心肌梗死）、急性前隔心肌梗死、急性前間壁心肌梗死）、冠狀動(dòng)脈閉塞）、冠狀動(dòng)脈破狀動(dòng)脈栓塞伴心肌梗狀動(dòng)血栓形成伴心肌梗急性多壁心肌梗隔穿破卒亞急性心肌梗死、心肌梗塞（急性（）。除外病例：由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例以下的病例同一疾30日內(nèi)重復(fù)入院急性小灶心肌梗死，急性心內(nèi)膜下心肌梗死）、非ST抬高性心肌梗死），非冠心病心肌梗死）。（供參考）基本信息：患者姓性別年歲，診病案號(hào)_____________發(fā)病時(shí)年月日時(shí)分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間年月日時(shí)分，入院途徑___________住院日年月日時(shí)，出院日年月日，天。質(zhì)量標(biāo)執(zhí)行（相應(yīng)項(xiàng)目√

住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間7-14

說(shuō)明（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹刻≤10min

≤30min

≤60min林（有禁忌癥者應(yīng)給以氯吡格雷）90min用

≤24h>124h

未使（二）入24h內(nèi)和出院前均實(shí)施≤30min

≤90min

≤左心室功能評(píng)價(jià)（包括胸片、心室>24h內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)），結(jié)果記錄病歷評(píng)價(jià)

中。3.再灌注治僅適用ST段抬高型心肌梗死）。1.到30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2.轉(zhuǎn)院；

≤30min≤施

≤≤>4h未實(shí)≤30min≤60min90min

未轉(zhuǎn)院（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使受體即刻≤

≤

≤阻滯劑（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥者）90min

≤24h>124h

未使用（五）有證據(jù)表明住院期間使用（適應(yīng)癥或禁忌癥詳細(xì)記錄在病歷）

阿司匹林ARB他汀類

β受體阻滯劑未使用

ACEI或（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用司匹林（出院記錄中有詳細(xì)記錄）ARB他汀類

β受體阻滯劑未使用

ACEI或（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。（在病歷中詳細(xì)記錄）

有評(píng)價(jià)，有管理只評(píng)價(jià)，無(wú)管理

無(wú)評(píng)價(jià)，無(wú)管理只管理，無(wú)評(píng)價(jià)（八）為患者提供急性心肌梗死的復(fù)期康復(fù)和鍛煉健康教育（護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄）教預(yù)防宣教

康復(fù)和二級(jí)預(yù)防（九）住院

天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住總費(fèi)用

元，其中藥品費(fèi)元說(shuō)明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說(shuō)明”欄中填寫理表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸檔本表1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)簽_____________護(hù)士長(zhǎng)簽____________主任或?qū)＜页蓡T簽

心力竭質(zhì)控制床表適用對(duì)象一診斷為心力衰竭(ICD-10I50)（慢性風(fēng)濕性心臟病+心力衰竭I05-I09+I50高血壓病+心力衰竭I11-I13+I15，性心臟病心力衰竭I20-I25+I50病例包括血性心力衰竭I50.001血臟病I50.002心I50.003心I50.004）急性肺水腫伴心衰(、急性左心衰竭性能不全心竭I50.105左心衰竭（心衰竭合并肺腫（性腫合并心臟?。λソ逫50.151心綜合征功不全性功能衰竭性功能Ⅲ級(jí)功ⅡⅢ級(jí)（功ⅣI50.910力竭（I50.911心腎衰（I50.912環(huán)衰竭（輸出量心力衰竭I50.951除外病例：外院療后轉(zhuǎn)入本院的病例，2.臨床藥物與器械試驗(yàn)病例，不包括非源性的心力竭和各種疾病的終末況4.心功能Ⅰ級(jí)的病例5.18歲下的病例6.同一疾病內(nèi)重復(fù)入院7.心臟外科手術(shù)后或由于心臟假的存在I79.18,8.新生兒心力衰竭，產(chǎn)科手術(shù)和操作，流產(chǎn)異位妊娠或萄胎妊娠000-007,008.8。基本信息患者姓名_________性別___年齡歲_____________________________________病發(fā)病時(shí)間年__日_時(shí)分達(dá)醫(yī)院時(shí)間___月_______入途徑住院日期年________出院日期______月__日，住標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行（在應(yīng)項(xiàng)目√）

說(shuō)明（一院24h內(nèi)出院前均實(shí)施左心≤室功能評(píng)（胸片室內(nèi)徑射未價(jià)血分?jǐn)?shù)果錄病歷中。

≤

≤24h>24h（二達(dá)院后即刻使用利尿劑和鉀即≤10min≤30min劑（有適應(yīng)癥，禁忌癥者）≤未用

≤

≤（三）到達(dá)醫(yī)院即刻使用ACEI或ARB

即刻≤≤30min≤未

≤

≤（四）到達(dá)醫(yī)院使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無(wú)忌癥者）

即刻≤≤

≤≤60min未使用

≤（五度衰使用醛固酮受體阻滯劑即≤10min

≤≤60min

≤（有適應(yīng)癥，無(wú)忌癥者）

≤

未使用（六）有證據(jù)表住院期間維持使用天繼原有治療，調(diào)整抗菌藥物）（適應(yīng)癥或禁忌在病歷中詳細(xì)記錄）天繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）（七）有證據(jù)表出院時(shí)繼續(xù)使用（適應(yīng)癥或禁忌在病歷中詳細(xì)記錄

利尿劑鉀ACEI或受體阻滯劑醛固酮受體拮抗未使用（八藥治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)癥（九患提供心力衰竭的健康教育治基礎(chǔ)臟病及瓣膜病建議、控制危險(xiǎn)素、（護(hù)理記錄中詳記錄）限、適飲食、控制液體入量、戒煙戒、非藥物治療前后指與教育（十）住院

天，轉(zhuǎn)歸：治愈好死院總費(fèi)用

元，其藥品

元說(shuō)明：該表單要觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)行的，必須在“說(shuō)明”欄中填理由2.表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之歸檔本表共質(zhì)量環(huán)，每一環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)簽名____________護(hù)士簽名主任專家組員簽名

肺炎質(zhì)控臨床表（院、成）適用對(duì)象：第一診斷為肺炎J18)病例包括：肺炎鏈球菌性肺炎，）、肺炎球菌性肺炎）、肺炎鏈球菌性引起的支氣管肺炎）、流感嗜血桿菌性肺、細(xì)菌性肺炎（各種細(xì)）、支原體肺炎J15.702）、非典型肺炎等）、喘息性支氣管肺炎，）、毛細(xì)管支氣管肺支氣管肺小葉性肺炎（喘性支氣管肺、彌漫性肺炎）、支氣管肺炎伴心功能不全）、大葉性肺炎）、胸膜肺炎J18.151）、墜積性肺炎）、被動(dòng)性肺炎、節(jié)段性肺炎）、局限性肺毒性肺塞性肺泡性肺肺炎J18.901）、肺炎休克、遷延性肺炎）休克型（中毒性或爆發(fā)性）、肺炎J18.952）、重癥肺炎）。（供參考）除外病例外院診療后轉(zhuǎn)入本院臨床藥物與器械試驗(yàn)肺炎反復(fù)門診抗菌治療無(wú)效，醫(yī)院獲得性肺炎H，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理院相關(guān)性肺炎一疾病30內(nèi)重復(fù)入院、矽肺不能除外。基本信息：患者姓性別年_歲，診病案號(hào)_____________發(fā)病時(shí)年月日時(shí)分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間年月日時(shí)分，入院途徑___________住院日年月日時(shí)，出院日年月日，天。

住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間7-14質(zhì)量標(biāo)

執(zhí)行（相應(yīng)項(xiàng)目√

說(shuō)明（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病1h

≤

≤

≤

≤情嚴(yán)重程度評(píng)估。評(píng)估情況記錄入>24h病例

未評(píng)估（二）氧合評(píng)估

≤

≤

≤

≤

≤

（評(píng)估情況詳細(xì)記錄入病歷）

24h>24h未評(píng)估（三）病原學(xué)診斷。1.在首次抗菌藥物治療前2.住24小時(shí)以內(nèi)3.若合并胸腔積液請(qǐng)選擇

痰培養(yǎng)查痰培養(yǎng)查

血培養(yǎng)血培養(yǎng)

痰培養(yǎng)血培養(yǎng)未痰培養(yǎng)血培養(yǎng)未胸液常規(guī)生化查

病原學(xué)檢查

未（四）入4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物≤治療菌藥（五）起始抗菌藥物選擇

≤≤>8h

入院前已用抗1.重癥患者起始抗菌藥物選擇2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理

單病種規(guī)定內(nèi)用藥其他1-3天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）（評(píng)估的詳細(xì)情況記錄入病歷，包天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）括藥物調(diào)整及微生物檢查等）（七）抗菌藥物療程

未評(píng)估≤天≤天2周

>2（八康教護(hù)理記錄中記錄戒煙戒酒咨詢肺炎的健康教育（九合出院標(biāo)病歷中記錄）7-14

>2周（在左側(cè)填寫原因）（十

天歸好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用

元，其中藥品費(fèi)

元說(shuō)明1.該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說(shuō)明”欄中填寫理該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸檔表1環(huán)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)簽_____________護(hù)士長(zhǎng)簽____________主任或?qū)＜页蓡T簽

腦梗死量制臨床單適用對(duì)象：第一診斷為腦梗死除外病例1、由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例

2、參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例、歲以下的病例4、腦梗死后遺癥I、腦梗塞反復(fù)門診治療無(wú)、同一疾30內(nèi)重復(fù)入院、腔隙性腦梗死8、小腦梗9、血性腦梗死基本信息：患者姓性別年_歲，診病案號(hào)_____________發(fā)病時(shí)年月日時(shí)分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間年月日時(shí)分，入院途徑___________住院日年月日時(shí)出院日年月日，

住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：

天質(zhì)量標(biāo)（一）接診流程。

執(zhí)行（相應(yīng)項(xiàng)目√

說(shuō)明1.按照腦卒中接診流程；

□2.神經(jīng)功能缺損評(píng)估；

≤30min

≤60min

＞60min

未評(píng)3.完成頭顱影像學(xué)檢查室估檢查。

CT檢查時(shí)間≤＞60min未查臨床檢驗(yàn)檢查檢查時(shí)間≤＞60min未查心電圖ECG檢查時(shí)間≤＞60min未查（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活應(yīng)用尿激酶的評(píng)估估情況記錄入病1.實(shí)施靜t-PA或尿激酶應(yīng)用評(píng)≤6h＞6h發(fā)病時(shí)間不明

估；2.應(yīng)用靜t-PA或尿激酶治療。≤6h＞6h未執(zhí)行溶栓治療（三）房顫患者的抗凝治療（無(wú)房法林顫患者直接進(jìn)入到下一步）素其他

普通肝素?zé)o房顫

其他全量低分子肝（四）到48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。

1、24h、≤48h、、未執(zhí)行抗血小板治療≤≤72h＞未評(píng)價(jià)管理□、無(wú)管理

2、有管理（六）吞咽困難評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)情況記患者正常進(jìn)食與飲水≤24h≤錄入病歷

48h、≤48h5>48h6、評(píng)價(jià)（七）預(yù)防深靜脈血栓。

有

無(wú)（八）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡用格雷。

未服用

未服用請(qǐng)說(shuō)明原因（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗、康復(fù)指導(dǎo)eq\o\ac(□,2)eq\o\ac(□,)戒煙戒酒咨詢eq\o\ac(□,3)eq\o\ac(□,)腦梗死死的健康教育。（十復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)評(píng)價(jià)與實(shí)

的健康教育A入時(shí)機(jī)體功能障礙B≤C≤48hD施情況記錄入病歷）。72h＞2h（十一）住院期間接受血管功能評(píng)、≤1W2、1W3、未評(píng)價(jià)價(jià)（評(píng)價(jià)情況記錄入病歷）。（十二）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死服患者口服抗凝劑（如華法林）的治療?！跷捶谜?qǐng)說(shuō)明原因

未口服

無(wú)房顫（九）住院元

天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住總費(fèi)用

元，其中藥品費(fèi)

說(shuō)明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說(shuō)明”欄中填寫理表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸檔本表1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)簽_____________護(hù)士長(zhǎng)簽____________主任或?qū)＜页蓡T簽

圍手術(shù)期防感染質(zhì)量制指標(biāo)（一）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；（二）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用；（三）手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；（四）擇期手術(shù)在結(jié)束24、48、小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間；（五）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。適用手與操作ICD-9-CM-3編碼：（一）單側(cè)甲狀腺葉切除ICD-9-CM-3：06.2（二）膝半月板切除ICD-9-CM-380.6（三）經(jīng)腹子宮次全切除ICD-9-CM-3：68.3（四）剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-374.0，74.1，74.2（五）腹股溝疝單雙側(cè)修補(bǔ)ICD-9-CM-3：53.0，53.1（六）闌尾切除術(shù)：47.0（七）腹腔鏡下膽囊切除ICD-9-CM-3：51.23（八）閉合性心臟瓣膜切開(kāi)ICD-9-CM-3：35.00-35.04（九）動(dòng)脈內(nèi)膜切除ICD-9-CM-338.1（十）足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動(dòng)ICD-9-CM-3：81.11-81.18（十一）其他顱骨切開(kāi)ICD-9-CM-3：01.24（十二）椎間盤切除術(shù)或破壞ICD-9-CM-3：80.50

圍手術(shù)期防感染與深脈血栓質(zhì)量控抽查用簡(jiǎn)表住院號(hào)：

入院日期：

出院日期：

手術(shù)日期：檢查1

檢查2

檢查3

檢4

檢查5

檢查6

檢7編碼

質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)

術(shù)后

48h

72h

72h

出院術(shù)前

術(shù)中24h

之內(nèi)

之內(nèi)

之后

日術(shù)前預(yù)防性抗菌

第一、第二、代頭孢類PIP-1藥選擇

其他類藥PIP-2

手術(shù)1h開(kāi)始使用手術(shù)時(shí)間3h

□手術(shù)時(shí)間3hPIP-3

追加用藥術(shù)中出血量1500ml

□出血量1500mlPIP-4

術(shù)后預(yù)防抗菌藥停止時(shí)間剃刀

無(wú)菌

不做

僅做

其他剪毛

脫毛劑PIP-5.1

術(shù)野皮膚準(zhǔn)備方法選擇

刮毛

包裹

備故

清潔

方法PIP-5.2DVT-1

手術(shù)切口愈合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估值

___分□低度

□中度

□Ⅰ甲□高度術(shù)后抬高患肢基本預(yù)DVT-2.1

鼓勵(lì)盡早主動(dòng)活動(dòng)防措施盡早離床活動(dòng)壓力梯度長(zhǎng)襪預(yù)防

機(jī)械預(yù)DVT-2.2

靜脈足泵措施

防措施DVT-2.3DVT-2.5

間歇充氣加壓裝置普通肝素藥物預(yù)低分子質(zhì)量肝素防措施維生K拮抗劑手術(shù)后并發(fā)癥□DVT□感染□代謝紊亂

□無(wú)并發(fā)癥□其他實(shí)施手術(shù)名稱：eq\o\ac(□,1.)eq\o\ac(□,)甲狀腺切除ICD-9-CM-3：，06.3，06.4，06.5。eq\o\ac(□,2.)eq\o\ac(□,)半月板摘除ICD-9-CM-3：80.6。eq\o\ac(□,3.)eq\o\ac(□,)子宮摘除ICD-9-CM-3：，，，68.6，68.7。eq\o\ac(□,4.)eq\o\ac(□,)剖宮ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.474.9。eq\o\ac(□,5.)eq\o\ac(□,)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)ICD-9-CM-3：53.0，53.1。eq\o\ac(□,6.)eq\o\ac(□,)闌尾切除ICD-9-CM-3：。eq\o\ac(□,7.)eq\o\ac(□,)乳腺手ICD-9-CM-3：85.4。eq\o\ac(□,8.)eq\o\ac(□,)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)I：51.23。eq\o\ac(□,9)eq\o\ac(□,)心臟手術(shù)ICD-9-CM-3：35.0，35.1，35.2?！?0.血管外科手術(shù)38.038.138.3,38.5?！?1.關(guān)節(jié)手術(shù)ICD-9-CM-381.0，81.1，81.2，81.3,81.4?！?2.顱腦手術(shù)ICD-9-CM-301.2，01.3。填表人簽名：

填寫日期：

附件41.病種急性心肌死質(zhì)量控制床表格（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹忌證者應(yīng)給予氯吡格。（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（三）再灌注治療（僅適用段高型心肌梗死）。1.到分內(nèi)實(shí)施溶栓治療2.到分內(nèi)實(shí)施治療；3.需急診PCI患者但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使受阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林受阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或管緊張素Ⅱ受體阻滯劑）他汀類物，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林體阻滯劑、汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用（十）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果

適對(duì)：第一診斷為急性心肌梗。ICD-10編I21.9病包性前壁側(cè)心肌梗前壁心肌梗隔心肌梗急性前間壁心肌梗死）冠狀動(dòng)脈閉塞）冠狀動(dòng)脈破例）冠狀動(dòng)脈栓塞伴心肌梗塞）冠狀動(dòng)脈血栓形成伴心肌梗塞）急性多壁心肌梗塞）室間隔穿孔（）心臟破裂）心臟卒中）亞急性心肌死、心肌梗塞（急性）（）。除病由院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例與臨床物與器械試驗(yàn)的病例歲下的病例同一疾病30日重復(fù)入院急小灶心肌梗死）急心內(nèi)膜下心肌梗死）非ST抬高性心肌梗死）非心病心肌梗死）（供參）*報(bào)告醫(yī)生：時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分*第一診斷（主要診斷）

AICD-10121.0前急性透壁性肌梗死BICD-10121.1下急性透壁性肌梗死CICD-10121.2其部位的急性壁性心肌梗死DICD-10121.3未指部位的急透壁性心肌梗死EICD-10121.9未指的急性心梗死患者信息

第二診斷ICD-10（三位碼）：（次要診斷）ICD-10（三位碼）：*住院號(hào)：*出生日：年*費(fèi)用A公費(fèi)療B基醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式CC商業(yè)險(xiǎn)D自其

月

日

診斷名稱：診斷名稱：姓名：A門診B急C院內(nèi)臨床科室*入院途徑轉(zhuǎn)科D外轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救車B出車或自家車C其交通工具發(fā)病時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分

到達(dá)急診科或門診時(shí)間：

年

月

日時(shí)分或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分

*入院日期：

年

月

日

時(shí)

分診療時(shí)間

確診或發(fā)的間：確診NSTEMI的時(shí)間）：年月日時(shí)分

年

月

日

時(shí)

分溶栓開(kāi)始時(shí)間：PCI開(kāi)時(shí)間：

年年

月月

日日

時(shí)時(shí)

分分

未執(zhí)行溶栓未執(zhí)行PCI

PCI完時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分PCI完時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分

*出院日期：

年

月

日

時(shí)

分過(guò)程質(zhì)量

到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹有禁忌者應(yīng)給予氯吡格)實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)

1.1即首劑阿斯匹林：年月日時(shí)分未執(zhí)行1.2阿匹林禁忌A阿匹林過(guò)敏B到達(dá)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院24小內(nèi)活動(dòng)性出血C使華法林或C作為預(yù)用藥D師記有不給予阿司匹林的其他原因1.3或用氯吡格雷首劑間年月日時(shí)分1.4或用其他抗血小板藥首時(shí)間：年月日時(shí)分2.1X胸片（首次）肺血或肺腫B否2.2評(píng)價(jià)（首次）2.2.1LVEF測(cè)量值：%2.2.2室舒張末內(nèi)徑測(cè)量值：毫米2.2.3左室壁瘤A是B否2.2.4評(píng)時(shí)間A入48小內(nèi)B入小后未行2.3危評(píng)分方(STEMI)0-14請(qǐng)選擇（入48小內(nèi)最高值?。〢2分年齡6～歲B分：年齡歲C1分糖尿病、高血壓或心絞痛病史D3分入院時(shí)收縮壓mmHg(1mmHg=0.133kPa)E2分心率100次/：心功(Killip分Ⅱ～Ⅳ級(jí)G1分體重67kg：前壁心肌梗塞LBBBI1分從發(fā)病到再灌注治療間總分值：請(qǐng)輸入數(shù)字2.4危評(píng)分方～7分請(qǐng)選擇（入院8小內(nèi)最高值?。〢1分年齡65歲B1分3個(gè)危因素家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙）C1分近天用阿司匹林D分：近24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心絞痛次E1分CK-MB或異性肌鈣蛋水平升高F1分ST段離基線0.5mm分：先前冠脈狹窄總分值：請(qǐng)輸入數(shù)字2.5NSTEMI危分層－請(qǐng)選擇－－危險(xiǎn)組B中險(xiǎn)組C高險(xiǎn)組AMI-3.1溶栓于達(dá)院0分鐘實(shí)（適癥無(wú)忌）3.1.1溶治療的適應(yīng)證－請(qǐng)選擇－－Ⅰ類2個(gè)2個(gè)以上相鄰導(dǎo)S段高（胸導(dǎo)聯(lián)、體導(dǎo)聯(lián)）或提再灌注示AMI病伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影段析），起病時(shí)12小，年<75歲。前治療（僅適用壁肌梗死收縮或率增次分鐘者療意義更大。于ST段高型Ⅱ類ST段高>75歲這類患者是否溶栓治療死的危險(xiǎn)性均很大。心肌梗死）

Ⅱb-1類ST段高，發(fā)病時(shí)24小，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。Ⅱb-2類：高危心肌梗死，就診收縮和（或）舒張mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大權(quán)溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)首

應(yīng)鎮(zhèn)痛血應(yīng)硝酸甘油靜脈滴注滯劑等降1／90mmHg時(shí)再行溶栓治療否能降低內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證者若有條件應(yīng)考慮直接或架置入術(shù)。Ⅲ類：雖有T段高，但起病時(shí)小，缺血性胸痛已消失者或僅段低者不主張溶栓治療。3.1.2有栓禁忌癥1-13（確認(rèn)有禁忌證后，可再告知患者家屬，繼續(xù)本院保守治療，或在病情允許的情況下轉(zhuǎn)到有條件的的醫(yī)院進(jìn)行介入治入AMI-3.3）請(qǐng)選擇A既任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦中內(nèi)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件。B顱腫瘤。C近2～周活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。D可主動(dòng)脈夾層。E入時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓110）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。F目正在使用治療劑量的抗凝（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比，已知有出血傾向。G近2～周創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)）的心肺復(fù)蘇。H近<3周外科大手術(shù)。I近期<2周在不能壓迫部位的大血管穿刺。J曾使用鏈激酶（尤5天2年使用者）或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。K妊娠。L活動(dòng)性消化性潰瘍。其他3.1.3溶治療適應(yīng)禁癥判定醫(yī)師職稱：－請(qǐng)選擇－－醫(yī)師

主治醫(yī)師

副主任醫(yī)師

主任醫(yī)師3.1.3.1實(shí)溶栓（治療性操作99.10001栓溶解劑輸入是B否3.1.4再注治療延遲主要原因－－請(qǐng)選擇－－A全情況技術(shù)、備C經(jīng)濟(jì)D知情意E醫(yī)管理系統(tǒng)（制度、流程）F其他（分鐘）3.1.5效判定（溶栓治療分－請(qǐng)選擇－－A胸明顯減輕段著回落B有明顯胸痛段高無(wú)顯著回落AMI-3.2于到醫(yī)90鐘內(nèi)實(shí)（適癥無(wú)忌）3.2.1直PCI的應(yīng)證－請(qǐng)選擇－－AⅠⅡb他3.2.2補(bǔ)性PCI－－請(qǐng)選擇－A對(duì)溶栓治療未再通的患者使恢前向血流即為補(bǔ)救其目的在于盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍戚的心肌，從而改善生存率和心功能。B建議對(duì)溶栓治療后仍有明顯胸段抬高無(wú)顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，血級(jí)，應(yīng)立即行補(bǔ)救PTCA使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。尤其對(duì)發(fā)病12小內(nèi)前壁心肌梗死死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。C其他

3.2.3PCI適癥判定醫(yī)師－請(qǐng)選擇－－師主治師副任醫(yī)師主任師3.2.3.1冠造影病變血管主要位置－請(qǐng)選擇－－LCXRCALM3.2.3.2主血管狹窄程度－請(qǐng)選擇－<50%50-75%75-99%完閉塞3.2.4主PCI醫(yī)－請(qǐng)選擇－－醫(yī)治醫(yī)師副任醫(yī)師主醫(yī)師3.2.5實(shí)PCI情－請(qǐng)選擇－－36.03,00.04單支管經(jīng)皮腔內(nèi)脈成形術(shù)，未使用溶栓36.03,00.04,單血管經(jīng)腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，使用溶栓36.04由冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解劑接由冠狀動(dòng)脈注射、輸注或?qū)Ч懿迦?0.66單支冠脈球囊血管成形術(shù)，00.412支冠球囊血成形術(shù)）根，00.423支冠球囊血成形術(shù)）根，00.434支冠球囊血成形術(shù)）根更多36.06非藥物洗脫冠脈支架置入36.07藥物洗脫冠脈支架置入其他3.2.5.1PCI主要靶血管請(qǐng)選擇LMLM-LADLM-LCX支LCXRCALAD

中間支3.2.5.2術(shù)血恢復(fù)程－－請(qǐng)選擇－－0級(jí)12級(jí)3級(jí)3.2.6PCI治延分)主原因－－請(qǐng)選擇－－全身情況技術(shù)、設(shè)備經(jīng)知情意醫(yī)管理系統(tǒng)（包含制度、流程其3.2.7PCI與栓后并發(fā)癥請(qǐng)擇腦出血

腦栓塞

消化道大出血

腦梗后出血腫

肌肉內(nèi)大出血腫股動(dòng)脈穿刺血管大出腫

股動(dòng)脈穿刺后動(dòng)靜脈瘺其動(dòng)大出血

動(dòng)脈栓塞

深靜脈血栓形成

急性肺動(dòng)脈栓塞

其他并發(fā)癥3.2.8心并發(fā)癥治療請(qǐng)選擇升血壓治療

抗心律失常治療

抗心力衰竭治療

抗心源性休克治療抗機(jī)械并發(fā)癥治療

心肺復(fù)蘇治療

其他并發(fā)癥治療AMI-3.3需要急患者但本）條實(shí)時(shí)應(yīng)即患轉(zhuǎn)往條的院3.3.1醫(yī)自身原因－請(qǐng)選擇－－A不備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)無(wú)床位C同類患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)D醫(yī)管理系統(tǒng)（包含制度、流程）E其3.3.2患自身原因－請(qǐng)選擇－－A患及親屬要求轉(zhuǎn)院B醫(yī)保險(xiǎn)管轄范圍差異費(fèi)用支付問(wèn)題D其他3.3.3實(shí)轉(zhuǎn)院時(shí)間

年

月

日

時(shí)

分（在確認(rèn)轉(zhuǎn)院時(shí)間后，本報(bào)告信息至此中止，即可結(jié)束）

住院首次使用阿司匹林β阻劑、ACEI/ARB、汀類藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）住院期

4.1阿匹林（無(wú)禁忌癥者）（在認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）4.1.1住24小內(nèi)使用阿司林A是B否4.1.2住24小之后使用阿匹林是B否4.1.3住后未使用A是B否4.1.4阿匹林禁忌請(qǐng)擇1.阿司匹林過(guò)敏2.到醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院小內(nèi)活動(dòng)性出血3.華法林或Coumadin作預(yù)防用藥4.醫(yī)記有不給予阿司匹林的其他原因4.2或用吡格雷4.2.1住24小之內(nèi)使用氯格雷是B否4.2.2住24小之后使用氯格雷是B否4.3β-阻滯劑應(yīng)用（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）4.3.1住24小內(nèi)使阻劑是B否4.3.2受阻滯劑治療的禁忌證為請(qǐng)擇A心<60次分鐘動(dòng)收縮<100C中度左心衰≥KillipⅢ)D二三度房室傳導(dǎo)阻滯PR間>秒E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮F末梢循環(huán)灌注不良其他4.3.3相禁忌證為請(qǐng)擇A哮喘病史B周血管疾病島素依賴性糖尿病D其他4.4ACEI/ARB應(yīng)用（確認(rèn)有忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）4.4.1住24小內(nèi)使用ACEI/ARB是否4.4.2住24小之后使用ACEI/ARB是B4.4.3住后未使用A是B否4.4.4ACEI的禁忌證請(qǐng)擇A急期動(dòng)脈收縮90mmHgB臨出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌265μ）C有側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者E對(duì)ACEI制過(guò)敏者F娠、哺乳婦女等4.5他類藥物4.5.1住24小內(nèi)使用A否4.5.2住24小之后使用：A是B否4.5.3住后未使用：A是B否間繼續(xù)使用阿5.1阿匹林（禁忌癥者）有藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否司匹林阻滯劑、ACEI/ARB、

5.2或氯格雷（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否5.3β-阻滯劑（無(wú)忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否5.4（禁忌癥者）有藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否汀類藥物有明5.5他類藥物無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否示（無(wú)禁忌癥

者）出院后使用阿司匹

6.1阿匹林出以后，帶藥續(xù)使用：A是否林β阻劑、6.2或氯格雷院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否ACEI/ARB、

6.3β-阻滯劑出以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否汀類藥物有明6.4ACEI/ARB出以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否示（無(wú)禁忌癥6.5他類藥物出以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否者）7.1健輔導(dǎo)（戒煙、運(yùn)動(dòng)量、飲食、體重監(jiān)測(cè)、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等）A是B否7.2控危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制）A是B否7.3堅(jiān)二級(jí)預(yù)防（病歷出院記錄中有實(shí)施“冠心病的二級(jí)預(yù)防”選擇A方(1)阿司匹Aspilin如禁忌始并長(zhǎng)期連續(xù)阿司匹－如有禁忌可使用氯吡格；A方(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵劑：所有心肌梗死后的長(zhǎng)期治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功級(jí)）；B方(1)β受阻滯劑-blocker）所有心肌梗死后或急性缺血綜征患者需要長(zhǎng)期為患者提供健康教育

用藥，除一般的禁忌癥外，對(duì)所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時(shí)應(yīng)予使用；B方(2)血壓控制Bloodpressure）：目<140/90mmHg，尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有腎臟損害有蛋白尿的患者蛋）控制到125/75mmHg；C方(1)降低膽固醇Cholesterol）首要目LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)；次要目標(biāo)待低LDL，考慮貝特類或煙酸類藥物、鼓勵(lì)增-3脂酸的攝取≧5.7mmol/L(500mg/dL)，特類或煙酸藥物治療后，再考慮降低LDL；C方(戒Cigarette）D方(控糖尿病FPG，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc；

D方(限飲食）適飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類食品；E方(運(yùn)）最目標(biāo)：每次，每次30分鐘理想目標(biāo)：每天運(yùn)動(dòng)30-60分鐘（步行、慢跑、騎自車等有氧運(yùn)動(dòng)）；E方(健教育Education）結(jié)果質(zhì)量

8.1住費(fèi)用：總住院費(fèi)用：8.2住天數(shù)住天

元藥費(fèi)：

元平均住院/住院費(fèi)用

8.3診結(jié)果－請(qǐng)選擇－－A痊好轉(zhuǎn)C無(wú)效自動(dòng)出院E死呼吸循環(huán)衰竭F死猝死G死心源性休克H死腦梗死死冠狀動(dòng)脈破裂J死急性多壁心肌梗死K死室間隔穿孔L死心臟破裂其8.4患出院時(shí)狀態(tài)請(qǐng)擇A生命體征穩(wěn)定B血液動(dòng)力學(xué)定C心電學(xué)穩(wěn)定D心功能穩(wěn)定E心缺血控F曾有心跳驟心肺復(fù)蘇G擇期PCIH擇期CABGI他狀態(tài)8.5風(fēng)因素（既往史）請(qǐng)擇A年齡65歲上尿DM和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）術(shù)歷史血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病性脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析腎功能衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病癱截癱，癱瘓K血液病心律失常M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍重哮喘R癡呆和衰老或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥/酒精濫依/精神病腦血管疾病V肺炎狀動(dòng)脈粥樣硬他慢性缺血性心臟病X曾有心絞/陳舊性心肌梗死曾前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死8.6出時(shí)去向－請(qǐng)選擇－－A轉(zhuǎn)外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)治療轉(zhuǎn)入護(hù)理院E回休養(yǎng)他

、病種心力衰質(zhì)量控制表格（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使或。（四）到達(dá)醫(yī)院后使受阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑β受阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（七有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使利尿劑β受阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十一）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果

*報(bào)告醫(yī)生：時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分*第一診斷

－－請(qǐng)選擇－－（除外病例見(jiàn)《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》）患者信

（主要診斷）第二診斷

AICD-10，+I50BICD-10，+I50CICD-10，+I50（位碼）：

慢性風(fēng)濕心臟病+心衰竭高血壓病心衰竭缺血性心臟病+心力衰竭診斷名稱：息（要診斷）

（位碼）：

診斷名稱：*住院號(hào)：*費(fèi)用支付方式

*出生日期：年A公醫(yī)療B基醫(yī)療保險(xiǎn)CC商業(yè)險(xiǎn)D自E其

月

日

*入院途徑

姓名：A門診B急C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院入*到院交通工具

A救車B出車或自家車其交通工具D不明診

發(fā)病時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分

到達(dá)急診科或門診時(shí)間：

年

月

日時(shí)分療*入院日期：

年

月

日

或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分時(shí)

*出院日期：

年

月

日

心臟再同步化治療：

年

月

日

時(shí)

分CRT）間

的時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分（埋藏式心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）過(guò)程質(zhì)量

施心室功能評(píng)價(jià)

1.1X胸片（首次）肺或水腫是否1.2評(píng)價(jià)（首次）1.2.1LVEF測(cè)量值：%請(qǐng)入數(shù)字1.2.2左舒張末內(nèi)徑測(cè)量值：毫米請(qǐng)入數(shù)字1.2.3左室壁瘤A是B否1.2.4肺脈高壓A是B否1.2.5肺脈收縮壓：請(qǐng)輸入數(shù)字1.2.6評(píng)時(shí)間－請(qǐng)選擇－－入院48時(shí)內(nèi)B入院小時(shí)C未行1.3心功能分級(jí)－請(qǐng)選擇－－Ⅰ級(jí)，日?；顒?dòng)無(wú)心衰癥狀Ⅱ，日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）Ⅲ級(jí)，低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級(jí)，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀1.46分鐘步行試驗(yàn)－請(qǐng)選擇－－距離為度心衰450m中重度心衰為度心衰2.1利尿鉀禁忌癥

是

否（確認(rèn)有禁忌癥后，可直進(jìn)）達(dá)院后盡早使用利尿鉀

2.2者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間入24小內(nèi)B入24小后未用藥2.3延遲治療原因－－請(qǐng)選擇－－A患自原因B醫(yī)下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因藥供給E其

達(dá)院后即刻

3.1治禁忌癥－－請(qǐng)選擇－－（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)）A急期動(dòng)脈收縮90mmHgB臨出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌μ）使用血管緊張素轉(zhuǎn)換

C有側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病者對(duì)ACEI劑過(guò)敏者妊娠、哺乳婦女等

F其酶抑制或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

3.2者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間入24小內(nèi)B入24小后未用藥3.3延遲治療原因－－請(qǐng)選擇－－（）

A患自原因

B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延

C護(hù)理服務(wù)流程原

D藥供E其4.1β受阻滯劑治療的禁忌證－－請(qǐng)選擇－－（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)A心<60次分鐘

B動(dòng)脈收縮100C中度左心衰竭（≥KillipⅢ級(jí)）D二三度房室傳導(dǎo)阻滯間>秒達(dá)院后盡早F梢循環(huán)灌注不良

E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘G其使β阻滯劑（有適4.2受阻滯劑治療的相對(duì)禁忌證－－請(qǐng)選擇－－應(yīng)癥，若無(wú)副作用）A哮病史B周圍血疾病C胰島素依賴性糖尿病D其4.3者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間入24小內(nèi)B入24小后未用藥4.4遲治療原因－請(qǐng)選擇－－A患自原因

B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延

C護(hù)理服務(wù)流程原

D藥供E其5.1適用－－請(qǐng)擇－－A中重度心

BⅢⅣ級(jí)患者

CAMI后發(fā)心衰D且的者亦可應(yīng)用

E其：醛固酮抗劑（重度心衰）

5.2主要風(fēng)險(xiǎn)因素－－請(qǐng)選擇－－（在確認(rèn)有主要風(fēng)險(xiǎn)因素存在后，可直接進(jìn)A血酐度應(yīng)（性（男性μ（）以下B血鉀低于.1mmol/LC其他5.3者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間入24小內(nèi)B入24小后未用藥5.4遲治療原因－請(qǐng)選擇－－A患自原因

B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延

C護(hù)理服務(wù)流程原

D藥供E其：住院期維持使用利尿劑、鉀

6.1利劑鉀6.2禁證

A是A是

B否B否劑-B和醛固酮拮抗劑

6.3阻劑

A是

B否（有適應(yīng)癥，若無(wú)副作用）有明示

6.4醛酮拮抗劑

A是

B否：出院期繼續(xù)使用利尿劑、鉀7.1利劑+鉀劑A是

B否劑-B和醛固酮拮抗劑7.2劑A是

B否

（有適應(yīng)癥，若無(wú)副作用）有明示7.3阻滯劑是

B否7.4醛酮拮抗劑A是

B否藥心臟同步化治適確認(rèn)未執(zhí)行后接進(jìn)入）

8.1心臟再同步化治療）－－請(qǐng)選擇－－A35%竇性節(jié)律B左室舒張末期內(nèi)徑），管使用了優(yōu)化藥物治療心能仍為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，心臟不同步（目前標(biāo)準(zhǔn)波>）Ⅰ類A級(jí)。C在認(rèn)未執(zhí)行后，可直接進(jìn)8.2埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫ICD適應(yīng)癥－請(qǐng)選擇－－A心伴L(zhǎng)VEF者曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速）推薦植入CD作二級(jí)預(yù)心延長(zhǎng)生存（Ⅰ類推薦，證據(jù)紋別缺血性心臟病患者后少天≤30%,長(zhǎng)優(yōu)化藥物治療NYHA心能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，合理預(yù)期生存期超過(guò)一年且功能良好，推薦植作為一級(jí)預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（Ⅰ類推薦，證據(jù)紋別C非缺血性心臟病患者≤長(zhǎng)最藥物治療NYHA功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)預(yù)期生存期超過(guò)一年且功能良好，推薦植作一級(jí)預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（Ⅰ類推薦，證據(jù)紋別8.3患者獲得）療日期8.3.1編－－請(qǐng)選擇－－：（

：（）：：8.3.2患實(shí)際獲得治日期：

年

月

日8.3.3決指癥醫(yī)師職：－請(qǐng)選擇－－醫(yī)師主醫(yī)師

副主任醫(yī)師主任醫(yī)師8.3.4操醫(yī)師職稱：－－選擇－－醫(yī)主治醫(yī)師副任醫(yī)師主醫(yī)師9.1入院評(píng)估內(nèi)容有記錄正評(píng)估患者心功能情況和自理程度正描述患者癥狀、觀察并監(jiān)測(cè)生命體征、出入量、體重、水腫及化驗(yàn)檢查等況，準(zhǔn)確評(píng)估患者體液潴留程度患提供心力評(píng)患者煙酒嗜好，可從入院就開(kāi)始進(jìn)行健康指導(dǎo)衰竭）康教育

9.2住院期間控制危險(xiǎn)因素及誘發(fā)因素的宣教實(shí)施有記錄控危險(xiǎn)因素如冠狀動(dòng)脈疾病損傷感酒精或毒或心臟負(fù)荷過(guò)重心臟病如血壓高、腎臟病、糖尿病或先心病、甲亢、貧血病中有記錄限、適量飲食、控制液體入量戒★、戒酒★、適量運(yùn)動(dòng)，防治呼吸道感染

9.3住院期間非藥物治療前后指導(dǎo)實(shí)施有記錄治前后需給予患CRT治療的目的和方法、患肢活動(dòng)范圍植后的注事項(xiàng)等方面的指導(dǎo)在入ICD之前，應(yīng)告知患者心臟預(yù)后，包括猝死與非猝死危效、安全性與危險(xiǎn)以及放相關(guān)事件的發(fā)生9.4出院指導(dǎo)實(shí)施有記錄定隨診和密切觀察指患者按時(shí)按量服藥，并告知常見(jiàn)的藥物副作用教患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，提高病人的治療依從性，及早發(fā)現(xiàn)體重和臨床狀態(tài)的化，及時(shí)采取治療措施防止病情惡化結(jié)果質(zhì)量

天10.1住費(fèi)用：總計(jì)院費(fèi)用：10.2住天數(shù)住院10.3診結(jié)果－請(qǐng)擇－－

痊愈

元藥：好轉(zhuǎn)無(wú)效

死亡

元心源性死亡住日住費(fèi)用

10.4風(fēng)因既往)請(qǐng)擇A年65以上C冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）術(shù)的歷史E慢性阻塞性肺疾病G終期腎臟疾病或透析I風(fēng)性心臟膜病K血病M轉(zhuǎn)性癌和急性白血病

B糖尿?。┨悄虿〔l(fā)癥D充性心力衰竭F急冠脈綜合征H腎功能衰竭J偏，截癱，癱瘓L嚴(yán)心律失常N癌O褥或慢性皮膚潰瘍R癡和衰老T藥酒精濫依精病V肺炎X曾心絞陳舊性心肌梗死Z曾其他位置的肌梗死

P嚴(yán)哮喘S血或循環(huán)系統(tǒng)疾病U腦血管疾病W冠動(dòng)脈粥樣硬他慢性缺血性心臟病Y曾前壁心肌梗死10.5出時(shí)去向－－請(qǐng)選擇－－A轉(zhuǎn)外繼續(xù)康復(fù)治療D轉(zhuǎn)護(hù)理院E回休養(yǎng)

B轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療F其

C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治

3、病種肺炎量控制表（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。（二）氧合評(píng)估。（三）病原學(xué)診斷。1.在次菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)住24小以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。（四）入院4小內(nèi)接受抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇。1.癥患者起始抗菌藥物選擇2.非癥患者起始抗菌藥物選擇3.標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十一）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果。

*報(bào)告醫(yī)生：告間：

年

月

日

時(shí)

分患者信息*第一診斷

－－請(qǐng)選擇－－（除外病例見(jiàn)《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》）（主要診斷）

AICD-10J13BICD-10J14CICD-10J15DICD-10J18

鏈球菌性肺炎流感嗜血桿菌性肺炎細(xì)菌性肺炎，不可歸類在他處肺炎，病原體未特指第二診斷（次要診斷）

ICD-10（三位碼）：ICD-10（三位碼）：

診斷名稱：診斷名稱：*住院號(hào)：*出生日期：年*費(fèi)用A公醫(yī)療B基醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式CC商業(yè)險(xiǎn)D自E他

月

日

*入院途徑

姓名：A門B急C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外轉(zhuǎn)入*到院交通工具

A救車B出租車或自家車C其他交通工具診療時(shí)間

到達(dá)急診科或門診時(shí)間：

年

月

日時(shí)分

*入院日期：

年

月

日*或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分

*出院日期：

年

月

日過(guò)程質(zhì)量1.1重肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)選擇A意識(shí)障礙。呼頻率30/minC，Pa02/Fi02，行機(jī)械通氣治療。D動(dòng)脈收縮<90mmHg。D并膿毒性休克。EX線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受，或入病變擴(kuò)大。判是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)

F少：尿，<，并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。1.2入ICU標(biāo)請(qǐng)擇A收縮壓。B多肺炎。C需要進(jìn)行機(jī)械通氣。D膿毒性休克。1.3嚴(yán)度評(píng)估C－評(píng)

請(qǐng)輸入數(shù)字年>65歲1分B呼頻率次/min＝1分C動(dòng)收縮＝分D意識(shí)礙E血肌酐SCrmol/L或血尿素氮）>7.1mmol/L=1）氧評(píng)估

1.4或嚴(yán)指數(shù)PSI評(píng)2.1動(dòng)脈血?dú)夥治觯?.2指氧儀檢查）

請(qǐng)輸入數(shù)字mmHg請(qǐng)入數(shù)字%請(qǐng)入數(shù)字

未查未查2.3氧合指（算值）

未查（不具備條件）病學(xué)診斷

3.1首劑抗菌藥物治療前采集養(yǎng)請(qǐng)選擇A首抗藥物治療前采集“血”標(biāo)本B首抗菌藥物治療前采集“痰”標(biāo)本C首劑抗菌藥物治之后采集“血”標(biāo)本D首抗菌藥物治療之后采集“痰”標(biāo)本

E入院之前己經(jīng)接受抗菌藥物治療

E未查3.2住院24時(shí)以內(nèi)收住CU患在住院前或住院24小內(nèi)采集、血培養(yǎng)A住患24小時(shí)以內(nèi)采集“痰”標(biāo)本B住ICU患24小之后采集“痰”標(biāo)本C住ICU患24小以內(nèi)采集“血”標(biāo)本

D住患24小之后采集“血”本未查3.3合并胸腔積液（診斷性胸腔穿刺）－請(qǐng)選擇－－A經(jīng)性治療效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物治療一次以上時(shí)B懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)C免疫抑制宿主罹C、抗藥物治療無(wú)效時(shí)D需與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者E其他

F不檢查（若選此項(xiàng)，可直接進(jìn)）3.3.1檢項(xiàng)目請(qǐng)擇

A胸常

B生化

C病學(xué)檢查4.1患者接受首劑抗菌藥物治療時(shí)間－請(qǐng)選擇－－抗藥物時(shí)機(jī)

A入4h以使用首劑抗菌藥物C入院8h內(nèi)使用首劑抗菌藥物

B入院6h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物D入之前己經(jīng)使用了抗菌藥物4.1.1使抗菌藥（注劑）日期

年

月

日

時(shí)

分4.2使用首劑抗菌藥物治療途徑－請(qǐng)選擇－－AimBgttpo5a重患者起始抗菌藥選入住ICU)可在5a-12項(xiàng)選中之一后，再作其他選擇若是重癥患者，可跳過(guò)直接進(jìn)、、或。5a-1無(wú)綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素請(qǐng)擇（炎鏈球菌蘭陰性桿菌團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等因素）A頭噻或頭孢曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類C靜脈注射無(wú)抗假胞菌活性內(nèi)胺β內(nèi)胺酶抑制劑（如阿莫西維、起抗氨西舒坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類菌藥物選擇

D厄培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類

E其他抗菌藥5a-2有綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素請(qǐng)擇（見(jiàn)病原銅綠假單胞菌）A具抗單胞菌活性內(nèi)酰胺類抗生頭他啶吡肟西他唑巴坦、頭孢哌舒坦、亞胺培、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類B具有抗假單胞菌活性內(nèi)酰胺抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類C靜脈注射環(huán)丙沙或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類

D其他抗菌藥5b非重癥患者起始抗菌藥物選先5c-1至14項(xiàng)中之一后作其選擇執(zhí)

行目標(biāo)抗感染藥物治療者，可跳過(guò)直接進(jìn)、或。5b-1青年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者（肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等）A青素（青霉素、阿莫西林等）B多環(huán)素（力霉素）

C大環(huán)內(nèi)酯類D第代或第二代頭孢菌素呼吸喹諾酮業(yè)（左氧氟沙星、莫西沙星其他抗菌素5b-2老人或有基礎(chǔ)疾病患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等）A第代孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)類β內(nèi)酰胺β內(nèi)胺酶抑制如阿莫西克維酸芐舒巴坦用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類C呼吸喹諾酮類D如患者近期個(gè)內(nèi)）接受過(guò)抗菌藥物治療，或居住在肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率較高的地區(qū)，可優(yōu)先選擇呼吸喹諾酮藥物，也可以選擇對(duì)肺炎鏈球菌具有較強(qiáng)抗菌性的口服第三代頭孢菌素（如頭孢泊肟酯、頭孢地尼、頭孢妥侖匹酯等）單用或與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用其他抗菌藥5b-3需院治療、但不必收患（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等）A靜注第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B靜脈注射呼吸諾酮類C靜脈注內(nèi)胺β內(nèi)胺酶抑制劑（如阿莫西拉維酸、氨芐巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類D頭噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類

E其他抗菌藥5c目標(biāo)抗感染藥物的治療選先至14項(xiàng)中之一后作他選擇未執(zhí)行目標(biāo)抗感染藥物治療者，可跳過(guò)直接進(jìn)、。5c-1肺炎鏈球菌－請(qǐng)選擇－－A首青霉素

B首大劑量青霉素或阿莫西林C首頭孢曲松、頭孢噻肟、萬(wàn)古霉素5c-2流感嗜血桿菌、它莫拉菌選擇

D其A首阿西克拉維酸D新代大環(huán)內(nèi)酯類

B氨芐西舒坦E其他

C備選第3代孢菌素5c-3葡萄球菌）－請(qǐng)選擇－－A首苯青霉素、氯唑青霉素

B備選第～代孢菌素5c-4葡萄球菌）－請(qǐng)選擇－－A首萬(wàn)霉素

B或聯(lián)合用利福平

C其5c-5腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)ESBLs菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）

A首頭他啶、頭孢哌酮B替西克拉維酸

C哌拉西三巴坦

其他5c-6腸桿菌科細(xì)菌：ESBLs菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A首亞培南、美羅培南、帕尼培南

B其5c-7腸桿菌科細(xì)菌：酶（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A可選孢吡肟

B其他5c-8銅綠假單胞菌（度者）－－選擇－－A首頭哌舒巴坦

B頭孢他頭孢吡肟

C哌拉西三巴坦

D其5c-9銅綠假單胞菌－請(qǐng)選擇－－（重者宜抗生素聯(lián)合治療）A可擇3代頭孢菌素

B或碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮或丁胺卡那

D其5c-10B組鏈球菌請(qǐng)擇－首選大劑量青霉素B阿莫西林C氨芐西林他5c-11厭氧菌－－請(qǐng)選擇－－A首青素聯(lián)用可林霉素或甲硝唑

B或阿莫西林、氨芐西林

C其他5c-12單核細(xì)胞增多性李司特菌－－請(qǐng)選擇－－A首按阿莫西林、氨芐西林其他5c-13嗜肺軍團(tuán)菌－－請(qǐng)選擇－－A選大環(huán)內(nèi)酯類B聯(lián)用利福平、氨芐西林其他5c-14百日咳桿肺炎支原衣體－請(qǐng)選擇－－A首選大環(huán)內(nèi)酯類

B其他初治療時(shí)后無(wú)效者，重復(fù)病原學(xué)檢查

6.1初始治療7小后評(píng)價(jià)－－請(qǐng)選擇－－A有繼治療（若選此項(xiàng)，則可直接進(jìn)項(xiàng)B無(wú)者6.2重復(fù)病原學(xué)檢查常見(jiàn)原因－請(qǐng)選擇－－A藥未覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義抗染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查B特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱菌、包各人禽流感在內(nèi)的毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要進(jìn)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。C出現(xiàn)并發(fā)癥（膿、遷徙性病灶等）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理D診有誤時(shí)，應(yīng)重新核的診斷，明確是否為非感染性疾病E其他原因和處理6.3重復(fù)病原學(xué)檢查6.3.1病學(xué)名稱：6.3.2選抗感染藥物稱：抗藥物療天數(shù)）

7.1抗菌藥物療程（天數(shù)）7.1.1?？咕帲ㄗ┢?/p>

年

月

日7.1.2抗藥物療程天請(qǐng)入數(shù)字

7.1.3改抗菌藥（口劑）期

年

月

日7.1.4口抗菌藥抗菌物療程數(shù)請(qǐng)輸入數(shù)字為者8.1為患者提供戒煙咨康導(dǎo)請(qǐng)選擇提供戒煙咨詢A為有吸煙、有酗酒史記錄的患者提供戒詢輔導(dǎo)健輔導(dǎo)符出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院

B為患者提供肺炎健康咨康輔導(dǎo)9.1符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院請(qǐng)擇A體正超4hB平時(shí)心率次min靜時(shí)呼吸次minD收壓E不氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常F可接受口服藥物治療G無(wú)精神障等情況結(jié)果質(zhì)量

天10.1住費(fèi)用：總計(jì)院費(fèi)用：10.2住天數(shù)住

元藥費(fèi)：

元10.3診結(jié)果－請(qǐng)擇－－

痊愈

好轉(zhuǎn)

無(wú)效

死亡：院日住費(fèi)用

10.4風(fēng)因既往請(qǐng)擇A年65以上C冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)手術(shù)的歷史E慢性阻塞性肺疾病G終期腎臟疾病或透析I風(fēng)性心臟膜病K血病M轉(zhuǎn)性癌和急性白血病

B糖尿?。┖吞悄虿〔l(fā)癥D充性心力衰竭F急冠脈綜合征H腎功能衰竭J偏，截癱，癱瘓L嚴(yán)重心律失常N癌O褥或慢性皮膚潰瘍R癡和老T藥酒濫依精病V肺炎X曾心絞陳舊性心肌梗死Z曾其他位置的肌梗死

P嚴(yán)哮喘S血或循環(huán)系統(tǒng)疾病U腦血管疾病W狀動(dòng)脈粥樣硬他性缺血性心臟病Y曾有前壁心肌梗死10.5出時(shí)去向－－請(qǐng)選擇－－A轉(zhuǎn)外繼續(xù)康復(fù)治療

B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療

C轉(zhuǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)治D轉(zhuǎn)護(hù)理院

E回家休養(yǎng)

F其

4單病種腦死質(zhì)量控制格（一）接診流程。1.按腦卒中接診流程；2.神功能缺損評(píng)估；3.完頭顱影像學(xué)檢查）、驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電項(xiàng)檢查。（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。1.實(shí)靜脈t-PA或激酶應(yīng)用評(píng)估；2.應(yīng)靜脈t-PA或激酶治療。（三）房顫患者的抗凝治療（四）到院48小內(nèi)抗血小板療。（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。（六）吞咽困難評(píng)價(jià)。（七）預(yù)防深靜脈血栓。（八）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十）住院期間接受血管功能評(píng)價(jià)。（十一）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。（十二）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

（十三）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果*報(bào)告醫(yī)生：時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分患者信息*第一診斷（主要診斷）

－－請(qǐng)選擇－－（除外病例見(jiàn)《病種質(zhì)量管理手冊(cè)》）AICD-10I63.0入前動(dòng)脈血栓成引起的腦梗死BICD-10I63.1入前動(dòng)脈栓塞起的腦梗死CICD-10I63.2入前動(dòng)脈未特的閉塞或狹窄引起的腦梗死DICD-10I63.3大動(dòng)脈血栓形引起的腦梗死EICD-10I63.4大動(dòng)脈栓塞引的腦梗死FICD-10I63.5大動(dòng)脈未特指閉塞或狹窄引起的腦梗死GICD-10I63.6大靜脈血栓形引起的腦梗死HICD-10I63.8其他梗死I未特指的腦梗死第二診斷（次要診斷）

ICD-10（三位碼）：ICD-10（三位碼）：

診斷名稱：診斷名稱：*住院號(hào)：*出生日：年*費(fèi)用A公醫(yī)療B基醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式CC商業(yè)險(xiǎn)D自其

月

日

*入院途徑

姓名：A門診B急C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外轉(zhuǎn)入*到院交通工具

A救車B出租車或自家車C其他交通工具診療時(shí)間

發(fā)病時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分

到達(dá)急診科或門診時(shí)間：

年

月

日時(shí)分或本院轉(zhuǎn)入科時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分

*入院日期：

年

月

日

時(shí)

分*出院日期：年月日過(guò)程質(zhì)量1.1醫(yī)接診時(shí)間神內(nèi)科、或急診科醫(yī)師接診時(shí)間：年

月

日

時(shí)

分1.2神功能缺損NIHSS評(píng)急首次評(píng)估值：

分（評(píng)估值）請(qǐng)入數(shù)字入院后首次評(píng)估：

分（評(píng)估值）請(qǐng)輸入數(shù)字

未檢查：A是B否：中接診流程

1.3或用：格拉斯哥）昏迷量表評(píng)分診首次評(píng)估：分評(píng)估值）入院后首次評(píng)估：分評(píng)估值）請(qǐng)入數(shù)字未查：A是B否1.4頭檢A45分之接受檢查B46分之后接受檢查C未查1.5臨檢驗(yàn)檢查A45分之接受檢查B46分之后接受檢查C未查1.6檢A45分鐘之接受檢查46分之后接受檢查C未查織纖2.1發(fā)病→到達(dá)急診“綠色通道”時(shí)間－請(qǐng)選擇－－溶酶激活劑（）用的評(píng)估

A發(fā)（現(xiàn)癥狀）－到達(dá)急診就診時(shí)間小時(shí)B發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀）－到達(dá)急診就診時(shí)間小時(shí)C發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀－到達(dá)急診就診時(shí)間大小時(shí)

D或病時(shí)間不明

2.2適應(yīng)證請(qǐng)擇A年歲

B發(fā)4.5h以內(nèi)）

C或發(fā)病內(nèi)尿激酶）D腦能損害的體征持續(xù)存在超且比較嚴(yán)重E腦已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變F患或?qū)俸炇鹬橥鈺?.3禁忌證請(qǐng)擇（若擇禁忌癥，再點(diǎn)后則直接進(jìn)S）A既有顱內(nèi)血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血

B近個(gè)有顱外傷史C近3內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；周進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；周有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺D近2周進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)

E近5周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺F近個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征G嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者H體發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)I已口服抗凝藥，I內(nèi)受過(guò)肝素治療超出正常范圍）J血板計(jì)數(shù)低于×，<2.7mmol/LK血壓：收縮，舒張mmhgL妊娠

M不合作2.4溶栓的評(píng)估結(jié)論（選擇E后則直接進(jìn)入）A對(duì)血性腦中發(fā)內(nèi)Ⅰ級(jí)推薦級(jí)據(jù)）和～（級(jí)推薦級(jí)據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給溶治療。B發(fā)病6h內(nèi)的血性腦卒中患者使用rtPA可慮靜脈給予尿激酶適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者（Ⅱ級(jí)推薦證據(jù)）。C發(fā)病6h內(nèi)大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦據(jù)。D發(fā)24h內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級(jí)推薦據(jù)）。E有忌癥時(shí)原因不適宜溶栓。2.5溶栓藥選擇－－請(qǐng)選擇－－Art-PAB尿酶

C其2.6實(shí)施溶栓（治療性操作）時(shí)間

年

月

日

時(shí)

分A靜途徑

B動(dòng)脈途徑2.7溶栓治療院內(nèi)延誤時(shí)間超小時(shí)主要的原因－－請(qǐng)選擇－－ACT掃描報(bào)延誤D服流程延誤

BCT判延E知情同意

C藥品供給延F其原因延誤2.8溶栓治療醫(yī)囑未能執(zhí)行的原因

A醫(yī)管理與支持系統(tǒng)的缺陷B癥狀過(guò)于輕微或嚴(yán)重

C患者本人或家屬絕

D其原因顫患3.1患者有房顫史醫(yī)在病歷中有明確的記錄是否（若擇否，則直接進(jìn)）

者的抗凝治療3.2抗凝治療有禁忌癥師在病歷中有明確的記錄

是

否（若有禁忌癥，直接進(jìn)入）3.3入院前在用抗凝治療華法林（香豆素）B氯格雷噻匹啶）D普肝素Ⅳ

E其他全量低分子肝素（重組水蛭素）F他3.4住院期間繼續(xù)抗凝治療華林（香豆素）氯格雷C噻氯匹啶）D普肝素Ⅳ

E其他全量低分子肝素（重組水蛭素）F他3.5出院時(shí)帶藥繼續(xù)抗凝治療A華法林（香豆素）氯吡格雷C噻匹啶D普肝素Ⅳ

E其他全量低分子肝素（重組水蛭素）F他4.1治療禁忌癥（若禁忌癥，則直接進(jìn)S）請(qǐng)擇A年80歲

BCT證表有顱內(nèi)出血

C發(fā)大面積顱內(nèi)死的早期征像D卒發(fā)作時(shí)出現(xiàn)癲癇發(fā)作

E既3月曾患卒中或嚴(yán)重頭部外傷：院48小時(shí)內(nèi)阿司匹林或氯吡咯雷治療

F積降壓治療后高血壓仍未控制G發(fā)時(shí)至前個(gè)月內(nèi)有顯著的出血性疾病，或已知出血體質(zhì)H3個(gè)內(nèi)有急性胰腺炎、或潰瘍性胃腸疾病I近進(jìn)行過(guò)創(chuàng)心肺復(fù)蘇、或分泌、或非壓力性血管穿刺J血、400mg/dl血小板100000L1.415或＞40secM其4.2給予抗血栓治療－請(qǐng)選擇－－A24小時(shí)內(nèi)給予抗栓治療

B48小時(shí)內(nèi)給予抗血栓治療C48小之后給予抗血栓治療）4.3抗血栓治療藥物選擇－－請(qǐng)選擇－－A阿匹）C華法林（香豆素

B潘?。ò⑺蛊チ趾途忈岆p嘧達(dá)莫制劑）D氯格雷噻匹啶）E普通肝素Ⅳ其他量低分子肝素（重組水蛭素）5.1評(píng)估時(shí)間－請(qǐng)選擇－－

F其A入前30天已經(jīng)做過(guò)血脂水平評(píng)估C入院后72小內(nèi)給予血脂水平評(píng)估脂水5.2血脂水平評(píng)估項(xiàng)目－－請(qǐng)選擇－－

B入院后48小時(shí)內(nèi)給予血脂水平評(píng)D入后小之后給血脂水平評(píng)估平評(píng)估

A總固

B甘油三脂

CHDLDLDLE糖血紅蛋白（糖尿病患）5.3評(píng)價(jià)血脂結(jié)果－－請(qǐng)選擇－－A正

B2.6C伴有高血壓病、糖尿病等危險(xiǎn)因素的患者5.4降脂治療－請(qǐng)選擇－－A不需要做降脂治療

B48小內(nèi)給予他汀類藥C72小內(nèi)給予他汀類藥

D72小之后給予他汀類藥

E使用非他汀類藥降脂治療咽困難評(píng)價(jià)

6.1給予吞咽困難評(píng)價(jià)（選”，則接進(jìn)S）A入時(shí)常進(jìn)食與飲水B24時(shí)內(nèi)給予吞咽困難評(píng)價(jià)C48時(shí)內(nèi)給予吞咽困難評(píng)價(jià)D48小之后給予吞咽困難評(píng)價(jià)6.2評(píng)價(jià)方法選擇－－請(qǐng)選擇－－A反唾液吞咽測(cè)試

B飲試驗(yàn)

C其他6.3未進(jìn)行吞咽困難評(píng)價(jià)－－請(qǐng)選擇－－A癥緩解

B患者禁食C吞咽困難無(wú)法評(píng)，昏迷

D其7.1入院后病情判定－請(qǐng)選擇－－（選”則直接進(jìn)S）A入時(shí)地行走

B入院48小內(nèi)出院防深靜脈血栓（院時(shí)使用阿司匹林或氯吡咯雷

C入院第二天末，者能下地行走D入第二天末，患者不能下地行走7.2預(yù)防DVT治時(shí)間－請(qǐng)選擇－－A不要做預(yù)防VT治B48時(shí)內(nèi)給予預(yù)防DVT治C72小時(shí)內(nèi)預(yù)防VT治D72小之后預(yù)防VT治7.3預(yù)防性地給予藥物治療A普通肝素低子肝素肝素類似藥栓泵7.4物理治療－請(qǐng)選擇－－A血栓泵B彈襪7.5康復(fù)治療－請(qǐng)選擇－－A肢體主動(dòng)B被活動(dòng)7.6其他（請(qǐng)注明）8.1出院時(shí)帶藥選擇－請(qǐng)選擇－－A阿匹）B潘?。ò⑺蛊チ趾途忈岆p嘧達(dá)莫制劑）C華法林（香豆素D氯格雷E噻匹啶）F普肝素ⅣG其全量低分子肝素（重組水蛭素）H他類藥I非他汀類藥降脂治療J其9.1卒中健康教育請(qǐng)選擇（危險(xiǎn)因素的控制和預(yù)防并發(fā)癥）A追性查住院病歷中實(shí)施卒中健康教險(xiǎn)因素的控制和如何預(yù)防卒中后的并發(fā)癥等相關(guān)方面記錄的信息B危險(xiǎn)因素的控制：例如高血壓、糖尿病、高脂癥、吸煙、飲食、體重超重等C預(yù)防卒中后的并癥：例如吸入性肺炎、壓力性潰瘍、癇性發(fā)作、跌倒、尿路感染和尿失禁、吞咽困難和喂食等9.2接受戒煙建煙治療－請(qǐng)選擇－－入前有吸煙史在醫(yī)囑與病記錄中有中健戎明示在出院醫(yī)囑與出院小結(jié)記錄中有戎煙明無(wú)煙康教育：住院24小時(shí)內(nèi)接受血管功能評(píng)

9.3康復(fù)評(píng)價(jià)