高血壓自我管理狀況評估表

eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,2)eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,2)eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,4)eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,2)eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,1)高血壓患者我管理狀評估表姓名：聯(lián)系地址：

性別：鄉(xiāng)

年齡：村

聯(lián)系電話：一、基本情況1、你知道高血壓是發(fā)病率、致殘率、死亡率最高的疾病嗎？知道

不知道2、發(fā)現(xiàn)高血壓（）年？最高血壓（/）mmHg3、你患高血壓后有哪些不適癥狀？eq\o\ac(○,1)

頭暈

eq\o\ac(○,2)

頭痛

eq\o\ac(○,3)

視物模糊

eq\o\ac(○,4)

肢體麻木

eq\o\ac(○,5)

偏癱⑥失語⑦心悸胸悶⑧氣促⑨心前區(qū)疼痛⑩腰痛4、你有高血壓的家族遺傳史嗎？父高血壓

eq\o\ac(○,2)

母高血壓

eq\o\ac(○,3)

兄弟姐妹高血壓

中風(fēng)家族史5、你有高血壓的相關(guān)疾病嗎？eq\o\ac(○,1)

冠心病

eq\o\ac(○,2)

糖尿病

eq\o\ac(○,3)

腦出血

eq\o\ac(○,4)

腦梗塞

eq\o\ac(○,5)

腦動脈硬化6、你有吸煙、喝酒等不良的生活習(xí)慣嗎？是否喜愛運(yùn)動（指每周三次半小時以上的運(yùn)動）？吸煙（

支／天

）

喝酒（

米酒

兩／天，白酒

兩／天）

eq\o\ac(○,3)

喜愛運(yùn)動7、您的身高（）厘米？體重（）公斤？你知道體重與高血壓的關(guān)系嗎？知道

eq\o\ac(○,2)

不知道8、平時每天堅持服用降壓藥嗎？eq\o\ac(○,1)

服藥

eq\o\ac(○,2)

不服藥

eq\o\ac(○,3)

間斷服藥9、你經(jīng)常使用的降壓藥是？eq\o\ac(○,1)

尼群地平

eq\o\ac(○,2)

非洛地平

eq\o\ac(○,3)

卡托普利

eq\o\ac(○,4)

依那普利

eq\o\ac(○,5)

美托洛爾⑥氫氯噻嗪⑦坎地沙坦⑧替地沙坦⑨纈地沙坦10、你是看病用藥？eq\o\ac(○,1)專科醫(yī)生開藥

eq\o\ac(○,2)

藥店自購11、你是不是沒有癥狀就不服藥？eq\o\ac(○,1)

時服時停

eq\o\ac(○,2)

堅持服藥

eq\o\ac(○,3)有服過藥12、夜間服用降壓藥嗎？夜間或睡前服藥

eq\o\ac(○,2)

夜間不服藥

eq\o\ac(○,3)

最晚一次服藥時間/4

eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,2)eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,2)13、你經(jīng)常自測血壓嗎？知道

eq\o\ac(○,2)

不知道14、你知道引起心腦血管病的原因嗎？eq\o\ac(○,1)

知道

不知道15、你知道高血壓、高血糖、高血脂、高血粘、高尿酸、高度動脈硬化的關(guān)系和危害性嗎？每增高一項腦中風(fēng)、心肌梗塞、猝死的機(jī)率增加％。知道

不知道16、你做過相關(guān)健康體檢嗎？有哪些檢查是異常的？多久復(fù)查一次？eq\o\ac(○,1)

沒做過體檢

eq\o\ac(○,2)

做過哪些體檢（）（）復(fù)查17您知識防治高血壓的措施有些嗎？eq\o\ac(○,1)知道

eq\o\ac(○,2)

知道(多):A.控飲食

eq\o\ac(○,1)

是

eq\o\ac(○,2)B.增運(yùn)動治療eq\o\ac(○,1)是C.堅血壓監(jiān)測eq\o\ac(○,1)是

eq\o\ac(○,2)eq\o\ac(○,2)D.規(guī)的藥物治

eq\o\ac(○,2)

否E.以都是

eq\o\ac(○,1)

是

eq\o\ac(○,2)18、尿病患者的血壓最好控制哪個范圍之?eq\o\ac(○,1)

收縮壓≤且張壓≤80mmHgeq\o\ac(○,2)

收縮壓≤140且張壓≤eq\o\ac(○,3)

收縮壓≤且張壓≤80mmHgeq\o\ac(○,4)知道19、行食物交換份計算時通常含多少千卡熱量的一定重量食物稱作1份eq\o\ac(○,1)

80

eq\o\ac(○,2)

90

eq\o\ac(○,3)

100

eq\o\ac(○,4)

120

eq\o\ac(○,5)

不知道20、理的飲食，碳水化合物應(yīng)總熱量的百分比是多少？eq\o\ac(○,1)

25-30%

eq\o\ac(○,2)

35-40%

eq\o\ac(○,3)

45-50%

eq\o\ac(○,4)

50-60%

eq\o\ac(○,5)

不知道21、列食物每天的攝入量由多少的排序，您認(rèn)為哪個更合理：eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,3)

谷類＞蔬菜、水果＞肉蛋奶類＞油肉蛋奶類＞蔬菜、水果＞谷類＞油

菜水果＞谷類＞肉蛋奶類＞油脂知22、常用體重指數(shù)〔BMI=體重(kg)/身高m2〕衡量人體的肥胖程度，您知道體重指數(shù)大于多少為超重？eq\o\ac(○,1)

20

eq\o\ac(○,2)

24

eq\o\ac(○,3)

28

eq\o\ac(○,4)

30

eq\o\ac(○,5)

不知道23、歲以成年人每周至少該進(jìn)行多少分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動？eq\o\ac(○,1)

120分鐘

eq\o\ac(○,2)

150分鐘

eq\o\ac(○,3)

分

eq\o\ac(○,4)

240

eq\o\ac(○,5)知道24、知道我國成人每日推薦食攝入量是多少嗎？eq\o\ac(○,1)

3克人天

eq\o\ac(○,2)

6克人天

eq\o\ac(○,3)

9克人天

eq\o\ac(○,4)克人天

eq\o\ac(○,5)

不知道/4

25、知道我國成人每日推薦食油攝入量是多少嗎？eq\o\ac(○,1)

15毫/人

毫/人/

毫升人

毫升/人天

eq\o\ac(○,5)

不知道26、覺得吸煙會影響健康嗎？eq\o\ac(○,1)

不會

eq\o\ac(○,2)

會您道吸煙可能導(dǎo)致哪些疾病可多不答):Ａ肺

eq\o\ac(○,1)

是

eq\o\ac(○,2)

否Ｂ心病

eq\o\ac(○,1)

是

eq\o\ac(○,2)

否Ｃ中（腦卒中

eq\o\ac(○,2)

否Ｄ不道

eq\o\ac(○,1)

是

eq\o\ac(○,2)

否Ｅ其（注明）

eq\o\ac(○,1)

是

eq\o\ac(○,2)

否二自管行27、最近3個內(nèi)，您是否聽過關(guān)于高血壓的講課eq\o\ac(○,1)

沒有

eq\o\ac(○,2)

聽過(可多):Ａ聽區(qū)醫(yī)生講過課

eq\o\ac(○,1)

eq\o\ac(○,2)

否B.聽合醫(yī)院醫(yī)生講過課eq\o\ac(○,1)

eq\o\ac(○,2)

否C.電里的健康節(jié)目

eq\o\ac(○,1)

是

eq\o\ac(○,2)

否E.其（請注明）

eq\o\ac(○,1)

是

eq\o\ac(○,2)

否28、最近3個內(nèi)，您與醫(yī)生討論過高血壓的治療嗎？eq\o\ac(○,1)

沒有

eq\o\ac(○,2)

討論過可選:A.與區(qū)醫(yī)生討論過

eq\o\ac(○,1)

eq\o\ac(○,2)

否B.與合醫(yī)院醫(yī)生討論過eq\o\ac(○,1)

eq\o\ac(○,2)

否C.其（請注明）

eq\o\ac(○,1)

是

eq\o\ac(○,2)

否29、主要從哪些渠道了解關(guān)于血壓防治方面的知識Ａ綜醫(yī)院醫(yī)生eq\o\ac(○,1)是eq\o\ac(○,2)Ｂ.社區(qū)醫(yī)生

eq\o\ac(○,1)

是

eq\o\ac(○,2)

否Ｃ病

eq\o\ac(○,1)

是

eq\o\ac(○,2)

否Ｄ報紙和雜志

eq\o\ac(○,1)

是

eq\o\ac(○,2)

否Ｅ醫(yī)書籍

eq\o\ac(○,1)

是

eq\o\ac(○,2)

否Ｆ電視

eq\o\ac(○,1)

是

eq\o\ac(○,2)

否7.醫(yī)學(xué)站

eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,2)8.其他請注明

eq\o\ac(○,1)

是

eq\o\ac(○,2)

否30、之前是否參加過慢性病自管理小組活動？eq\o\ac(○,1)

是

eq\o\ac(○,2)31、現(xiàn)在是否采取措施（包括活方式干預(yù)和藥物治療）控制血壓？eq\o\ac(○,1)（寫目前的治療措施）

eq\o\ac(○,2)A6、如果您采取措施（包括生活式干預(yù)和藥物治療）控制血壓，您目前的血壓是否高于140/120mmmHg？/4

eq\o\ac(○,1)

是

eq\o\ac(○,2)32、對自己的血壓控制情況是滿意？eq\o\ac(○,1)

滿意

eq\o\ac(○,2)般

eq\o\ac(○,3)滿意33、是否掌握自測血壓的方法eq\o\ac(○,1)

是

eq\o\ac(○,2)34、家中是否有血壓計？eq\o\ac(○,1)

有

eq\o\ac(○,2)35、至少多長時間自己測一次壓？eq\o\ac(○,1)

每天1～4次

eq\o\ac(○,2)

1～3次周

eq\o\ac(○,3)

1～次月

eq\o\ac(○,4)

1～2次季eq\o\ac(○,5)

1～3次/年

eq\o\ac(○,6)

血糖不穩(wěn)定、生病的時候測

eq\o\ac(○,7)

從來沒測過36、常您至少多久去醫(yī)院復(fù)查次血壓？eq\o\ac(○,1)

1次月eq\o\ac(○,2)次季eq\o\ac(○,3)次年

eq\o\ac(○,4)

血壓不穩(wěn)生病時測

eq\o\ac(○,5)

從未復(fù)查過37、響您檢測血壓的因素Ａ家缺少檢測儀器

eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,2)否Ｂ醫(yī)院較遠(yuǎn)

eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,2)Ｃ沒要定期檢測血壓eq\o\ac(○,1)

eq\o\ac(○,2)

否Ｄ其因素（請注明

eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,2)38、平均每天花多長時間運(yùn)動步行、跑步、游泳、打球、跳舞等和日常家務(wù)）？eq\o\ac(○,1)

30分

eq\o\ac(○,2)

30-60分鐘

eq\o\ac(○,3)

1-3小時

eq\o\ac(○,4)

3小以上

eq\o\ac(○,5)運(yùn)動39、您現(xiàn)在吸煙嗎？eq\o\ac(○,1)