主動(dòng)電極的優(yōu)勢

主動(dòng)電極的優(yōu)勢關(guān)于起搏器現(xiàn)實(shí)狀況起搏現(xiàn)實(shí)狀況為何需要改變?關(guān)于改變臨床試驗(yàn)結(jié)果-在那里起搏？我們對右心尖起搏知道多少？我們對其它部位或選擇部位起搏知道多少？起搏位點(diǎn)生了解剖學(xué)結(jié)論-我們接下來朝什么方向走？主動(dòng)電極的優(yōu)勢2/47起搏現(xiàn)實(shí)狀況主動(dòng)電極的優(yōu)勢3/47為何我們沿用一直以來在用起搏位點(diǎn)?處理心動(dòng)過緩是第一位起搏目標(biāo)–心房電極加入建立了方式次序.起搏導(dǎo)線設(shè)計(jì)可令其簡單和可靠到達(dá)右心尖，右心耳。經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，這些位置被認(rèn)為是輕易和穩(wěn)定。主動(dòng)電極的優(yōu)勢4/47為何我們要改變一貫做法呢？充分證據(jù)表明長久右心尖起搏可能:加重心衰1,4-6

加重房顫1,2,5,6

增加死亡率/發(fā)病率？4,6

動(dòng)物和臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明右心尖起搏造成右心室不一樣時(shí)激動(dòng)和收縮.7-9主動(dòng)電極的優(yōu)勢5/47我們對右心尖起搏知道多少？主動(dòng)電極的優(yōu)勢6/47臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)總結(jié):

心房/生理性起搏益處(vs.VVIR)死亡率心衰住院風(fēng)險(xiǎn)房顫中風(fēng)Danish1AAIRvs.VVIR;病竇患者3年之后急性和慢性NSCTOPP2

生理性vs.心室起搏;~40%是病竇患者2年之后MOST3雙腔vs.單腔;病竇患者3年10%3年24-25%DAVID4無起搏適應(yīng)癥(聯(lián)合終點(diǎn))LVEF《=40%NSNSSweeneyMOSTSub-Study5NS更高百分比右心室起搏帶來風(fēng)險(xiǎn)NSNSDanishII6AAIRvs.DDDR-SorDDDR-LLVEF降低LA直徑增加急性和慢性=無區(qū)分NS=不是研究終點(diǎn)主動(dòng)電極的優(yōu)勢7/471、在右室起搏累計(jì)百分比在0%-40%之間，右室起搏累計(jì)百分比每增加10%，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)增加54%。在40％以上，相對風(fēng)險(xiǎn)成相對平緩上升狀態(tài)。2、假如心室起搏百分比降到最低，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降到2％MOSTSub-study研究結(jié)果(DDDR模式)Dashedlinesrepresent95%confidenceboundariesSweeneyMO,HellkampAS,EllenbogenKA,etal.AdverseEffectofVentricularPacingonHeartFailureandAtrialFibrillationAmongPatientsWithNormalBaselineQRSDurationinaClinicalTrialofPacemakerTherapyforSinusNodeDysfunction.

Circulation;107(23):2932-2937心室起搏增加可能會(huì)增加心衰住院風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)電極的優(yōu)勢8/47右室心尖部起搏臨床總結(jié)長久右室心尖部起搏可能會(huì)造成：加重心衰、4,7-9加重房顫4,5,8,9增加死亡率/病變7,9動(dòng)物和臨床試驗(yàn)顯示右室心尖部起搏會(huì)造成左室激動(dòng)和收縮不一樣時(shí)。10-124.DanishTrial:AmJCardiolNov2;86(9Suppl1):K116-K1185.CTOPPTrial:NEJM;342:1385-91.6.MOSTTrial:JAmCollCardiolJun2;43(11):2066-717.AVIDTrial:JAMA;288:3115.8MOSTSub-Study:Sweeney,etal.Circulation.;107(23):2932-29379DanishIITrial:JAmCollCardiol;42:614-23.10McVeigh,etal.(1998)MRM39:507-51311PrinzenF,PescharM.RelationBetweenthePacingInducedSequenceofActivationandLeftVentricularPumpFunctioninAnimals.PACE.;25[Pt.I]:484-49812WymanBT,HunterWC,PrinzenFW,McVeighER.MappingPropagationofMechanicalActivationinthePacedHeartWithMRITagging.AmJPhysiol1999Mar;276(3,Pt2):H881-91主動(dòng)電極的優(yōu)勢9/47我們對選擇性心室起搏知道多少主動(dòng)電極的優(yōu)勢10/47右心尖起搏(豬)起搏部位對除極影響本身傳導(dǎo)(豬)前側(cè)觀

后側(cè)觀主動(dòng)電極的優(yōu)勢11/47起搏位置影響:

重構(gòu)室間隔起搏

平行排列KarpawichAHJ1991;121:827右心尖起搏:肌原纖維排列混亂Karpawich:AHJ1990;119:1077左室游離壁組織主動(dòng)電極的優(yōu)勢12/47為何起搏位置如此主要？因?yàn)槠鸩课贿x擇直接影響到左室同時(shí)性,表現(xiàn)在：左室功效不全舒張功效不全收縮功效不全重構(gòu)室間隔不對稱肥大肌原纖維排列混亂分子重構(gòu)QRS寬度灌注紊亂心室擴(kuò)張主動(dòng)電極的優(yōu)勢13/47右室流出道間隔部和心尖部起搏

對心功效和重構(gòu)影響83例遲緩心律失?；颊唠S機(jī)分右室流出道（RVOT）和右室心尖部（RVA）起搏組。隨訪一年后RVA組左室舒張末內(nèi)徑較術(shù)前顯著增加，(53.53±5.72mmvs50.03±6.20mm，P﹤0.05)，兩組1年后LVEF均較術(shù)前顯著降低（RVOT、RVA比較分別為0.57±0.10vs0.62±0.11，0.53±0.08vs0.63±0.10P﹤0.01）結(jié)論：RVOT起搏對心室重構(gòu)影響好于RVA起搏。[參閱：李萍、石泉等，右室流出道間隔部和心尖部起搏

對心功效和重構(gòu)影響中國心臟起搏與心電生理雜志年第25卷第1期]主動(dòng)電極的優(yōu)勢14/47右室心尖部及右室流出道起搏電極參數(shù)電極參數(shù)隨訪3年195例，參數(shù)沒有改變。結(jié)論：螺旋電極在右室流出道起搏是安全。主動(dòng)與被動(dòng)電極即刻起搏參數(shù)比較，主動(dòng)電極阻抗差異示因?yàn)橹踩氩课徊灰粯?，主?dòng)與被動(dòng)電極閾值、感知和阻抗差異是因?yàn)殡姌O類型不一樣。主動(dòng)電極的優(yōu)勢15/47我們有什么臨床證據(jù)可支持選擇性部位起搏?主動(dòng)電極的優(yōu)勢16/47房間隔起搏臨床證據(jù)主動(dòng)電極的優(yōu)勢17/47心房選擇部位起搏臨床總結(jié)已經(jīng)有意義數(shù)據(jù)證實(shí)電極導(dǎo)線安置在房間隔能夠:降低有癥狀房性心動(dòng)過速發(fā)作頻率，尤其是結(jié)合預(yù)防性起搏算法1。有證據(jù)顯示高位房間隔電極導(dǎo)線放置延遲發(fā)展成慢房顫時(shí)間2。另有研究顯示心房間隔電極導(dǎo)線安置能夠縮短P波間期，降低不應(yīng)期離散度；可能降低房室傳導(dǎo)時(shí)間及可能有利于本身傳導(dǎo)3.1PadelettiL,PürerfellnerH,AdlerSW,etal.Combinedefficacyofatriaseptalleadplacementandatrialpacingalgorithmsforpreventionofparoxysmalatrialtachyarrhythmia.JCE.November,:1189-1196.2.BailinSJ,AdlerS,GiudiciM.PreventionofchronicatrialfibrillationbypacingintheregionofBachmann’sBundle:ResultsofaMulticenterRandomizedTrial.JCardiovascElectrophys.;12(8):912-917.3KaeM,BennettDH.Atrialseptalpacinginthepreventionofparoxysmalatrial主動(dòng)電極的優(yōu)勢18/47高位房間隔起搏:

P波寬度Bailin,JCardiovascElectrophysiol,;12;912-917Bachman’sBundle起搏縮短P波寬度主動(dòng)電極的優(yōu)勢19/47房間隔起搏降低心房電機(jī)械傳導(dǎo)延遲SchwartzmanD,etal.HeartRhythm;2:S85.AbstractAB42-5.Indications主動(dòng)電極的優(yōu)勢20/47高位房間隔起搏降低AFBailin,JCardiovascElectrophysiol,;12;912-917Bachman’sBundle起搏降低AF主動(dòng)電極的優(yōu)勢21/47心室選擇性部位起搏

臨床證據(jù)主動(dòng)電極的優(yōu)勢22/47右室流出道研究結(jié)論不一致DeCock,CC,etal.Europace;5:275-8病人人群不一樣電極位置難確定隨訪時(shí)間短

(大多數(shù)小于6個(gè)月)主動(dòng)電極的優(yōu)勢23/47極少試驗(yàn)有足夠長時(shí)間觀察到左室重構(gòu)

Tse和Lau試驗(yàn)中，6個(gè)月沒有什么改變，但18個(gè)月之后觀察顯著改變1Gammage和他同事也在12個(gè)月后觀察到正面結(jié)果2

1Gamageetal.HeartRhythm;;1:S2432Tseetal.JAmCollCardiol;40:1451需要更多大型長久試驗(yàn)來探討不一樣選擇部位起搏益處

右心尖vs.右室流出道起搏

長久結(jié)論:Positive主動(dòng)電極的優(yōu)勢24/47右心尖vs.選擇部位:

一個(gè)普遍猜測？選擇性部位起搏益處取決于病人人群和電極準(zhǔn)確放置位置，而且這個(gè)位置依據(jù)病人個(gè)體可能會(huì)不一樣1心室選擇性部位起搏益處主要來自于降低右心尖起搏帶來心室非同時(shí)電激動(dòng)2

*非同時(shí)電激動(dòng)左室功效不全，左室重構(gòu)，QRS變寬，灌注紊亂，心室擴(kuò)張1LiebermanRA,etal.Circulation;110(17,Suppl.)III-606.Abstract28152Tseetal.JAmCollCardiol;40:1451主動(dòng)電極的優(yōu)勢25/47在那里放置電極？主動(dòng)電極的優(yōu)勢26/47選擇部位起搏位置主動(dòng)電極的優(yōu)勢27/47右心房間隔為了得到生理性激動(dòng)改進(jìn)和預(yù)防房顫，電極導(dǎo)線放置在右房高位間隔，也能夠放在界嵴或Bachmann束。冠狀竇解剖學(xué)和電生理研究表明：冠狀竇與左房間存在著電連接，是心房間主要電激動(dòng)傳導(dǎo)通路。心房螺旋電極固定于房間隔，心房除極由房間隔向左右心房擴(kuò)布，心房間激動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間縮短。主動(dòng)電極的優(yōu)勢28/47在LAO40，在冠狀竇口上方，卵圓窩下方區(qū)域是起搏靶點(diǎn)。假如把冠狀竇-左房看成一個(gè)鐘面，冠狀竇口在6點(diǎn)位置，電極頭端假如位置恰當(dāng)應(yīng)該在12點(diǎn)位置。透視下，電極位置在右房區(qū)域鄰近冠狀竇口，這種方法心電圖標(biāo)準(zhǔn)在II，III和AVF導(dǎo)聯(lián)起搏是負(fù)向右心房間隔主動(dòng)電極的優(yōu)勢29/47右心房間隔影像學(xué)判斷參考LAO35°影像學(xué)判斷參考AP位影像學(xué)判斷參考:正位時(shí)向右上,約兩點(diǎn)左右主動(dòng)電極的優(yōu)勢30/47右心室流出道右室流出道能夠簡單分成四個(gè)部分。在肺動(dòng)脈和下緣右室間隔到右室游離壁）中間畫一條水平線，形成上部和下部。以連接肺動(dòng)脈和RVOT下緣直線垂直對半分，將RVOT分成右室間隔和右室游離壁。這個(gè)概念定義高和低RVOT間隔部和高和低右室游離壁。主動(dòng)電極的優(yōu)勢31/47位點(diǎn)定義:

右心室–影像學(xué)高位流出道低位流出道模擬AP位顯示高位流出道電極位置

(Lieberman)模擬AP位顯示低位流出道電極位置(Lieberman)在決定高或是低位置是，RAO影像位很有用(Liebermanetal.PACE)主動(dòng)電極的優(yōu)勢32/47模擬LAO40位顯示高位游離壁電極位置(Lieberman)模擬LAO40位顯示高位室間隔電極位置(Lieberman)為了區(qū)分室間隔和游離壁，LAO40影像位很有用(Liebermanetal.PACE)”流出道室間隔流出道游離壁位點(diǎn)定義:

右心室–影像學(xué)主動(dòng)電極的優(yōu)勢33/47位點(diǎn)定義:

右心室–ECGRVSiteLeadIAVFHighSeptal高位房間隔(-)(+)LowSeptal低位房間隔(-)(+/-)HighFreeWall高位游離壁(+)(+)LowFreeWall低位游離壁(+)(+/-)主動(dòng)電極的優(yōu)勢34/47位點(diǎn)定義:

右心室–腔內(nèi)損傷電位腔內(nèi)損傷電位觀察,rS,R/S或R/s,ST段上抬主動(dòng)電極的優(yōu)勢35/47選擇部位起搏工具和植入技巧CapSureFixNovus5076產(chǎn)品特色小體積,植入簡便6FLeadBody激素電極降低閾值Tip-ring10mm防止遠(yuǎn)場感知MED-4719內(nèi)絕緣層抗擠壓方便固定輕易操縱螺旋頭分離式旋出標(biāo)識(shí)X線下影象清楚主動(dòng)電極的優(yōu)勢36/47選擇部位起搏工具和植入技巧CapSureFixNovus5076主動(dòng)電極優(yōu)勢美敦力第一個(gè)創(chuàng)造了可伸縮螺旋電極導(dǎo)線CapSureFixNovus5076是第一個(gè)全球銷量突破100萬根電極導(dǎo)線產(chǎn)品，再一次證實(shí)了美敦力電極導(dǎo)線使用安全性、有效性和易操控性能夠植入心臟任何部位（包含心房游離壁、心耳、房間隔、右室流出道）降低電極脫位率，防止被動(dòng)電極遠(yuǎn)期閾值不穩(wěn)定尤其適宜心肌病和心臟擴(kuò)大以及三尖瓣返流患者5076分離式旋出標(biāo)識(shí)，X線下影象清楚主動(dòng)電極的優(yōu)勢37/47美敦力推薦植入操作步驟1、準(zhǔn)備7F撕開鞘2、打開包裝，先在體外操作熟悉，再入體內(nèi)（了解旋轉(zhuǎn)圈數(shù)及手感，>8圈）3、導(dǎo)線到位后，先不旋出并保留Stylet，保持導(dǎo)線穩(wěn)定，測閾值（<1.5v@0.4ms，阻抗300~1000）4、X線透視下旋入，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)不超出20圈，觀察到gap分開（可經(jīng)過不一樣影像位置）5、再次測試閾值，是否符合要求（可能會(huì)略高于未旋入時(shí)閾值）6、遲緩抽出Stylet，觀察導(dǎo)線頭端是否固定7、若不符合要求，X線下逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)直至gap消失，完全回縮，重新調(diào)整至理想部位CapSureFixNovus5076主動(dòng)電極的優(yōu)勢38/47CapSureFixNovus5076主動(dòng)電極的優(yōu)勢39/471.為何旋轉(zhuǎn)夾旋了半天，螺旋不出來？2.X線透視下，5076伸出螺旋時(shí)有什么特征？3.要轉(zhuǎn)幾圈才能完全出來？4.電極到位后馬上就轉(zhuǎn)進(jìn)去能夠嗎？5.用多大撕開鞘？螺旋伸出有多長？6.是一根直導(dǎo)線，怎樣固定在心房里？7.測試起搏數(shù)值與普通電極有何區(qū)分嗎？術(shù)中常見問題CapSureFixNovus5076主動(dòng)電極的優(yōu)勢40/471.為何旋轉(zhuǎn)夾旋了半天，螺旋不出來？2.X線透視下，5076伸出螺旋時(shí)有什么特征？3.要轉(zhuǎn)幾圈才能完全出來？4.電極到位后馬上就轉(zhuǎn)進(jìn)去能夠嗎？術(shù)中常見問題解答1-4答案1答案2答案3-對于初用者來說，定位后，先測試，再旋入；-若在不一樣位置不停旋入旋出，可能引發(fā)多片心肌水腫，不利于數(shù)據(jù)測試；C:\E_USER\PDT\leads\5076\compar.mov答案4CapSureFixNovus5076主動(dòng)電極的優(yōu)勢41/475.用多大撕開鞘？螺旋伸出有多長？6.是一根直導(dǎo)線，怎樣固定在心房里？7.測試起搏數(shù)值與普通電極有何區(qū)分嗎？答案5：7F撕開鞘，螺旋伸出1.8mm；答案6：包裝盒內(nèi)5根Stylet（鋼絲），其中有二根不一樣J型曲度鋼絲；答案7：-因?yàn)殡姌O頭表面積與非高阻抗電極相同，所以300-1000Ω常見；-若閾值不理想，，過5-10分鐘再測，多數(shù)能夠下降-防止在同一部位重復(fù)旋入旋出，造成穿孔和心肌損傷術(shù)中常見問題解答5-7主動(dòng)電極的優(yōu)勢42/47心房電極操作及固定Tip將電極緊抵房間膈，不需退出鋼絲，馬上將螺旋旋出，以免滑脫。因?yàn)榻馄饰恢迷?，此時(shí)極難以90°垂直旋入，普通是斜角旋入房間膈。將鋼絲退出，把電極推成較大“J”形。電極頭無橫向擺動(dòng)囑病人咳嗽，牽拉電極確保穩(wěn)定不脫落。(參考）將帶有直導(dǎo)絲螺旋電極送入右房中部，退出直導(dǎo)絲，送入J型導(dǎo)絲，推送電極導(dǎo)管2cm，此時(shí)螺旋電極頭端自動(dòng)指向心房上部，轉(zhuǎn)動(dòng)J型導(dǎo)絲尾部把手，將電極頭端指向準(zhǔn)備固定部位.電極頭端與心房切線位成60-90度夾角主動(dòng)電極的優(yōu)勢43/47直鋼絲據(jù)心影顯像塑形，電極送過三尖瓣再推送過肺動(dòng)脈瓣后，換直鋼絲后回撤電極到RVOT。或不使用“J”鋼絲，而是先把直鋼絲塑形成較小彎度（因病人而異），將電極送入右房。剛植