臨床護(hù)理表格心臟介入治療病人交接記錄表格簡介、表格內(nèi)容、使用方法及注意事項

臨床護(hù)理表格心臟介入治療病人交接記錄表格簡介、表格內(nèi)容、使用方法及注意事項表格簡介心臟介入治療是通過冠狀動脈造影、球囊擴(kuò)張、支架植入、血管內(nèi)超聲等微創(chuàng)技術(shù)治療冠心病、心肌梗死等心臟疾病的一種治療方法，由于技術(shù)和設(shè)備的不斷更新，心臟介入治療目前在臨床廣泛開展，并逐漸形成了較為成熟的介入治療團(tuán)隊，包括心臟ICU（CCU）、普通病房和導(dǎo)管室。病人在接受心臟介入治療時，可能由普通病房、CCU或急診進(jìn)入導(dǎo)管室。行心臟介入治療后，依據(jù)病情需要，可能轉(zhuǎn)入CCU；如不需要監(jiān)護(hù)，直接返回普通病房。這個治療過程涉及多個環(huán)節(jié)和牽涉多個部門的工作人員。為加強(qiáng)不同部門之間護(hù)理工作的有序銜接，保障病人轉(zhuǎn)運與治療的正確與安全，避免交接錯誤，在“危重癥病人轉(zhuǎn)科交接記錄”的基礎(chǔ)上,該表格適用于所有行心臟介入治療的病人。表格內(nèi)容1.病人一般資料：包括病人姓名、性別、年齡、病案號、病室、床號、日期等。2.介入治療前的內(nèi)容：即進(jìn)入導(dǎo)管室之前，由所在科室護(hù)士評估并填寫，包括病人意識狀態(tài)、留置管路、禁食與術(shù)前情況，皮膚情況，藥物過敏史、攜帶導(dǎo)管室所需用物等。3.介入治療后的內(nèi)容：即離開導(dǎo)管室之前，由導(dǎo)管室護(hù)士評估并填寫，包括介入術(shù)名稱、使用支架類型，麻醉方式、病人意識、生命體征、皮膚、管路、抗凝藥物使用、凝血功能監(jiān)測、活動時間、攜帶回病房的物品、負(fù)責(zé)拔管醫(yī)生及電話等。4.病房與導(dǎo)管室的交接人簽名及交接時間記錄。表格使用方法及注意事項1.病房護(hù)士遵醫(yī)囑為準(zhǔn)備行心臟介入治療的病人進(jìn)行床旁評估，逐一填寫交接單的眉欄和“介入前”的內(nèi)容。準(zhǔn)確核對病人腕帶信息，防止發(fā)生接錯病人。依據(jù)病歷填寫術(shù)前診斷。如實填寫手術(shù)日期。2.術(shù)前評估病人意識狀態(tài)，判斷病人清醒還是昏迷。當(dāng)病人意識處于清醒和昏迷之間時，在“其他”欄內(nèi)另行描述。3.查看病人全身管路情況，在選項處如實劃“V”，選項中沒有的管路，在“其他”欄內(nèi)填寫。對于經(jīng)橈動脈通路手術(shù)的病人，如在患側(cè)肢體輸液，應(yīng)盡早拔除，避免影響手術(shù)。有中心靜脈插管的病人應(yīng)提醒手術(shù)醫(yī)生。4.確認(rèn)病人做好術(shù)前準(zhǔn)備。對于需要禁食的手術(shù)病人，應(yīng)在離開病室前確認(rèn)病人已經(jīng)禁食，以防止術(shù)中麻醉引發(fā)誤吸。對于擬行經(jīng)股動脈手術(shù)的病人，應(yīng)給予會陰部及腹股溝部位備皮。檢査受壓、褶皺等部位皮膚是否完好，如有異常應(yīng)將位置和面積大小如實記錄。詢問病人有無藥物過敏史，并與醫(yī)生溝通，核實病人所提供的信息是否真實。術(shù)前確保病人摘除隨身攜帶飾物，如不能摘除，應(yīng)向?qū)Ч苁易o(hù)士說明。5.進(jìn)入導(dǎo)管室之前應(yīng)準(zhǔn)備好病人病歷、X線片等影像資料、抗凝劑、造影劑等藥物。6.導(dǎo)管室護(hù)士接病人時，與病房護(hù)士到病人床旁，依據(jù)交接單逐項核對,無誤后雙方在交接單上簽字并注明時間。7.介入術(shù)后，導(dǎo)管室護(hù)士依據(jù)手術(shù)實際情況在冠狀動脈造影、球囊擴(kuò)張、支架植入、血管內(nèi)超聲或安裝腎動脈支架術(shù)等手術(shù)名稱前劃“V”，當(dāng)做多個介入項目時可多選，做到填寫齊全勿漏掉。詢問醫(yī)生病人安裝的是金屬支架還是藥物支架，如安裝多種支架，亦應(yīng)全部勾選。正確勾選病人使用的麻醉方式，有助于病房責(zé)任護(hù)士觀察病人病情。8.病人離開導(dǎo)管室前，導(dǎo)管室護(hù)士評估病人意識狀態(tài)、測量心率和血壓，檢查皮膚完整情況，檢査管路，特別是與術(shù)前相比較增加的管路，如手術(shù)采取股動脈通路還是棧動脈通路，對于危重病病人，術(shù)中可能安置氣管插管、心包引流管等，應(yīng)在記錄單上相應(yīng)位置標(biāo)注。9.導(dǎo)管室護(hù)士要與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解手術(shù)情況，明確病人術(shù)后是否需要抗凝，如需抗凝，選擇具體抗凝劑種類，包括低分子肝素鈉注射液（克賽）、低分子肝素鈣注射液（速碧林）、達(dá)肝素鈉注射液（法安明）、磺達(dá)肝癸鈉注射液（安卓）等低分子肝素或替羅非班（艾卡特）。評估術(shù)后持續(xù)抗凝時間，并在交接單上注明具體時間。10.病人離開導(dǎo)管室之前測定APTT的數(shù)值和時間，手術(shù)醫(yī)生建議給病人拔除動脈鞘管的時間、沙袋壓迫時間、病人可以床上活動時間和下床時間。以上信息由手術(shù)醫(yī)生提前提供給病房護(hù)士，并在交接單上分別列清楚，保證術(shù)后病人安全和維持最佳治療效果。11.在交接單上