他阻滯劑臨床應(yīng)用講稿新演示文稿

他阻滯劑臨床應(yīng)用講稿新版演示文稿當(dāng)前1頁，總共91頁。他阻滯劑臨床應(yīng)用講稿新版當(dāng)前2頁，總共91頁。-受體阻滯劑的藥理學(xué)差異三種主要差異與臨床使用有關(guān)脂溶性：與藥物作用的持續(xù)時(shí)間及穩(wěn)定性有關(guān)心臟選擇性內(nèi)在擬交感活性（ISA）這些差異對降壓治療的效益和副作用影響似乎不大，但在心肌梗死后患者中卻表達(dá)為死亡率的高低：親脂性/心臟選擇性/無ISA的藥物有較好的效益！與藥物的副作用有關(guān)當(dāng)前3頁，總共91頁。腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)心肌1>2刺激收縮，加快心率支氣管平滑肌2支氣管擴(kuò)張血管平滑肌1血管收縮2血管收縮2血管擴(kuò)張1血管擴(kuò)張（冠狀動(dòng)脈）生殖泌尿道平滑肌1平滑肌收縮2平滑肌松弛血小板2聚集脂肪組織2抑制脂肪分解2>1刺激脂肪分解當(dāng)前4頁，總共91頁。(PartialAgonistactivity)-受體阻滯劑作用模式圖-受體接受刺激-受體被阻斷內(nèi)在擬交感作用兒茶酚胺b受體阻滯劑當(dāng)前5頁，總共91頁。部分-阻滯劑的藥理學(xué)特性1選擇性脂溶性內(nèi)在擬交感活性-阻滯醋丁洛爾+++–阿替洛爾++–––倍他洛爾++–––比索洛爾++++––布新洛爾–+––卡維地洛–+++–+美托洛爾++++––納多洛爾––––普萘洛爾–+++––噻嗎洛爾–++––當(dāng)前6頁，總共91頁。-阻滯劑的親脂性和長期心臟保護(hù)

（一級預(yù)防試驗(yàn)）試驗(yàn)名稱藥物親脂性心臟保護(hù)Coope&Warrender阿替洛爾低無HAPPHY阿替洛爾低無IPPPSH氧烯洛爾中不肯定MRC普萘洛爾高有MRC-Elderly阿替洛爾低無MAPHY美托洛爾中有KendallMJ.AmJCardiol1997,80(9B):15J-19J當(dāng)前7頁，總共91頁。-阻滯劑的親脂性和長期心臟保護(hù)

（二級預(yù)防試驗(yàn)）試驗(yàn)名稱藥物親脂性心臟保護(hù)BHAT普萘洛爾高有Hjalmarsonetal美托洛爾中有Julianetal索他洛爾低無NorwegianStudyGroup噻嗎洛爾中有Olssonetal(五項(xiàng)試驗(yàn)匯總)美托洛爾中有KendallMJ.AmJCardiol1997,80(9B):15J-19J當(dāng)前8頁，總共91頁。為什么要用-受體阻滯劑

治療高血壓?交感神經(jīng)張力增強(qiáng)的致病作用強(qiáng)大的臨床試驗(yàn)證據(jù)大多數(shù)病人耐受良好當(dāng)前9頁，總共91頁。腎臟疾病糖尿病原發(fā)性高血壓證據(jù)表明如下高血壓病人交感活性增強(qiáng):HeadGEHypertension2004;43:636JolesJAHypertension2004;43:1SealsDRDiabetes2004;53:276SchlaichMPHypertension2004;43:169當(dāng)前10頁，總共91頁。-受體阻滯劑作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)，中樞表現(xiàn)在降低交感興奮輸出，外周表現(xiàn)在阻斷受體。當(dāng)前11頁，總共91頁。應(yīng)激事件–防御反應(yīng)1.導(dǎo)致迷走抑制(中樞神經(jīng)系統(tǒng))2.增加交感張力(心臟)b1b1

和增加心室功能衰竭和猝死發(fā)生的危險(xiǎn)性

降低心臟電穩(wěn)定性

心率-

收縮力-

收縮壓-

缺血發(fā)生Wikstrand&Kendall.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.?bladetal.JACC1991;17:165A當(dāng)前12頁，總共91頁。心理社會應(yīng)激交感神經(jīng)激活心理社會應(yīng)激血壓心率血流改變

內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板活化，生長因子釋放血管壁通透性增加膽固醇積聚增加內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板活化(PDGF)脂質(zhì)運(yùn)輸平滑肌細(xì)胞和纖維組織增生膽固醇堆積泡沫細(xì)胞形成動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)展加快動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展當(dāng)前13頁，總共91頁。00.51斑塊面積mm2社會關(guān)系穩(wěn)定下屬支配者心理社會應(yīng)激和β受體阻滯劑對冠脈粥樣硬化的影響-

CynemolgusMonkeysKaplanetal.Circulation1987;76:1364-1372.Kaplan&Manuck.AnnNYAcadSci1999;896:145-161.p<0.05心理社會應(yīng)激社會關(guān)系穩(wěn)定心理社會應(yīng)激00.51心理社會應(yīng)激β受體阻滯劑普萘洛爾p<0.05心理社會應(yīng)激當(dāng)前14頁，總共91頁。SchlaishMPHypertension2004;43:169去甲腎上腺素釋放增加肌肉交感興奮高血壓時(shí)交感活性增加BP107/58BP148/102ECGMSNABP(mmHg)BABP:107/58mmHgMSNA:32burstspermin45burstsper100hbBP:148/102mmHgMSNA:42burstspermin77burstsper100hb15010050p<0.01MSNA(bursts/100heartbeats)100806040200NTEHA8006004002000TotalbodyNEspillover(ng/min)CardiacNEspillover(ng/min)RonalNEspillover(ng/min)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEH當(dāng)前15頁，總共91頁。SchlaichMPCirculation2003;108:560高血壓交感活性增加和左心室肥厚的關(guān)系去甲腎上腺素釋放增加左室重量/交感活性A706050403020100HEARTCardiacNEspillover(ng/min)NTEH-EH+100806040200MSNA(burals/105heartbeaths)MSNANTEH-EH+250200150100500BCKIDNEYNTEH-EH+RenalNEspillover(ng/min)200A160140120100806040200LeftVontilcularMissinder(g/m2)200C160140120100806040200LeftVontilcularMissinder(g/m2)200D160140120100806040200LeftVontilcularMissinder(g/m2)180180180010203040506070CardiacNESpillover(ng/min)0200400600800100012001400WholeBodyNESpillover(ng/min)180160140120100806040200LeftVontilcularMissinder(g/m2)B050100150200250ReralNESpillover(ng/min)020406080MSNA(bursts/100hoartboats)r=0.50;p<0.01r=0.41;p=0.054r=0.52;p<0.001r=0.50;p<0.01100當(dāng)前16頁，總共91頁。

心率增快是心血管病危險(xiǎn)性的標(biāo)志

大量證據(jù)表明:心率過快是交感神經(jīng)系統(tǒng)活性過高有意義的指標(biāo)，也是心血管疾病發(fā)生、發(fā)展和死亡強(qiáng)有力的預(yù)測因素；尤其在男性中，是動(dòng)脈粥樣硬化和心血管事件的危險(xiǎn)因素，而且也可起到預(yù)警作用。心率過快可引起：胰島素抵抗左心室肥厚室性心律失常的閾值易出現(xiàn)冠脈栓塞當(dāng)前17頁，總共91頁。心率預(yù)測心血管疾病的預(yù)后Levy(1945):22741例長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，短陣心動(dòng)過速的病史可預(yù)測日后是否發(fā)展為持久高血壓Thomas(1964)和Nordrehaug(1995)：有高血壓家族史的兒童，心率增快是日后發(fā)展為高血壓的標(biāo)記當(dāng)前18頁，總共91頁。Ruleofthumb:3beatslessperminuteProlongslifeby3years（心跳慢3次，壽命多3年）心率的快與慢當(dāng)前19頁，總共91頁。Framingham：心率與死亡率GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154當(dāng)前20頁，總共91頁。原發(fā)性高血壓預(yù)示交感活性增加的因素中樞交感活性輸出增加全部、心臟及腎臟去甲腎上腺素釋放增加交感肌肉張力增加神經(jīng)元去甲腎上腺素重新攝取降低左心室肥厚程度與心臟交感活性相關(guān)血管緊張素-II濃度不增加研究結(jié)果提示高血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)激活先于腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活SlaichMPHypertension2004;43:169當(dāng)前21頁，總共91頁。-受體阻滯劑降壓的可能機(jī)制減慢心率+降低心肌收縮力→降低心排血量中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用→減少交感神經(jīng)輸出抑制腎素釋放→減少血管緊張素Ⅱ生成減少靜脈回流和血漿容量降低外周血管阻力改善血管順應(yīng)性調(diào)整壓力感受器的敏感水平阻滯突觸前膜上的-受體→減少去甲腎上腺素的釋放減弱運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激時(shí)兒茶酚胺的增壓作用增加血管組織中前列環(huán)素等舒血管物質(zhì)的水平當(dāng)前22頁，總共91頁。哪些高血壓患者需要特別考慮

β受體阻滯劑

心梗后患者糖尿病患者左心室肥厚患者左心室功能不全患者心衰患者室上性和室性心律失常當(dāng)前23頁，總共91頁。-阻滯劑降壓特點(diǎn)（高血壓患者中）降壓幅度與治療前血壓水平有關(guān)（–7~20/6~12mmHg）降壓效果與其他主要類別降壓藥相似血壓超標(biāo)>20/10mmHg，應(yīng)考慮兩種藥物治療（JNC7）口服后收縮壓迅速降低（幾小時(shí)~幾天），舒張壓降低較晚出現(xiàn)，約2~3周后取得全部降壓效果用藥后心排血量迅速降低，導(dǎo)致①收縮壓迅速降低；②外周血管阻力增加，使舒張壓暫時(shí)不能明顯降低-阻滯劑的降壓作用通常沒有“逃逸現(xiàn)象”美托洛爾降壓最長隨訪10年（Drugs1986,31:376-429）PrichardBNC,etal.BloodPressure2001,10:366-386當(dāng)前24頁，總共91頁。-受體阻滯劑是治療高血壓一線藥物1970s以來廣泛用于治療高血壓1984年JNC推薦（ArchInternMed1984,144:1045-1057）20年來各國權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦1993年美國JNC-V（ArchInternMed1993,153:154-183）1997年美國JNC-VI（ArchInternMed1997,157:2413-2446）1999，2003年WHO/ISH（JHypertens1999,17:151-183;2003;21(11):1983-1992）1999、2004年中國高血壓防治指南（中國醫(yī)藥導(dǎo)刊2000,2:3-25)2003年美國JNC-7(JAMA2003,289(19):2560-2572)2003年ESH/ESC(JHypertens2003,21(6):1011-1053)英國（BMJ2004;328:634-640)，加拿大，新西蘭，澳大利亞高血壓指南……當(dāng)前25頁，總共91頁。2006年NICE高血壓指南

β阻滯劑不再是一線降壓藥物L(fēng)ancet2004;364:1684-89當(dāng)前26頁，總共91頁。2006年NICE高血壓指南

新確診高血壓患者選擇藥物流程圖年齡<55歲55歲ACEICCB或利尿劑ACEI+CCB或ACEI+利尿劑ACEI+CCB+利尿劑加用:利尿劑或受體阻滯劑或受體阻滯劑第一步第二步第三步第四步ACEI+CCB或ACEI+利尿劑當(dāng)前27頁，總共91頁。NICE指南的修改依據(jù)

Lindholm薈萃分析：在頭對頭的研究中，β阻滯劑減少嚴(yán)重心血管事件尤其是卒中的療效不如對照藥物。

ASCOT-BPLA：β阻滯劑降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的作用不如ACE抑制劑或CCB，尤其對于那些服用β阻滯劑+利尿劑的患者。當(dāng)前28頁，總共91頁。Lindholm薈萃分析

93%的患者使用阿替洛爾vs.安慰劑或不治療比較vs.其他降壓治療Dutch-TIACoope(HEP)MRC-oldSTOP-HTESTIPPPSHMRC-1ASCOT-BPLAMRC-oldBerglundNORDILCONVINCESTOP-2ELSAUKPDSHAPPHYYurenevINVESTMRC-1LIFE當(dāng)前29頁，總共91頁。

CarlbergBLancet2004;364:1684阿替洛爾和安慰劑在高血壓治療中的比較StrokeMortalityAMICVMortality阿替洛爾是非親脂性的當(dāng)前30頁，總共91頁。中國專家

對NICE指南所下結(jié)論的質(zhì)疑修改的依據(jù)不能令人信服：薈萃分析中的大多數(shù)研究都以阿替洛爾作為試驗(yàn)藥物，不能代表所有的β阻滯劑阿替洛爾雖然它能夠降低血壓，但缺乏心血管保護(hù)作用施仲偉.NICE/BHS高血壓指南迷失在“類效應(yīng)”誤區(qū)中.中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào);2006/09/14當(dāng)前31頁，總共91頁。2006年NICE高血壓指南

本身也認(rèn)識到了這一點(diǎn)

這些研究大多采用阿替洛爾，其他制劑資料較少。（基于阿替洛爾的）結(jié)論是否適用所有β阻滯劑，目前還不清楚。當(dāng)前32頁，總共91頁。最新的2007年《ESC/ESH高血壓診療指南》

β阻滯劑仍是一線降壓藥物五類主要的降壓藥：噻嗪類利尿劑、β阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI、ARB都適用于高血壓的初始和維持治療GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.當(dāng)前33頁，總共91頁。β阻滯劑適用情況輕至中度高血壓,高血壓合并冠心病高心輸出量型的高血壓年輕伴交感興奮性增高的高血壓高腎素性高血壓較為適合。降壓療效確切和安全的特點(diǎn)降低血壓可很大程度上減少心血管疾病并發(fā)癥和死亡率。當(dāng)前34頁，總共91頁。慢性心力衰竭

β阻滯劑是標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上的常規(guī)藥物2005年《AHA/ACC充血性心衰指南》2005年《ESC充血性心衰指南》Circulation,2005;112;e154-e235;EuropeanHeartJournal,2005當(dāng)前35頁，總共91頁。β阻滯劑治療慢性心衰的基礎(chǔ)慢性心力衰竭時(shí)同時(shí)存在交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)的激活慢性心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活可能早于RAAS系統(tǒng)PackerM.Pathophysiologyofheartfailure.Lancet.1992;340:88–95.當(dāng)前36頁，總共91頁。作用機(jī)制上調(diào)β受體活性直接保護(hù)心肌,減免兒茶酚胺對心肌的毒性作用。降低腎素-血管緊張素-醛固酮、血管加壓素、內(nèi)皮素的作用穩(wěn)定心律,減少室顫等惡性心律失常的發(fā)生減慢心率,改善心肌收縮過程,降低心肌能量需求,增加能量儲備。抗氧化作用,減輕心肌損傷。當(dāng)前37頁，總共91頁。慢性心力衰竭

可降低猝死的危險(xiǎn)性,因而可提高心衰患者的存活率。17個(gè)已發(fā)表的有關(guān)β受體阻滯劑對心衰病人存活率影響的臨床試驗(yàn)進(jìn)行綜合分析,發(fā)現(xiàn)在8.9個(gè)月內(nèi)β受體阻滯劑可使心衰病人的死亡危險(xiǎn)性降低31%。當(dāng)前38頁，總共91頁。β受體阻滯劑治療慢性心衰的用法

────────────────────────────────藥物初始劑量調(diào)節(jié)劑量用法────────────────────────────────阿替洛爾(氨酰心安,Atenolol)6.25mg12.5mg,25mg2次/d美托洛爾(美多心安,Metoprolol)12.5mg25mg,50mg2次/d卡維地洛(Carvidilol)3.15mg12.5mg,25mg2次/d拉貝洛爾（柳胺芐心定，Labetalol）10mg50mg,100mg2次/d比索洛爾（Bisoprolol）1.25mg5mg,10mg2次/d────────────────────────────────當(dāng)前39頁，總共91頁。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上β阻滯劑顯著降低心衰患者死亡率1.MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;253:2001–2007.

2.CIBIS-IIInvestigators.Lancet.1999;353:9–13.

3.PackerMetal.NEnglJMed.2001;344:1651–1658.死亡率降低（%）CIBISⅡMERIT-HFCOPERNICUSP<0.0001P=0.0062P=0.00013-35%-34%-34%-50-40-30-20-100比索洛爾（n=2647）美托洛爾控釋片（n=3991）卡維地洛（n=2289）當(dāng)前40頁，總共91頁。降低死亡率的新策略：MERIT-HFMERIT-HF慢性心力衰竭患者美托洛爾控釋劑的隨機(jī)干預(yù)臨床試驗(yàn)1當(dāng)前41頁，總共91頁。最大規(guī)模的-阻滯劑治療心力衰竭臨床試驗(yàn)療效顯著而提前終止試驗(yàn)（平均隨訪1年）美托洛爾組總死亡率降低34%（p=0.0009）美托洛爾組心血管病死亡率降低38%（p=0.0003）美托洛爾組猝死率降低41%（p=0.0002）美托洛爾組心衰惡化致死率降低49%（p=0.0023）美托洛爾耐受性良好，停藥率與安慰劑相似MERIT-HF試驗(yàn)結(jié)果：結(jié)論當(dāng)前42頁，總共91頁。MERIT-HF

重度心力衰竭患者的事后亞組分析795例（美托洛爾組399例，安慰劑組396例）患者特點(diǎn)NYHAIII/IV級LVEF<0.25（平均0.19）安慰劑組每患者隨訪年的年死亡率=19.1%GoldsteinS,etal.JAmCollCardiol2001,38(4):932-8當(dāng)前43頁，總共91頁。MERIT-HF：重度心力衰竭患者亞組分析美托洛爾組總死亡率下降39%（p=0.0086）猝死發(fā)生率下降45%（p=0.024）心力衰竭惡化死亡率下降55%（p=0.015）任何原因死亡或任何原因住院率下降29%（p=0.0012）死亡或心力衰竭住院率下降44%（p<0.0001）任何原因停藥率下降31%（p=0.027）GoldsteinS,etal.JAmCollCardiol2001,38(4):932-8當(dāng)前44頁，總共91頁。Randomisation2289patientswererandomized1:1 Placebo(n=1133)

Carvedilol(n=1156)Initialdose3.125mgbidwithdoublingofdoseevery2weeksuntiltargetdoseof25mgbidwasreached.PatientsreceivedhighesttolerateddoseCOPERNICUSPacker,AHA2000當(dāng)前45頁，總共91頁。00%Survival36912151821Months1009080607035%riskreduction

p=0.00013(unadjusted)p=0.0014(adjusted)CarvedilolPlaceboCOPERNICUSAll-causemortalityPackerM,etal.NEnglJMed2001,344(22):1651-8當(dāng)前46頁，總共91頁。治療心力衰竭：選用何種-受體阻滯劑

美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛均可治療心力衰竭當(dāng)前問題：大多數(shù)應(yīng)該得到-阻滯劑治療的心衰患者未能得到治療目前重點(diǎn)：將循證醫(yī)學(xué)結(jié)論用于臨床實(shí)踐，使-阻滯劑盡可能多地應(yīng)用于有適應(yīng)證的心力衰竭患者。根據(jù)患者特征/臨床經(jīng)驗(yàn)/藥品價(jià)格選用一種-阻滯劑當(dāng)前47頁，總共91頁。InitiationandmaintenanceTitrationregimenformetoprololIncrementsevery2weeksormore100mg/d50mg/d25mg/d12.5mg/d200mg/dRydenLE.Preventionofdiseaseprogressionthroughoutthecardiovascularcontinuum.Berlin:Springer,2001:117-130當(dāng)前48頁，總共91頁。CIBISⅢ:先用比索洛爾的療效與先用ACE抑制劑相當(dāng)先使用比索洛爾先使用依那普利按方案治療(PP)人群5060708090100061218無終點(diǎn)事件%非劣性P=0.046月EffectonSurvivalandHospitalizationofInitiatingTreatmentforChronicHeartFailureWithBisoprololFollowedbyEnalapril,asComparedWiththeOppositeSequence.Circulation.2005;112:2426-2435當(dāng)前49頁，總共91頁。CIBISⅢ心衰患者先用比索洛爾

能更有效預(yù)防猝死CIBISIII:CardiovascJSAfr,2006;17（5）:278036912時(shí)間(月)先使用比索洛爾先使用依那普利猝死（%）風(fēng)險(xiǎn)下降46%

P=0.0490246810當(dāng)前50頁，總共91頁。心衰患者何時(shí)先用β阻滯劑心率偏快者?當(dāng)前51頁，總共91頁。中國指南要點(diǎn)（2002）所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能II、III級患者，LVEF<40%，病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用?-受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。應(yīng)告知患者：（1）癥狀改善常在治療2-3個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展。（2）不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥。當(dāng)前52頁，總共91頁。中國指南要點(diǎn)（2002）?-受體阻滯劑不能應(yīng)用于搶救急性心力、衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。NYHA心功能IV級者，需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專科醫(yī)生指導(dǎo)用藥。應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用?-受體阻滯劑。當(dāng)前53頁，總共91頁。ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005β受體阻滯劑推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，用于所有穩(wěn)定的、輕中重度（NYHAII-IV）、缺血性或非缺血性心力衰竭患者，除非有禁忌證（1A）推薦比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾琥珀酸鹽和奈比洛爾(nebivolol)用于心力衰竭治療(1A）當(dāng)前54頁，總共91頁。ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005β受體阻滯劑用于抗心律失常治療β受體阻滯劑減少心力衰竭的猝死（1A）在持續(xù)或非持續(xù)性室性快速心律失常的治療中，β受體阻滯劑可以單用，或與胺碘酮或非藥物治療聯(lián)合使用（IIa,C）當(dāng)前55頁，總共91頁。β阻滯劑治療心衰注意事項(xiàng)心功能相對穩(wěn)定，無其它禁忌證無明顯液體潴留的證據(jù)利尿劑

±地高辛，不必要在ACEI調(diào)整完畢后使用極低劑量開始，每2～4周劑量倍增，調(diào)整合并用藥。b阻滯劑的耐受性為80～90%病情穩(wěn)定心功能IV級者，在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥

以靶劑量或最大耐受量長期維持當(dāng)前56頁，總共91頁。治療早期必須觀察的內(nèi)容

癥狀和體征

血壓

心率和心律

體重當(dāng)前57頁，總共91頁。阻滯劑的起效時(shí)間0臨床改善臨床惡化1–23–45–67–89–1011–12月當(dāng)前58頁，總共91頁。AMI后早期靜脈注射-阻滯劑的依據(jù)-阻滯劑能限制梗死面積——但用藥要早！6小時(shí)內(nèi)，50%的梗死區(qū)已經(jīng)形成12小時(shí)內(nèi)，75%的梗死區(qū)已經(jīng)形成18~24小時(shí)內(nèi)，將近100%的梗死區(qū)已經(jīng)形成-阻滯劑能減少心律失常——但用藥要早！心室顫動(dòng)大多發(fā)生在最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)口服制劑較遲才能取得完全性-阻滯效果當(dāng)前59頁，總共91頁。G?teborgMetoprololTrial

（美托洛爾哥德堡試驗(yàn)）意義：第一次證實(shí)在急性心肌梗死早期患者中，積極的-阻滯劑治療能夠顯著降低死亡率特點(diǎn)：大規(guī)模、隨機(jī)雙盲、安慰劑對照臨床試驗(yàn)以死亡率作為主要觀察終點(diǎn)倍他樂克靜脈注射+大劑量口服治療方案從開始胸痛到開始治療的平均時(shí)間為11.3±0.3h隨機(jī)雙盲治療三個(gè)月，繼續(xù)隨訪兩年。Hjamarson?,etal.Lancet1981,ii:823-827當(dāng)前60頁，總共91頁。G?teborgMetoprololTrial

患者入選標(biāo)準(zhǔn)急性胸痛>30分鐘或心電圖提示心肌梗死年齡40~74歲哥德堡市居民1395安慰劑組n=687倍他樂克組n=6981224入選評價(jià)人數(shù)隨機(jī)分組人數(shù)2619Hjamarson?,etal.Lancet1981,ii:823-827當(dāng)前61頁，總共91頁。倍他樂克治療急性心肌梗死方案靜注對象入選標(biāo)準(zhǔn)心率>65b/min收縮壓>105mmHg無左心衰竭（肺底啰音>10cm）PQ≤0.24s無鈣拮抗劑同用治療過程中密切觀察心率<50b/min收縮壓<100mmHg左心衰竭（呼吸困難加重或冷汗增多）PQ≥0.26s其他嚴(yán)重不良反應(yīng)繼續(xù)靜注的標(biāo)準(zhǔn)心率≥50b/min收縮壓≥100mmHgPQ<0.26s無呼吸困難加重或冷汗增多現(xiàn)象全劑量(15mg)不能耐受減少口服劑量

25mg 100mg每6小時(shí)每12小時(shí)靜脈注射

口服治療5mg 5mg5mg50mg100mg

每6小時(shí)每12小時(shí)2分鐘2分鐘15分鐘48小時(shí)48小時(shí)TheMIAMITrialResearchGroup.EurHeartJ1985,6:199-226

當(dāng)前62頁，總共91頁。G?teborgMetoprololTrial

全劑量靜脈注射完成率安慰劑組（n=697）倍他樂克組（n=698）完成685（98.3%）678（97.1%）未完成12（1.7%）20（2.9%）Hjamarson?,etal.Lancet1981,ii:823-827當(dāng)前63頁，總共91頁。G?teborgMetoprololTrial倍他樂克顯著減少心梗病人的死亡率Hjamarson?,etal.Lancet1981,ii:823-82770605040302010累計(jì)死亡例數(shù)102030405060 7080 90入選后天數(shù)安慰劑

p=0.024*倍他樂克死亡率降低36%*矯正基線差異后，p<0.015當(dāng)前64頁，總共91頁。EndofDouble-blindtreatmentP=0.017P=0.024P=0.04312010080604020031224G?teborgMetoprololTrial:CumulativemortalityCumulativenumberofdeathsMetoprolol(n=698)Placebo(n=697)Time(months)當(dāng)前65頁，總共91頁。DeathDeathReinfarctionReinfarctionArrest

(VF)Arrest

(VF)001122334455%ofpatients3.64.22.83.42.22.6Beta

BlockerPlaceboAdjunctiveTherapyforAcuteMIBetaBlockers(PriortoThrombolyticEra)PooledAnalysis-7DayOutcome>29,000Patients(26Trials)-13%-20%-15%p<0.02p<0.02p<0.05當(dāng)前66頁，總共91頁。第二項(xiàng)中國急性心肌梗塞臨床治療研究

（CCS-2）多中心/隨機(jī)/雙盲/安慰劑對照的大規(guī)模臨床研究

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院英國牛津大學(xué)臨床試驗(yàn)中心

共同聯(lián)合組織實(shí)施當(dāng)前67頁，總共91頁。AMI時(shí)靜脈注射-阻滯劑的耐受性比較3次靜注完成低血壓心動(dòng)過緩ⅡAVBG?teborg97.1%4.2%2.6%2.3%TIMIII-B88.2%11.9%7.1%1.4%MIAMI94.8%18.4%12.9%5.6%CCS-293.2%10%6%3.0%HjalmarsonA,etal.Lancet1981,2:823-7RobertsR,etal.Circulation1991,83:422-37TheMIAMITrialResearchGroup.EurHeartJ1985,6:199-226當(dāng)前68頁，總共91頁。當(dāng)前69頁，總共91頁。-阻滯劑：溶栓-介入年代仍然有效近年來應(yīng)用的新的藥物種類，例如溶栓劑、ACE抑制劑，以及同時(shí)進(jìn)行的血管重建術(shù)，并不影響-阻滯劑對臨床后果的獨(dú)立的益處，因?yàn)?阻滯劑使危險(xiǎn)性再降低30%~50%。總之，急性心肌梗死患者、心肌梗死后患者及充血性心力衰竭患者，必須預(yù)防性應(yīng)用-阻滯劑。李庚山,李莉,任自文,等.心臟猝死的防治建議.中國心臟起搏與心電生理雜志2002,16(指南):13-40當(dāng)前70頁，總共91頁。心梗后-阻滯劑長期治療與死亡危險(xiǎn)藥物試驗(yàn)總例數(shù)死亡機(jī)會比95%可信區(qū)間醋丁洛爾16070.490.25~0.93阿普洛爾49490.830.59~1.17阿替洛爾22831.020.52~1.99卡維地洛11460.620.05~5.61美托洛爾757720.800.66~0.96氧烯洛爾438120.910.71~1.17吲哚洛爾15290.960.60~1.55普拉洛爾234730.800.63~1.02普萘洛爾757850.710.59~0.85索他洛爾114560.810.54~1.21噻嗎洛爾220840.590.46~0.77當(dāng)前71頁，總共91頁。中國AMI指南（2001）在無禁忌證(肺水腫、哮喘、低血壓、心動(dòng)過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯)時(shí),及早常規(guī)應(yīng)用。前壁心梗伴劇烈胸痛，靜脈給予該藥，美托洛爾5MG/次，間隔5分鐘可再給1-2次。隨繼口服維持。只要病人能耐受,這種治療可堅(jiān)持2-3年或更長。當(dāng)前72頁，總共91頁。β受體阻滯劑治療心絞痛能抑制或降低心肌對交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺的反應(yīng)性,降低休息或活動(dòng)時(shí)心率和血壓與心率乘積,因而減少心肌耗氧量;改善缺血區(qū)供氧,而發(fā)揮其抗心肌缺血作用。在臨床上,β受體阻滯劑主要用于勞力型心絞痛治療。當(dāng)前73頁，總共91頁。ACC/AHA指南：穩(wěn)定性心絞痛藥物治療（2002年10月修訂版，第一級推薦水平）阿斯匹林（無禁忌證者）-阻滯劑，作為首選抗心絞痛藥（無禁忌證者）ACE抑制劑，用于合并糖尿病和/或左心室收縮功能異常的確診冠心病患者降膽固醇藥，用于LDL-C>130mg/dl的確診或擬診冠心病患者（目標(biāo)<100mg/dl）硝酸甘油舌下或噴霧，用于迅速緩解心絞痛發(fā)作鈣拮抗劑或長效硝酸鹽（-阻滯劑有禁忌證的患者）當(dāng)前74頁，總共91頁。UA/NSTEMI指南：-受體阻滯劑（ACC/AHA2002）在不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高心肌梗死患者中，-阻滯劑的效益主要來自1-受體的阻滯，后者能減少心臟做工和心肌氧需求。心率減慢也很有益，不僅減少M(fèi)VO2，而且增加舒張期時(shí)間，從而能增加冠狀動(dòng)脈血流和側(cè)枝血流。在所有各種類型冠心病（包括不穩(wěn)定心絞痛），使用-阻滯劑的理論基礎(chǔ)都是非常令人信服的。因此只要沒有禁忌證，就應(yīng)該常規(guī)使用-阻滯劑。BraunwaldE,etal.2002.當(dāng)前75頁，總共91頁。-受體阻滯劑治療心律失常對各種與兒茶酚胺過度刺激有關(guān)的室上性或室性心律失常有較好療效休息狀態(tài)下心律失常，-阻滯劑僅有輕到中度療效運(yùn)動(dòng)、興奮、焦慮、心肌梗死后、以及洋地黃中毒所引起的心律失常，-阻滯劑療效較好促心律失常危險(xiǎn)性小或無提高心律失?；颊叩纳媛暑A(yù)防心房顫動(dòng)、預(yù)防心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)當(dāng)前76頁，總共91頁?？剐穆墒СＫ幬镱A(yù)防性治療對心肌梗死患者死亡率的影響藥物試驗(yàn)治療組對照組機(jī)會比(95%CI)P值Ⅰ類51660/11712571/115171.14(1.01~1.28)0.03Ⅱ類551464/269731727/262950.81(0.75~0.87)0.00001Ⅲ類877/778101/7790.71(0.51~0.97)0.03Ⅳ類24982/10154949/101881.04(0.95~1.14)0.41TeoKK,etal.JAMA1993注：Ⅱ類=-阻滯劑；Ⅲ類=胺碘酮；Ⅳ類=鈣拮抗劑當(dāng)前77頁，總共91頁。OissonG,etal.EurHeartJ1988,9:365-372.OlssonG,etal.EurHeartJ1992,13:28-32.P=0.00212010080604020001