氣道控制-住院醫(yī)師大課

DepartmentofAnesthesiology氣道控制AirwayManagement四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科梁鵬DepartmentofAnesthesiology維持通暢的氣道，是保證患者安全的前提掌握氣道控制技術(shù)，合格醫(yī)生的基本技能目的ObjectivesDepartmentofAnesthesiology建立人工氣道的適應(yīng)癥提供通暢氣道防止誤吸胃內(nèi)容物需要經(jīng)常吸引氣道便于正壓通氣非平臥手術(shù)體位手術(shù)鄰近或涉及上呼吸道面罩難以維持氣道心跳驟停時緊急給藥途徑之一DepartmentofAnesthesiologyCompanyLogo氣道的結(jié)構(gòu)Anatomy◆上呼吸道口咽鼻喉◆下呼吸道氣管支氣管肺內(nèi)分支支氣管影響氣道通暢的原因及處理上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻梗阻部位

聲門以上聲門以下常見原因舌后墜,咽喉部分泌物，喉水腫和喉痙攣，周圍組織壓迫等。氣道內(nèi)分泌物，支氣管痙攣，氣管內(nèi)出血等。臨床表現(xiàn)吸氣性的呼吸困難，鼻翼煽動和三凹征ThreeDepressionsSign呼氣性的呼吸困難，胸廓或肺不塌陷防治解除梗阻，建立人工氣道吸引，擴張支氣管DepartmentofAnesthesiologyDepartmentofAnesthesiologyCompanyLogo

舌后墜仰臥位時，重力作用下，松弛的下頜骨和舌肌，墜向咽部而形成梗阻最常見

臨床表現(xiàn)：不全梗阻：打鼾、喉頭拖曳完全梗阻：鼾聲消失，出現(xiàn)反常呼吸繼之出現(xiàn)氧飽和度下降、紫紺等◆處理方法：單手抬頦法或雙手法托下頜法疑有頸椎損傷者，嚴禁頭后仰必要時放置口咽或鼻咽通氣道輕度者，頭偏向一側(cè)可能解除舌后墜Glossoptosis舌后墜單手抬頦法WhyandHow清理并開放氣道舌后墜雙手托下頜法“地包天”可疑頸椎損傷氣道控制技術(shù)面罩通氣用途：麻醉誘導(dǎo)，輔助或控制通氣，無創(chuàng)機械通氣，急救。DepartmentofAnesthesiologyDepartmentofAnesthesiology面罩通氣MaskVentilation面罩的放置單手法面罩通氣的并發(fā)癥軟組織擠壓傷胃內(nèi)容物返流、誤吸(RefluxandAspiration)DepartmentofAnesthesiology口/鼻咽通氣道

OralAirway/NasalAirwayDepartmentofAnesthesiology喉罩LMA

LaryngealAirwayMask

DepartmentofAnesthesiology適應(yīng)癥：短小手術(shù)DepartmentofAnesthesiology聲門上通氣裝置一次性喉罩普通喉罩插管喉罩FastrchProsealCtrachSlipa富善等12435DepartmentofAnesthesiology◆是處理困難氣道的推薦方法之一◆不需暴露，盲探置入◆用于困難氣道作用更佳◆安全時限2小時

置入喉罩通氣氣管插管

EndotrachealIntubation適應(yīng)癥：上呼吸道不通暢，需要人工通氣支持者；需要進行氣道保護者。DepartmentofAnesthesiologyDepartmentofAnesthesiologyID深度成年男性7.5-8.022-24成年女性7.0-7.521-23新生兒3.0-3.511-12兒童Age/4+4Age/2+12氣管導(dǎo)管尺寸和深度選擇預(yù)備±0.5mm的導(dǎo)管氣管插管的方法全麻、清醒局麻下經(jīng)口、經(jīng)鼻、經(jīng)氣管造口喉鏡暴露聲門、保留呼吸下盲探、纖支鏡引導(dǎo)、逆行插管等

臨床上最常用的氣管插管方法是麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)口喉鏡暴露聲門下插管。DepartmentofAnesthesiologyCompanyLogoDepartmentofAnesthesiologyTrachlightAFlexilumBTubestatCFiberopticLighted-IntubationStilette

光杖LightWandDepartmentofAnesthesiology光杖LightWandAirtraq氧瞬得TM光學(xué)窺喉鏡部件描述23356841.取景窗2.可視槽3.取景器4.引導(dǎo)槽7715.電池盒6.LED燈

7.開關(guān)8.防霧系統(tǒng)氣管插管操作要點Anaesthesia,2009,64：315–319氣管插管前應(yīng)盡可能將聲門定位在窺視器的正中位置，并且杓狀軟骨間裂隙應(yīng)低于窺視器的正中水平線。Airtraq

氣管插管失敗的原因研究發(fā)現(xiàn):氣管插管失敗總是由于聲門被過度定位于窺視器過高的位置所致提示鏡片前端放置在咽部的位置不滿意在這種情況下，氣管導(dǎo)管總是沿著一個低位路徑向前推進進入食管，而不是進入聲門尤其是應(yīng)用加強型氣管導(dǎo)管時Anaesthesia,2009,64：315–319；Anesthesiology2009;111:1265–70.DepartmentofAnesthesiologyCompanyLogo逆行氣管插管氣管導(dǎo)管位置確定明視下導(dǎo)管進入聲門有ETCO2曲線人工通氣時可見胸廓起伏，聽診可聞及雙肺呼吸音DepartmentofAnesthesiology氣管插管常見的并發(fā)癥誤入食管創(chuàng)傷導(dǎo)管扭曲、堵塞導(dǎo)管置入過深，進入一側(cè)支氣管胃內(nèi)容物返流、誤吸DepartmentofAnesthesiologyCompanyLogo氣管插管常見的并發(fā)癥反射性血壓升高、心律失常支氣管痙攣肺部感染痰液過多或痰痂形成套囊壓迫致氣管壁壞死DepartmentofAnesthesiology挑戰(zhàn)DepartmentofAnesthesiologyDepartmentofAnesthesiology困難氣道！不能插管并不是困難氣道相關(guān)嚴重不良后果的真正原因。最根本的問題是不能通氣、給氧、防止返流誤吸或上述因素共同造成困難氣道(DifficultAirway)Adifficultairwayisdefinedastheclinicalsituationinwhichaconventionallytrainedanesthesiologistexperiencesdifficultywithfacemaskventilationoftheupperairway,difficultywithtrachealintubation,orboth.-PracticeGuidelinesforManagementoftheDifficultAirwayofASA-插管操作不當或錯誤所致患者缺氧死亡者占麻醉相關(guān)性死亡總數(shù)的30%。

-不能插管，不能通氣的發(fā)生率為0.01~2/10,000，死亡率為50~70%。DepartmentofAnesthesiology

醫(yī)者仁心困難氣道

●與氣道管理相關(guān)嚴重麻醉并發(fā)癥占50%以上

----Anesthesiology

●在麻醉事故死亡病例中，約30％與困難氣道處理失敗相關(guān)

-----中華麻醉學(xué)雜志

●

2009年我國二甲以上醫(yī)院困難氣道占氣管插管全身麻醉1-4%

------中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會DifficultAirwayDifficultAirwayAssessmentGuide“LEMON”是評估氣道的有用工具Lookexternally:胡須，顏面部異常，營養(yǎng)不良，牙齒缺失，面部創(chuàng)傷，大前門齒（buckteeth）,上頜退縮，或/和短頸Evaluate3-3-2Rule：

盡力張口后上下門齒間可以放入3指

下巴尖端到頸部起始處大于3指

甲狀切跡到頸部最上端大于2指

DifficultAirwayAssessmentGuide

MallampatiScaleDifficultAirwayAssessmentGuideObstruction

氣道是否有異物阻塞及是否有腫瘤，會厭炎，膿腫及擴大的血腫NeckMobility

讓病人下巴貼胸，然后盡量后仰。外傷病人不做此項檢查困難氣道評估病史：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、頸椎融合術(shù)后、頸椎可疑損傷、OSAS、頭面部燒傷、電擊傷、侏儒癥及Down綜合征等影像學(xué)纖支鏡檢查DepartmentofAnesthesiologyCompanyLogo

困難氣道的評估Sonsmm孩子們的媽媽

See

有無頸粗短、先天性面頜畸形、牙齒突出、

顳頜關(guān)節(jié)強直以及頸部腫物、頸部術(shù)后血腫

疤痕、氣管移位

Open

張口度指最大張口時上下門齒間的距離，正

常值為3.5～5.6cm；小于3cm（兩指寬）提

示氣管插管有困難；小于1.5cm則無法用常

規(guī)喉鏡進行插管。

醫(yī)者仁心困難氣道的評估

醫(yī)者仁心Neckextension

正常情況下，頸部前曲后仰的正常范圍約90°～165°，老年人活動范圍降低20％，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性脊椎炎病人頸部可能完全不能活動，糖尿病病人往往也伴有頸椎活動降低。這個活動范圍可因幾種情況而減少：短粗頸、先天性C1棘突突出或枕寰間隙狹窄、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸部瘢痕攣縮等困難氣道的評估

醫(yī)者仁心

Measure病人頭后仰，測量甲狀軟骨上切跡到下頦的距離或測量下頜骨的水平長度---甲頦距離小于6cm或下頜骨水平長度小于9cm提示可能出現(xiàn)氣管插管困難困難氣道的評估

MallampatiScale困難氣道的處理原則插管前已知有困難氣道的患者

盡量選擇清醒插管，并使用合適的插管技術(shù)。已全麻患者合適的插管技術(shù)失敗后，在面罩或喉罩保證足夠通氣的條件下，喚醒病人后改用其他插管技術(shù)。插管困難+面罩通氣困難的患者及時采取緊急措施，挽救患者生命（喉罩的重要性、緊急環(huán)甲膜穿刺高頻通氣）。DepartmentofAnesthesiologyCompanyLogo肺隔離術(shù)LungIsolation目的：將兩側(cè)肺分開，可分別進行通氣。應(yīng)用：胸腔內(nèi)操作的手術(shù)；保護健側(cè)肺；肺泡灌洗，便于外科操作DepartmentofAnesthesiology單腔管與雙腔管內(nèi)外徑Single-LumenTubesDouble-LumenTubesInternalDiameter(mm)ExternalDiameter(mm)FrenchSize(Fr)ExternalDiameter(mm)*BronchialInternalDiameter(mm)FOBSize(mm)?6.58.9268.73.22.47.09.5289.33.42.48.010.83210.73.52.48.511.43511.74.3≥3.59.012.13712.34.5≥3.59.512.83913.04.9≥3.510.013.54113.75.4≥3.5SLTSLT(reinforced)UniventtubeID(mm)OD(mm)OD(mm)ID(mm)OD(mm)2.53.63.04.35.03.57.5/8.03.54.95.54.58.5/9.04.05.56.24.56.26.65.06.96.95.57.57.56.08.28.46.010.0/11.06.58.88.96.510.5/11.57.09.69.77.011.0/12.07.510.210.37.511.5/12.58.010.911.08.012.0/13.0單腔管與優(yōu)林管內(nèi)外徑比較常用控制氣道技術(shù)及其應(yīng)用特點面罩

口/鼻通氣道喉罩氣管導(dǎo)管人工通氣可以不能可以可以氣道保護無無無有體位要求平臥平/側(cè)臥平臥、側(cè)臥無適用情況麻醉誘導(dǎo)舌后墜短小手術(shù)全麻，機械通氣放置培訓(xùn)簡單簡單較容易專業(yè)DepartmentofAnesthe