腎性高血壓的規(guī)范化治療

關(guān)于腎性高血壓的規(guī)范化治療第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五慢性腎臟病(CKD）是世界性的公共健康問題美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查Ⅲ（NHANESⅢ）數(shù)據(jù)顯示：20歲以上普通人群11％患有CKD我國資料顯示：20歲以上人群中CKD患病率為7%～13％背景AmJKidneyDis2003;41:1–12AmJNephrol2008;28:1–7第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五高血壓是我國CKD患者的主要病因武曉春等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2007;87(38):2672-7.第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五高血壓是導(dǎo)致腎臟功能惡化的主要因素血壓升高腎動脈痙攣，血流量降低腎小動脈硬化，表現(xiàn)為輕中度腎缺血缺血直接導(dǎo)致腎小球和腎小管功能的損害，最終出現(xiàn)腎功能衰竭缺血激活局部RAS，引起腎單位內(nèi)高灌注，導(dǎo)致腎小球系膜細(xì)胞增殖，纖連蛋白(FN)，層連蛋白(LN)等合成，使細(xì)胞外基質(zhì)增加腎臟疾病付治卿,等.臨床薈萃.2004:19(8):469-471.BakrisGL,etal.ClinJAmSocNephrol4:517–519,2009.因此，降壓治療成為處理各種形式的慢性腎臟疾病的最重要的干預(yù)措施第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五高血壓和腎病共同推進(jìn)CVD的發(fā)生及發(fā)展E.Erdmann/InternationalJournalofCardiology107(2006)147–153生活方式：飲食、欠缺鍛煉、吸煙、傳染性疾病代謝綜合征：高血壓、中心型肥胖、糖尿病、血脂異常、胰島素抵抗↓腎單位數(shù)量炎癥氧化應(yīng)激↓腎單位功能微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病↑心血管事件發(fā)生率和死亡率內(nèi)皮功能紊亂第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五慢性腎臟病高血壓的發(fā)生率

疾病類型高血壓發(fā)生率(%)腎小球疾病75-80

局灶性腎小球疾病50-60

膜增殖性腎小球腎炎65-70

糖尿病腎病65-70

膜性腎病40-50

系膜增生性腎炎35-40IgA腎病30微小病變25-30多囊腎病60慢性間質(zhì)性腎炎35第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)病機(jī)制容量增加

RAAS系統(tǒng)活性增加交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高血管活性物質(zhì)改變第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五高血壓與CKD高血壓是CKD最常見癥狀之一CKD3-5期患者50%-75%患有高血壓高血壓是加重腎損害、導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生的主要原因控制血壓在目標(biāo)值尤為重要高血壓第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五ARB+ACEI？更全面阻斷RAS系統(tǒng)優(yōu)化聯(lián)合治療策略的探討腎性高血壓聯(lián)合治療策略的選擇RASI+利尿劑CCB+RASI?降壓的基礎(chǔ)上，更關(guān)注直接影響腎臟病變的中心動脈功能第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五CCB與RASI聯(lián)合使用目前常用的聯(lián)合方案單藥均具有良好的降壓效果對于合并蛋白尿、心血管疾病、糖尿病等高風(fēng)險(xiǎn)人群具有特別的益處第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五高血壓=外周血管收縮CCB外周血管舒張引起血壓下降醛固酮水平增高Angll增高血壓下降刺激壓力感受器激活RAAS和SNSACEI/ARB外周血管阻力降低=聯(lián)合用藥有效降低血壓抑制外周血管平滑肌收縮CCB與RASI聯(lián)合作用互補(bǔ)JHumHypertens.2002;16:75-78AmJHypertens.2004;17:793-801

第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五CCB與RASI對腎血管的作用.

AnnPharmacother.2001;35:452-463.主要擴(kuò)張入球小動脈

腎小球毛細(xì)血管壓白蛋白排泄率ˉ

腎小球毛細(xì)血管壓ˉ

白蛋白排泄率長效二氫吡啶類CCBACEI/ARB鮑曼氏囊出球小動脈入球小動脈Glomerulus擴(kuò)張出球小動脈＞入球小動脈出球小動脈鮑曼氏囊入球小動脈第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五2008年最新研究的啟示---ONTARGET第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五ONTARGET研究ONgoingTelmisartanAloneandincombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrial(替米沙坦+雷米普利vs替米沙坦/雷米普利)第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五對eGFR的影響第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五首要腎臟終點(diǎn)首要腎臟終點(diǎn)包括：透析、血肌酐加倍、死亡第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)論對于高血管風(fēng)險(xiǎn)患者來講，替米沙坦與雷米普利單用對主要腎臟后果的影響相似;替米沙坦+雷米普利比單藥更大程度降低蛋白尿，但加重了主要腎臟后果第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五2009年1月加拿大高血壓指南對于ACEI+ARB的警示“ACEI+ARB聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，兩種藥物產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，但遺憾的是，這并不是對患者有益的協(xié)同效應(yīng)?！薄皟煞N藥物聯(lián)合使用時(shí)，你不會得到心臟病和卒中額外的保護(hù)作用，只是得到更多的副作用。”第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五ACEI/ARB用于單藥不能有效減少尿蛋白的高血壓患者,要慎重調(diào)整劑量;要監(jiān)測腎功能，電解質(zhì)和血壓變化，對于導(dǎo)致體液減少的內(nèi)環(huán)境變化要特別關(guān)注對于雙重RAS阻斷的證據(jù)僅僅是針對腎臟（如蛋白尿），而缺乏心血管保護(hù)的證據(jù)，且增加副作用發(fā)生

雙重的RAS阻斷的聯(lián)合治療方案

ACEI+ARB缺乏明確的臨床獲益證據(jù)第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五專家觀點(diǎn)：2009年2月FranzH.Messerli教授目前的臨床研究結(jié)果和安全數(shù)據(jù)打碎了雙重RAAS阻斷對高血壓，腎臟保護(hù)，和心衰治療的光環(huán)。ACEI+ARB應(yīng)該不再被應(yīng)用于臨床實(shí)踐，除非有相反的證據(jù)出現(xiàn)第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五聯(lián)合方案：從ESC/ESH2003到ESC/ESH2007高血壓治療人類已經(jīng)戰(zhàn)勝的挑戰(zhàn)：目標(biāo)降壓值、優(yōu)化聯(lián)合治療ESH/ESC2003和2007高血壓指南對高血壓聯(lián)合治療推薦藥物的變化CCB藥物基礎(chǔ)地位未有動搖鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑β阻滯劑ACEIα阻滯劑ARB鈣拮抗劑ACEIα阻滯劑ARB噻嗪類利尿劑β阻滯劑JournalofHypertension2003,21:1011–1053JournalofHypertension2007,25:1105–1187.ESC/ESH2003ESC/ESH2007第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五鈣拮抗劑ACEIα阻滯劑ARB噻嗪類利尿劑β阻滯劑ESC/ESH2007鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑β阻滯劑ARBACEIJSH2009JSH2009去除了α阻滯劑的一線治療地位，形成五角形聯(lián)用方案，并凸顯了鈣拮抗劑在聯(lián)合用藥中的地位HypertensRes2009;32:3–107..聯(lián)合方案：從ESC/ESH2007到JSH2009第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)容提要腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓

透析高血壓腎移植高血壓小結(jié)第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五腎血管性高血壓的病因病因國內(nèi)（%）國外（%）動脈粥樣硬化60～7090纖維肌性營養(yǎng)不良10～153～10大動脈炎20～251～3第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)病機(jī)制急性期腎素依賴過渡期水鈉潴留血管緊張素Ⅱ的作用血漿腎素活性的進(jìn)行性抑制對側(cè)腎的改變壓力利鈉反應(yīng)遲鈍自動調(diào)節(jié)受損第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)病機(jī)制慢性期容量擴(kuò)張：PRA↓，腎素依賴→鈉依賴全身血管收縮：RAS（ATⅡ敏感性↑，局部RAS↑）血管加壓素周圍及中樞交感神經(jīng)活性↑鈉轉(zhuǎn)運(yùn)受損全身自動調(diào)節(jié)功能障礙血管壁增厚腎硬化第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五治療藥物保守治療經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)外科手術(shù)第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五藥物治療指征腎動脈血流動力學(xué)意義不明確者不能耐受或拒絕手術(shù)者血壓穩(wěn)定，有腎功能損害者提示患側(cè)腎臟可能發(fā)生進(jìn)一步缺血性損害風(fēng)險(xiǎn)者，如B超發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟萎縮，腎臟縱軸＜8cm已有腎功能損害者，單側(cè)腎動脈狹窄患者SCr＞2.5mg/dl；雙側(cè)腎動脈狹窄患者SCr＞3.0mg/dl腎動脈狹窄合并主動脈嚴(yán)重病變者第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五抗高血壓治療理想方案血壓目標(biāo)值

一般人群≤140/90mmHg

糖尿病或蛋白尿患者≤130/80mmHg需多種藥物聯(lián)合治療腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑可能為治療關(guān)鍵第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)指征年輕患者纖維肌發(fā)育異常腎動脈狹窄>70%雙側(cè)腎動脈狹窄孤立腎動脈狹窄第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五外科手術(shù)指征腎臟長徑>9cm患側(cè)與健側(cè)腎PRA比>1.5血管造影術(shù)遠(yuǎn)端血管狹窄有側(cè)支循環(huán)形成第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)容提要腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓

透析高血壓腎移植高血壓小結(jié)第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五透析高血壓定義在透析充分狀態(tài)下，透析前平均動脈壓（MAP）超過106mmHg，即收縮壓>140mmHg，舒張壓>90mmHg特殊類型:血液透析過程中發(fā)生的高血壓(intradialytichypertension)，指透析開始或進(jìn)程中MAP較透析前升高超過l5mmHg，多發(fā)生在透析中、后期，且這一現(xiàn)象并不能隨著血液透析超濾的增加得到有效改善第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五透析高血壓流行病學(xué)高血壓發(fā)生率透析前80%透析后非糖尿病患者65%

糖尿病患者87%第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五透析患者合并高血壓發(fā)生率比較AmJMed2003;115:291高血壓=BP>140/90或接受抗高血壓治療高血壓=BP>150/85或接受抗高血壓治療美國2003n=253514%86%SGH（新加坡綜合醫(yī)院）

2004n=9712%88%高血壓=BP>140/90或接受抗高血壓治療南京軍區(qū)總醫(yī)院

2008n=18827.1%72.9%正常血壓高血壓腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（2）：128-134第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五

交感神經(jīng)系統(tǒng)活性超濾脫水血管活性物質(zhì)變化

ET-1血管阻力NE腎素前列環(huán)素

腎素

RAS透析對降壓藥物清除

高血壓

容量負(fù)荷已存在高血壓心輸出量

影響血液透析中高血壓的因素第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五HD病人高血壓治療的主要目的積極控制血壓水平，減輕高血壓引起的各種癥候，提高生活質(zhì)量防止與減少高血壓導(dǎo)致的心、腦血管損害，全面降低心血管病的發(fā)生率與死亡率，逆轉(zhuǎn)LVH、減少心梗、心衰、心絞痛，保護(hù)心臟功能，預(yù)防腦血管意外

(保護(hù)腎功能，延緩腎功能進(jìn)展，減少蛋白尿，已不再是治療主要目的)

HD病人高血壓的治療應(yīng)采取綜合措施第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五透析患者血壓水平和死亡率的U型曲線現(xiàn)象血壓和死亡率之間存在一種U形曲線的關(guān)系，即血壓過高（收縮壓>180mmHg）或過低（收縮壓<110mmHg）都將影響MHD患者的長期存活率。LutherJMKidnInt2008;73:667-668第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五一般透析患者<140/90mmHg

老年透析患者<160/90mmHg血壓控制的目標(biāo)值第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五

一般治療透析治療藥物治療其他治療治療第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五一、一般治療限鹽飲食：透析患者每日鹽攝入在3-5g之間限水：對于少尿/無尿患者嚴(yán)格限制液體攝入量其他：體育運(yùn)動，減肥，戒煙，避免應(yīng)用升壓藥第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五高血壓難以耐受透析低血壓難以耐受血壓正常正常觀察期減少降壓藥直到停止應(yīng)用1.臨床評估容量狀態(tài)2.限鹽飲食(3~5g/d)評估血壓(不用藥物時(shí))超濾超濾停止超濾重新評估超濾延長血透時(shí)間或增加透析次數(shù)ECV(多頻生物電阻抗分析法)達(dá)到“干體重”非容量依賴性高血壓抗高血壓藥物治療重新嘗試超濾二、透析超濾治療

升高第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五長時(shí)緩慢透析（8h）、短時(shí)每日透析（2h）、夜間透析均可降低血壓和左心室肥厚逐步降低透析液中鈉離子濃度可改善高血壓透析處方調(diào)整第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五三、抗高血壓藥物使用原則從低劑量開始以減少不良反應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用：可增加療效，減少副作用更換藥物：一種藥物療效反應(yīng)差或不耐受，應(yīng)換另一種藥，而非加大劑量選擇長效制劑：提高患者治療的依從性盡量選擇不被透析清除的藥物，選擇透析可清除的藥物應(yīng)在透析過程中或透析后追加劑量第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五四、其他治療對于難以控制的高血壓，雙腎切除是最后的辦法，但弊大于利雙腎切除可使機(jī)體1，25-（OH）2D3產(chǎn)生喪失，鈣吸收減少、貧血加重，對體液容量變化極為敏感，透析超濾易引起低血壓第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五

五、透析中高血壓的治療除靜脈用藥外，舌下含服藥常有很強(qiáng)的作用，且簡單、方便舌下含開博通(25mg)與心痛定(10mg)的有效率為83%和90%，均10分鐘起作用，維持2小時(shí)，開博通的副作用較少哌唑嗪（2mg)的有效率11%，不推薦使用第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五透析對各類降壓藥物的影響藥物種類被透析廣泛清除不被透析廣泛清除交感神經(jīng)抑制劑甲基多巴可樂定、胍那芐α、α/β受體阻滯劑哌唑嗪、拉貝洛爾、特拉唑嗪β受體阻滯劑阿替洛爾、美托洛爾、納多洛爾普萘洛爾、吲哚洛爾、艾司洛爾、比索洛爾、卡維地洛ACEI卡托普利、依那普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利福辛普利ARB氯沙坦、坎地沙坦CCB無氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、依拉地平、維拉帕米血管擴(kuò)張劑米諾地爾、二氮嗪、硝普鈉肼苯噠嗪引自JolineChen，SeminarsinDialysis，2006；19(2)：144第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)容提要腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓

透析高血壓腎移植高血壓小結(jié)第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五腎移植后高血壓的發(fā)病機(jī)制激素水、鈉潴留內(nèi)皮素-1及血管緊張素對血壓敏感性增加血管平滑肌糖皮質(zhì)受體密度增高前列腺素生成減少CsA和FK506抑制鈣神經(jīng)蛋白，引起水鈉潴留，血管收縮，交感興奮，RASS激活CsA引起TGF-β過度表達(dá)導(dǎo)致高血壓FK506具有激素樣作用第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五治療藥物治療為主鈣通道阻滯劑(CCBs)RAS抑制劑ACEI