全科醫(yī)生考試培訓之腎病綜合征

全科醫(yī)生考試培訓之腎病綜合征第1頁/共55頁診斷標準①尿蛋白超過3.5g/d；②血漿白蛋白低于30g/L；③水腫；④血脂升高。其中①②兩項為診斷所必需。第2頁/共55頁分類和常見病因分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變性腎病系膜增生性腎炎、系膜毛細血管性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎、乙肝相關性腎炎、先天性腎病綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、乙肝相關性腎炎糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、腫瘤性（骨髓瘤、淋巴瘤、實體瘤）腎病第3頁/共55頁病理生理一、大量蛋白尿：正常情況：腎小球濾過膜具有分子屏障及電荷屏障作用。屏障，特別是電荷屏障受損時：腎小球濾過膜對血漿蛋白的通透性增加，原尿中蛋白含量增加，當遠超過近曲小管回吸收量時，形成大量蛋白尿。第4頁/共55頁凡增加腎小球內(nèi)壓力及導致高灌注、高濾過的因素（如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白）均可加重尿蛋白的排出。第5頁/共55頁二、血漿蛋白減低：1、血漿白蛋白減少：白蛋白從尿中丟失，部分白蛋白在近曲小管上皮被分解，肝臟需代償性增加白蛋白的合成，當其合成不足以克服丟失和分解時，則出現(xiàn)低白蛋白血癥。腎病綜合征時胃腸道粘膜水腫導致蛋白質(zhì)攝入減少加重了低白蛋白血癥。第6頁/共55頁2、血漿球蛋白及補體成分減少：患者易感染。3、抗凝及纖溶因子減少：產(chǎn)生高凝狀態(tài)。4、金屬結合蛋白減少：引起微量元素缺乏。5、內(nèi)分泌素結合蛋白減少：引起內(nèi)分泌紊亂。第7頁/共55頁三、水腫水腫形成機理：①血漿膠體滲透壓下降：血漿白蛋白下降導致血漿膠體滲透壓下降，水分自血管腔內(nèi)逸出導致水腫，伴循環(huán)血容量下降，血漿腎素-血管緊張素水平升高；②鈉水潴留：50%患者的血容量正?；蛟黾?，血漿腎素水平正常或下降，提示原發(fā)性腎性鈉水潴留因素在水腫中起一定作用，這種腎性鈉水潴留作用不依賴于血漿腎素-血管緊張素-醛固酮水平。第8頁/共55頁四、高脂血癥：

血清膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白增高與低蛋白血癥并存。

高脂血癥的發(fā)生與肝臟合成脂蛋白增加，脂蛋白分解和外周利用減弱有關。第9頁/共55頁臨床特征：A：男性多于女性，好發(fā)于兒童，典型的臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，僅15%左右患者伴鏡下血尿，一般不出現(xiàn)肉眼血尿，無持續(xù)性高血壓及腎功能減退，嚴重鈉水潴留時可有一過性高血壓及氮質(zhì)血癥。

第10頁/共55頁B：可有自發(fā)緩解，多數(shù)病例對糖皮質(zhì)激素治療敏感，但本病復發(fā)率高，若反復發(fā)作或長期大量蛋白尿未得到控制，可轉變?yōu)橄的ぴ錾阅I小球腎炎，進而轉變?yōu)榫衷钚怨?jié)段性腎小球硬化。成人的治療緩解率和緩解后復發(fā)率均較兒童低。第11頁/共55頁2、臨床特征：A：此型腎炎在我國發(fā)病率高，男性多于女性，好發(fā)于青少年，可于上呼吸道感染后急性起病，也可隱匿起病，可表現(xiàn)為腎病綜合征，也可表現(xiàn)為腎炎綜合征，IgA腎病者幾乎均有血尿。隨著腎臟病變程度的加重，腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加。第12頁/共55頁2、臨床特征：男性多于女性，好發(fā)于青壯年，有前驅感染者發(fā)病較急，否則起病隱匿。多表現(xiàn)為腎病綜合征，幾乎所有患者均有血尿，常伴肉眼血尿。腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持續(xù)進展。50%?70%病例的血清C3持續(xù)降低，對提示本病有重要意義。本病所致腎病綜合征治療困難，糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物治療常無效，較快進展至慢性腎衰竭。第13頁/共55頁2、臨床特征：

男性多于女性，好發(fā)于中老年。通常起病隱匿，多表現(xiàn)為腎病綜合征，可伴鏡下血尿，一般無肉眼血尿。常在發(fā)病5?10年后逐漸出現(xiàn)腎功能損害。本病易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥。

少數(shù)患者可自發(fā)緩解，尚未出現(xiàn)釘突的早期膜性腎病，糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物治療后多可緩解，釘突形成后藥物治療療效差，常難以減少尿蛋白。第14頁/共55頁2、臨床特征：A：好發(fā)于青少年男性，多為隱匿起病，可由微小病變型腎病轉變而來。主要表現(xiàn)為腎病綜合征，可伴鏡下血尿或肉眼血尿。常有高血壓和腎功能減退，可伴腎性糖尿、氨基酸尿及磷酸鹽尿等近曲腎小管功能障礙。第15頁/共55頁

對糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物治療反應較差，逐漸發(fā)展至腎衰竭。受累腎小球較少或繼發(fā)于微小病變型腎病者經(jīng)治療仍有可能臨床緩解。第16頁/共55頁并發(fā)癥一、感染：危害：感染是腎病綜合征常見的并發(fā)癥和主要死亡原因，可影響腎病綜合征的療效，導致腎病綜合征復發(fā)。原因：大量蛋白質(zhì)丟失導致的蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，免疫功能紊亂，應用糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物等。常見感染部位：呼吸道、泌尿道、皮膚。第17頁/共55頁二、血栓、栓塞：原因：腎病綜合征時的高凝狀態(tài)。產(chǎn)生高凝狀態(tài)的原因有：1、血液粘稠度增加：有效血容量減少及高脂血癥引起；2、凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)失衡：凝血因子合成多于丟失，抗凝因子及纖溶酶原丟失多于合成；3、血小板功能亢進；4、利尿劑和糖皮質(zhì)激素加重高凝。常見部位：腎靜脈、肺血管、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管、腦血管。危害：影響腎病綜合征的療效和預后。第18頁/共55頁三、急性腎衰竭：機制：腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管以及大量蛋白管型阻塞腎小管，使腎小管腔內(nèi)高壓，間接引起腎小球濾過率驟然減少，導致急性腎實質(zhì)性腎衰竭。表現(xiàn)：常見于50歲以上患者，尤以微小病變型腎病者居多，發(fā)生多無明顯誘因，出現(xiàn)少尿或無尿，擴容利尿無效。病理：腎小球病變輕微，腎間質(zhì)彌漫重度水腫，腎小管可為正?；蛴猩贁?shù)細胞變性、壞死，腎小管腔內(nèi)有大量蛋白管型。第19頁/共55頁另外，腎病綜合征患者可因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴容、利尿后可得到恢復。第20頁/共55頁四、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：

長期低蛋白血癥可導致營養(yǎng)不良、小兒生長發(fā)育遲緩；免疫球蛋白減少造成機體免疫力低下、易致感染；金屬結合蛋白丟失可使微量元素（鐵、銅、鋅）缺乏；內(nèi)分泌素結合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂；藥物結合蛋白減少可使血漿游離藥物濃度增加、排泄加速。

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高脂血癥增加血液粘稠度，促進血栓、栓塞發(fā)生；增加心血管并發(fā)癥；促進腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變。第22頁/共55頁診斷一、確診腎病綜合征。二、1、確認病因：必須除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病，才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征；

2、病理診斷：最好能進行腎活檢，作出病理診斷。三、判定有無并發(fā)癥。第23頁/共55頁鑒別診斷

（與原發(fā)性腎病綜合征鑒別）一、過敏性紫癜腎炎：

好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜（多見于下肢，對稱分布，分批出現(xiàn)，瘀點大小不等，呈紫紅色，略高出皮膚，壓之不褪色，可伴輕微癢感），可伴關節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1?4周左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿。第24頁/共55頁二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：

好發(fā)于青、中年女性，有發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、溶貧、白細胞減少，腎臟病變等多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)，免疫學檢查可檢出多種自身抗體特別是出現(xiàn)高效價抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等有助于系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎的診斷。第25頁/共55頁三、糖尿病腎?。?/p>

好發(fā)于中老年，早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，逐漸發(fā)展成大量蛋白尿，腎病綜合征常見于病程10年以上的糖尿病患者。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。第26頁/共55頁四、腎淀粉樣變性：

好發(fā)于中老年。腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性病因不清，主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎臟、肝和脾等器官。腎受累時體積增大，常呈腎病綜合征。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。第27頁/共55頁五、骨髓瘤性腎?。?/p>

好發(fā)于中老年，男性多見?？捎卸喟l(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶、尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示漿細胞異常增生（占有核細胞的15%以上）并伴有質(zhì)的改變。部分骨髓瘤性腎病患者可出現(xiàn)腎病綜合征。第28頁/共55頁治療一、一般治療：1、有嚴重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。2、正常量1g/(kg·d)的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）。盡管患者丟失大量尿蛋白，但高蛋白飲食增加腎小球高濾過，可加重蛋白尿，促進腎臟病變進展故目前不主張應用。第29頁/共55頁3、熱量要充分（>30?50kcal）。水腫時低鹽（<3g/d）。少進富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維的飲食。第30頁/共55頁二、對癥治療：（一）利尿消腫：1、噻嗪類利尿劑：服用時應防止低鉀、低鈉、低氯血癥。常與潴鉀利尿劑合用。2、潴鉀利尿劑：適用于有低鉀血癥的患者。需防止高鉀血癥。常與排鉀利尿劑合用。3、袢利尿劑：應用時應防止低鉀、低鈉、低氯血癥。常與潴鉀利尿劑、滲透性利尿劑合用。第31頁/共55頁4、滲透性利尿劑：低分子右旋糖酐通過一過性提高血漿膠體滲透壓，使組織中水分回吸收入血，同時造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。隨后加用袢利尿劑可增強利尿效果。但對少尿（尿量<400ml/d）者應慎用，因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和腎小球濾過的白蛋白一起形成管型，阻塞腎小管，并由于其高滲作用導致腎小管上皮細胞變性、壞死，誘發(fā)“滲透性腎病”，導致急性腎衰竭。第32頁/共55頁5、血漿或白蛋白靜脈輸注：作用：提高血漿膠體滲透壓，促進組織中水分回吸收并利尿。隨后加用袢利尿劑可增強利尿效果。適應癥：嚴重低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，感染，低血容量所致低血壓等。第33頁/共55頁血漿或白蛋白靜脈輸注注意：1、血漿制品不可輸注過多。因為輸入的蛋白均將在24?48小時內(nèi)由尿中排出，可導致腎小球高濾過及腎小管高代謝，造成腎小球臟層及腎小管上皮損傷，輕者影響糖皮質(zhì)激素療效，延遲疾病緩解，重者可損傷腎功能。2、對伴有心臟病的患者應慎用此法，以免因血容量急性擴張而誘發(fā)心力衰竭。第34頁/共55頁6、其它：①短期血液超濾脫水：用于頑固性水腫，上述治療無效者。②腹水體外濃縮后自身靜脈回輸：用于嚴重腹水患者，必須嚴格無菌操作。對腎病綜合征患者利尿的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。第35頁/共55頁（二）減少尿蛋白：持續(xù)性大量蛋白尿可導致腎小球高濾過，加重腎小管-間質(zhì)損傷，促進腎小球硬化。減少尿蛋白可有效延緩腎功能惡化。第36頁/共55頁1、血管緊張素轉換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：①通過有效的控制高血壓而減少尿蛋白；②通過影響腎小球基底膜對大分子的通透性和降低腎小球內(nèi)壓而減少尿蛋白。2、鈣通道阻滯劑、利尿劑等：通過有效的控制高血壓而減少尿蛋白。第37頁/共55頁三、主要治療——抑制免疫與炎癥反應：（一）糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）：

作用機理：可能是1、抑制淋巴系統(tǒng)，從而抑制免疫反應過程；2、抑制炎癥反應，降低腎小球基底膜的通透性，減少或消除尿蛋白；3、抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌，發(fā)揮利尿作用。第38頁/共55頁糖皮質(zhì)激素使用原則和方案一般是：1、起始足量：常用潑尼松1mg/(kg·d),口服8周，必要時可延長至12周；2、緩慢減藥：足量治療后每1?2周減原用量的10%，當減至20mg/d左右時癥狀易復發(fā)，應更加緩慢減量。3、長期維持：以最小有效劑量（10mg/d）作為維持量，再服半年至一年或更長。第39頁/共55頁

激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服。有肝功能損害時可更換為潑尼松龍（等劑量）口服。第40頁/共55頁根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應分為：激素敏感型：用藥8周內(nèi)腎病綜合征緩解；激素依賴型：激素減藥到一定程度即復發(fā)；激素抵抗型：激素治療無效。第41頁/共55頁糖皮質(zhì)激素副作用：患者易出現(xiàn)感染、藥物性糖尿、骨質(zhì)疏松、上消化道出血等副作用，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死。

因此需嚴密觀察，加強監(jiān)測，及時處理。第42頁/共55頁（二）細胞毒藥物：

適應癥：可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥。第43頁/共55頁1、環(huán)磷酰胺：是國內(nèi)外最常用的細胞毒藥物。作用機理：在體內(nèi)被肝細胞微粒體羥化產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強的免疫抑制作用。第44頁/共55頁用法：200mg加入生理鹽水注射液20ml內(nèi)，隔日靜脈注射。2mg/(kg·d),分1?2次口服。累積量：達6?8g后停藥。副作用：骨髓抑制、中毒性肝損害、性腺抑制、脫發(fā)、胃腸道反應、出血性膀胱炎。第45頁/共55頁2、氮介：副作用大，少用。3、苯丁酸氮介：作用弱，少用。第46頁/共55頁（三）環(huán)孢素：作用機理：選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞。適應癥：作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。用法：5mg/(kg·d)，分兩次口服，監(jiān)測并維持其血藥濃度為100?200ng/ml，2?3個月后緩慢減量（停藥后易復發(fā)）。副作用：肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛、牙齦增生。第47頁/共55頁根據(jù)病理類型制定治療方案：1、微小病變型腎病、輕度系膜增生性腎小球腎炎：用激素或合用細胞毒藥物，力爭達到完全緩解。2、膜性腎病：早期用激素及細胞毒藥物積極治療；釘突形成后，若用激素及細胞毒藥物，則療程完成后，無論尿蛋白是否減少也應果斷減撤藥。另外，要積極防止血栓、栓塞并發(fā)癥。第48頁/共55頁3、系膜毛細血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化、重度系膜增生性腎小球腎炎：已有腎功能不全者，不再用激素及細胞毒藥物，按慢性腎功能不全處理；腎功能正常者，先給足量激素及細胞毒藥物，療程完成后無論療效如何均及時減撤藥，隨后保持維持量激素及抗血小板藥長期服用。如此治療后，少數(shù)病例可能緩解，多數(shù)患者雖未緩解，但仍有可能延緩腎功能減退。第49頁/共55頁四、中醫(yī)藥治療：1、辨證施治2、拮抗激素及細胞