冠狀動(dòng)脈主動(dòng)脈搭橋術(shù)

冠狀動(dòng)脈主動(dòng)脈搭橋術(shù)第1頁/共38頁靈活掌握部分第2頁/共38頁冠狀動(dòng)脈組成及各分支的作用冠狀動(dòng)脈的由來：心臟形狀猶如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞一周的冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠起源及分支：左右冠狀動(dòng)脈是升主動(dòng)脈的第一分支分別發(fā)自左、右冠狀動(dòng)脈竇主要為右冠狀動(dòng)脈及左冠狀動(dòng)脈回旋支、左冠狀動(dòng)脈前降支第3頁/共38頁第4頁/共38頁

粗略的說：右心房、室由右冠狀動(dòng)脈供血；左心房、室由左、右冠狀動(dòng)脈同時(shí)供血

供血的分支

一類是垂直進(jìn)入室壁直達(dá)心內(nèi)膜下（直徑幾乎不減），并在心內(nèi)膜下與其它穿支構(gòu)成弓狀網(wǎng)絡(luò)，然后再分出微動(dòng)脈和毛細(xì)血管。

一類呈叢狀分散支配心室壁的外、中層心?。?/p>

叢支和穿支在心肌纖維間形成豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，供給心肌血液。第5頁/共38頁相關(guān)概念

由于冠狀動(dòng)脈在心肌內(nèi)走行，顯然會(huì)受制于心肌收縮擠壓的影響。也就是說：心臟收縮時(shí)，血液不易通過，只有當(dāng)心臟舒張時(shí)，心臟方能得到足夠的血流，這就是冠狀動(dòng)脈供血的特點(diǎn)。冠狀動(dòng)脈雖然很小但是血流很大，占心排血量的5%，這就保證心臟有足夠的營(yíng)養(yǎng)，維持它有力的晝夜不停地跳動(dòng)如果冠狀動(dòng)脈突然阻塞，不能很快建立側(cè)枝循環(huán)，常常導(dǎo)致心肌梗塞，但若冠狀動(dòng)脈的阻塞是緩慢形成的，則側(cè)枝可緩慢擴(kuò)張，并可建立新的側(cè)枝循環(huán)，起代償作用。第6頁/共38頁冠心病的病因冠心病是中老年人最常見的心臟病之一

血脂代謝異?！懝檀己透视腿サ戎饾u沉積→血管壁上形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊→心臟冠狀動(dòng)脈狹窄→心肌缺血因此冠心病又叫缺血性心臟病。

第7頁/共38頁危險(xiǎn)因素高血脂：最直接因素高血壓：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人60%-70%有高血壓年齡在40歲以上，女性絕經(jīng)期后，奮斗的A型性格者吸煙；糖尿??；肥胖；缺少活動(dòng)家族史第8頁/共38頁臨床表現(xiàn)（1）心絞痛：發(fā)作性胸骨后疼痛或不適為主要臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為緊縮和壓迫樣疼痛，服用硝酸甘油后緩解。（2）心肌梗塞：疼痛為最早最突出的癥狀，難以忍受的壓榨窒息和燒灼樣的而且持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，服硝酸甘油無效。（3）心律失常：大多數(shù)病人都有心律失常，是室性期前收縮最多見

第9頁/共38頁臨床表現(xiàn)（4）休克：主要為心源性休克，病人表現(xiàn)為，面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、煩躁不安、尿量減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。（5）心力衰竭：主要為急性左心衰竭，病人表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、煩躁、發(fā)紺，重者出現(xiàn)肺水腫，隨后可發(fā)生經(jīng)靜脈怒張，肝大、水腫等右心衰體征，右心室心肌梗死的人，一開始就出現(xiàn)右心衰竭，伴血壓下降。（6）全身癥狀：發(fā)熱體溫可升高38°左右可持續(xù)一周；胃腸腸道癥狀，惡心、嘔吐等。第10頁/共38頁治療原則目的：改善冠狀動(dòng)脈的供血和減輕心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。1.藥物治療(硝酸甘油、美托洛爾、阿伐他丁等）2.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形（ＰＴＣＡ）3.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)第11頁/共38頁冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)定義手術(shù)方式適應(yīng)癥禁忌癥了解部分并發(fā)癥第12頁/共38頁冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)定義一種心肌血運(yùn)的重建技術(shù)取一段自身的正常血管，吻合在升主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)端之間主動(dòng)脈的血液就可以通過移植血管（橋血管）順利到達(dá)冠狀動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)端，恢復(fù)缺血心肌的正常血供達(dá)到解除心絞痛，改善生活質(zhì)量、防止嚴(yán)重并發(fā)癥的目的第13頁/共38頁第14頁/共38頁適應(yīng)癥

1、冠狀動(dòng)脈三個(gè)主要分支重度狹窄者（前降支，回旋支、右冠狀動(dòng)脈）、（凡是單支冠狀動(dòng)脈狹窄達(dá)75%或兩支以上狹窄大于50%）均應(yīng)考慮手術(shù)。

2、急性心肌梗塞急性心肌梗塞6小時(shí)以內(nèi)行急診主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，可改善梗阻區(qū)心肌血運(yùn)，縮小壞死區(qū)。

3、心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療不易緩解，影響正常的工作和生活第15頁/共38頁禁忌癥1.左心室功能低下，左心室射血分?jǐn)?shù)小于0.2，左心室舒張末壓大于3Kp(20mmHg)者2.慢性心力衰竭、心肌病變嚴(yán)重，呈不可逆改變者3.全身性疾病如嚴(yán)重糖尿病、高血壓、腎功能或肺功能不全者4.一般年過65者應(yīng)慎重考慮。第16頁/共38頁術(shù)前相關(guān)檢查病史采集體格檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖、血液生化檢查，如化驗(yàn)血細(xì)胞、出凝血時(shí)間、肝腎功能及血電解質(zhì)等，了解全身各臟器的功能情況冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（金標(biāo)準(zhǔn)）

第17頁/共38頁右冠狀動(dòng)脈第18頁/共38頁左冠狀動(dòng)脈第19頁/共38頁手術(shù)方式冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）：體外循環(huán)下非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（OPCABG）非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，直接在跳動(dòng)的心臟上搭橋，借助先進(jìn)的心表固定器完成這種手術(shù)。

手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：心臟不停跳，避免了心肌缺血再灌注損傷；無體外循環(huán)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間短；術(shù)后恢復(fù)快，效果好。第20頁/共38頁材料選擇

1大隱靜脈：最常用2乳內(nèi)動(dòng)脈：首選3橈動(dòng)脈：優(yōu)良材料。4胃網(wǎng)膜動(dòng)脈：創(chuàng)傷大，不常用第21頁/共38頁術(shù)后并發(fā)癥心律失常術(shù)后出血圍術(shù)期心肌梗死低心排血量綜合癥第22頁/共38頁重點(diǎn)掌握部分第23頁/共38頁術(shù)前護(hù)理1.咳嗽訓(xùn)練①病人取坐位或半臥位，上身稍向前傾，雙手手指交叉按在腹部。②令病人做一個(gè)深呼吸，張嘴將氣呼出。然后，連作3次短呼吸，干咳一聲。③嘴保持微張，快速深呼吸后用力的咳嗽1至兩次。第24頁/共38頁術(shù)前護(hù)理

2.備皮（胸前、會(huì)陰、前臂、下肢）

3.備血、抗生素皮試

4.灌腸晚飯后19:00-20:00給予甘油灌腸，灌腸后檢查病人排便情況，了解灌腸的效果。

5.禁食禁食至少6-8小時(shí)，即由晚12點(diǎn)后禁食、水。如安排在下午手術(shù)的病人，上午給靜脈輸液。

6.手術(shù)前一日建議病人少會(huì)客和避免緊張。不穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。第25頁/共38頁術(shù)前護(hù)理

7.睡前口服鎮(zhèn)靜藥物，使病人得到充分睡眠。

8.抗凝藥物如腸溶阿司匹林在術(shù)前1周停用,改用低分子肝素鈉皮下注射；口服降糖藥術(shù)前12h停用；降壓藥用至術(shù)晨6:00，囑患者用少量的溫開水服下

9.保持取血管側(cè)肢體清潔干燥，避免損傷和炎性反應(yīng)，嚴(yán)禁靜脈注射及穿刺。

10.術(shù)前半小時(shí)給予阿托品注射液0.5mg或鹽酸東莨菪堿注射液0.3mg肌肉注射。第26頁/共38頁

術(shù)后護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)疼痛的觀察與護(hù)理引流管及尿管的護(hù)理維持水電解質(zhì)的平衡患肢護(hù)理皮膚護(hù)理飲食護(hù)理抗凝第27頁/共38頁循環(huán)系統(tǒng)

1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率及心律的變化：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每日行心電圖檢查，觀察心電圖ST段和T波的改變，并與術(shù)前比較，高度警惕圍術(shù)期的心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生，心率控制在60-100次/分，防止心率過快，增加心肌耗氧量，可預(yù)防減少室性心律失常的發(fā)生，出現(xiàn)心律失常時(shí)及時(shí)處理。2.維持有效的穩(wěn)定及血壓：血壓過高可引起出血及吻合口破裂，同時(shí)血壓過低影響腦、腎血流量及移植血管的通暢，所以要維持血壓相對(duì)穩(wěn)定避免波動(dòng)。所有病例術(shù)后均采用經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)，維持血壓100-130/60-80mmHg,中心靜脈壓6-12cmH20.對(duì)血壓過低者應(yīng)及時(shí)鑒別引起血壓過低的原因，及時(shí)對(duì)癥處理。第28頁/共38頁循環(huán)系統(tǒng)

中心靜脈壓是反應(yīng)右心功能和血容量常用的指標(biāo)，若中心靜脈壓過高，血壓偏低，心率變快，末梢循環(huán)差，皮膚濕冷，尿量減少應(yīng)警惕低心排的發(fā)生，需立即報(bào)告醫(yī)生。3.常規(guī)應(yīng)用正性肌力藥，如多巴胺、腎上腺素，增加心肌收縮力，提高心排量，在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上，為確保冠狀動(dòng)脈的灌注，防止冠狀動(dòng)脈痙攣，術(shù)后早期給予硝酸甘油持續(xù)泵入，至病情平穩(wěn)可減少至減停。若有心律失常發(fā)生或心律失常的可能，可用一些預(yù)防和治療心律失常的藥物，如利多卡因、胺碘酮、艾司洛爾等。第29頁/共38頁呼吸系統(tǒng)

氣管插管拔出后，給予持續(xù)面罩吸氧5L/min，次日改為雙鼻導(dǎo)管吸氧2-4L/min保持呼吸道通暢，必要時(shí)予以吸痰。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、排痰術(shù)后第一日可協(xié)助患者坐起，霧化吸入6次/日，扣背排痰。引流管拔出后盡早協(xié)助患者下床活動(dòng)，可以有效改善肺活量。第30頁/共38頁疼痛的觀察和護(hù)理

有效地止痛可使患者減少疼痛和焦慮，使患者得到充分的休息，減少肺做功，有利于術(shù)后恢復(fù)。手術(shù)切口疼痛與心絞痛引起的胸痛鑒別當(dāng)病人訴胸痛難忍時(shí)，先做心電圖檢查、觀察ST-T有無缺血等改變，排除心絞痛引起的胸痛后再進(jìn)行有效的止痛。常規(guī)使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，效果不佳時(shí)可遵醫(yī)囑給予嗎啡肌肉注射。第31頁/共38頁引流管及尿管的護(hù)理引流管的護(hù)理尿管的護(hù)理

尿量的觀察是反應(yīng)腎功能的重要指標(biāo)由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中大量應(yīng)用縮血管藥物，圍手術(shù)期心功能不全，容易導(dǎo)致腎灌注不足，發(fā)生急性腎衰。密切觀察尿量、顏色變化，維持尿量每小時(shí)大于1ml/kg，根據(jù)病情及時(shí)利尿，減輕心臟的負(fù)荷。每小時(shí)準(zhǔn)確記錄，并計(jì)算出每小時(shí)出入量，量出為入的原則調(diào)節(jié)輸液速度。第32頁/共38頁維持水電解質(zhì)平衡

術(shù)后當(dāng)天每小時(shí)記錄患者的輸入液量、尿量、引流量，嚴(yán)格掌握補(bǔ)液量及速度，避免過快、過多補(bǔ)液，加重心臟負(fù)擔(dān)。維持電解質(zhì)平衡：心臟術(shù)后心肌興奮性對(duì)血鉀變化很敏感,故每日檢測(cè)電解質(zhì),如不正常時(shí)增加檢測(cè)次數(shù)，補(bǔ)充鉀，使血鉀保持在4~5mmol/L

，同時(shí)注意補(bǔ)充鎂、鈣，可有效的預(yù)防心率失常的發(fā)生。第33頁/共38頁患肢的護(hù)理

取血管的肢體應(yīng)抬高10-15°，促進(jìn)患肢靜脈回流，改善局部組織供血，防止靜脈血栓。手術(shù)當(dāng)日術(shù)區(qū)彈力繃帶包扎，術(shù)后12h內(nèi)撤除繃帶，注意觀察傷口有無滲血、腫脹。密切觀察患肢皮膚溫度、顏色有無變化及足背部動(dòng)脈搏動(dòng)情況，避免繃帶包扎過緊或過松。禁止在患肢穿刺或輸液。第34頁/共38頁飲食護(hù)理早期飲食應(yīng)攝入易消化，不膩的食物，可適當(dāng)增加蔬菜，水果等。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)要適宜，少食動(dòng)物脂肪及高膽固醇類食物。避免暴飲暴食，以免心臟負(fù)擔(dān)加重，增加心肌耗氧而誘發(fā)心肌梗死。第35頁/共38頁抗凝

術(shù)后8小時(shí)，心包及縱隔引流減少即可開始抗凝起初用低分子肝素，后改為藥物口服，如華法林觀察患者各器官系統(tǒng)有無出血傾向,特別是顱內(nèi)等重要臟器出血。定期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT：正常值10-14s），使其延長(zhǎng)至正常水平的0.5-1倍使用低分子肝素時(shí)，掌握正確的皮下注射方法，并在注射后增加按壓時(shí)間。出血淤青時(shí)，可給予熱敷。有牙齦出血及出血傾向時(shí)，使用軟毛牙刷.第36頁/共38頁護(hù)理診斷低效性呼吸形態(tài)體溫過高