過敏性休克護理查房

關(guān)于過敏性休克護理查房第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六病人資料床號：J-8床姓名：戚XX性別：男住院號:XXX年齡：39歲文化程度：高中入院時間：2014.06.11入科診斷：1.休克原因待查：過敏性？感染性？；2.左第6、第11肋骨骨折；3.多處挫傷第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六現(xiàn)病史因“外傷致左側(cè)胸部等多處疼痛10天”入院?；颊?0天前因打傷致左胸部等多處疼痛，傷時無昏迷史，無呼吸困難，無腹痛，無四肢活動障礙，無顯性出血。傷后即來本院就診，當(dāng)時查腹部B超、頭顱CT、胸片均未見明顯外傷性改變，給予對癥治療后一直感胸部疼痛，尤以咳嗽時加劇，遂再次來我院復(fù)查胸片，提示左側(cè)第6、第11肋骨骨折，收住我院心胸外科。第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六既往史既往體健，否認藥物、食物過敏史，否認有高血壓、糖尿病、結(jié)核等病史，否認外傷、手術(shù)、輸血史。第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六病程6.1312:30患者突然出現(xiàn)腹部不適，惡心嘔吐，繼而寒戰(zhàn)，肢體發(fā)麻，當(dāng)時SPO2、血壓、血糖均正常，即予甲強龍針40mg靜推，樞丹針對癥治療。13:00仍訴下肢酸麻不適，無明顯胸悶氣促，有惡心。13:50出現(xiàn)血壓下降，BP75/34mmHg，予多巴胺、阿拉明針升壓治療。大汗淋漓，高熱，T：39.5℃，伴有寒戰(zhàn)。面罩吸氧下（FiO240%)SPO290%，心率127次/分，律齊，呼吸急促，聽診雙肺呼吸音略粗，未聞及明顯干濕羅音。15:00出現(xiàn)意識模糊，呼之能睜眼，但無法正確對答，伴上肢輕微抽動，血壓仍偏低。病情危重，經(jīng)ICU會診后經(jīng)家屬同意后轉(zhuǎn)科治療。第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六病程6.1315:30轉(zhuǎn)入ICU，當(dāng)時意識不清，瞳孔不對稱，肌強直明顯，腹部有壓痛，右上腹有反跳痛，腹肌略緊張，腸鳴音活躍。T：39.5℃，心率100-130次/分，予腎上腺素針、甲強龍針、葡萄糖酸鈣針、補液、升壓等抗過敏抗休克，激素抗炎，抑酸護胃，化痰護肺，禁食，特級護理，吸氧，適當(dāng)鎮(zhèn)靜等對癥處理?；颊咂鸩〖斌E，休克及發(fā)熱原因不明確，需考慮感染引起，予查血常規(guī)+CRP、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及PCT-Q等相關(guān)檢查進一步明確感染情況。查后血象不高，肺部無明顯羅音，感染依據(jù)不足，且患者起病為輸液（中成藥制劑：參麥）后不久，故不能排除藥物過敏引起。第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六病程6.14患者意識轉(zhuǎn)清，雙側(cè)瞳孔等大對稱，2mm，光反應(yīng)靈敏，血壓在升壓藥維持下基本穩(wěn)定，上胸壁片狀紅斑，肺部可聞及少量濕羅音，雙肺底呼吸音低。主訴有胸悶不適，腹痛，腹肌略緊張，腹部有壓痛，右上腹明顯，伴有反跳痛，腸鳴音活躍。后因SPO2下降予氣管插管，機械通氣+高頻吸氧。昨尿量3950mL，總進量4910mL。血氣分析：PH7.33，PaCO235mmHg，PaO2142mmHg，HCO318.5mmol/L，BE-6.6mmol/L。PCT-Q73.28ng/mL，CRP47.5mg/L，血淀粉酶165U/L，Hb139g/L，WBC16.5x10^12/L，RBC4.5x10^12/L，PLT34x10^9/L。PT33s，D-二聚體＞4000ng/mL。腹部彩超提示膽囊壁增厚，肝偏大，腹腔積液?？紤]存在感染性休克，腹腔感染？加用泰能0.5Q6H、萬古霉素0.5Q8H加強抗炎，洛賽克制酸護胃，烏司他丁減少炎性滲出，補充白蛋白，血漿，血小板，人工膠體，禁食，胃腸減壓，監(jiān)測血氣電解質(zhì)血糖。第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六病程6.15患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管，機械通氣+高頻吸氧，病情極不穩(wěn)定，SPO2最低下降至88%，大劑量血管活性藥物（腎上腺素、去甲腎上腺素）維持下心率血壓不穩(wěn)定，T最高：39.6℃，腹肌緊張，腸鳴音弱。胸腹部潮紅樣皮疹仍存在。腹部CT提示雙側(cè)腎周、后腹膜、十二指腸及胰腺、膽囊周圍、盆腔等多處積液。腹水常規(guī)提示李凡他試驗陽性，有核細胞1020/uL。肺部CT提示左側(cè)局部肋骨骨折，兩側(cè)胸腔積液伴兩肺受壓改變，部分肺組織膨脹不全，兩肺多發(fā)滲出性病變，上縱膈少量積氣，少量腹水。予肛溫監(jiān)測，動脈測壓，監(jiān)測、控制血糖，利尿，輸血漿、血小板、白蛋白、人工膠體等繼續(xù)抗休克治療。第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六病程6.16患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS評分-3分，繼續(xù)氣管插管，機械通氣+高頻吸氧，腎上腺素、去甲腎上腺素小劑量維持，體溫最高：39.6℃，腹肌略緊張，腸鳴音未聞及。胸腹部潮紅樣皮疹未退。各項感染指標(biāo)均偏高，全院會診考慮感染性休克存在，同時浙一醫(yī)院ICU主任會診考慮過敏性休克。繼續(xù)抗感染，抗休克，生命支持，控溫儀控溫，。6.17腸鳴音可聞及，無腹脹腹瀉，停胃腸減壓改鼻飼流質(zhì)，監(jiān)測胃殘留量?？販貎x控溫下體溫36.5-39.5℃。余治療不變。6.18腹平，右上腹肌稍緊張，墨菲征陽性，腸鳴音可聞及，移動性濁音陽性。各項檢查提示治療有效，繼續(xù)加強動態(tài)評估。第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六病程6.19患者氣道內(nèi)血性痰液增多，利尿后顏色有所轉(zhuǎn)淡，予邦亭針止血觀察，仍有發(fā)熱，36.5-38.2℃。開始緩慢鼻飼低濃度百普力，停用生長抑素。6.20繼續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，機械通氣+高頻吸氧，但整體情況較前好轉(zhuǎn)，去甲腎上腺素針已停，痰找優(yōu)勢菌找到G+球菌，繼續(xù)抗感染，補充白蛋白，加強利尿等治療。6.21控溫儀控溫下體溫36.8-38.4℃，痰培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌3+，肺炎克雷伯菌3+，ESBL陰性。凝血譜基本正常。停用鎮(zhèn)靜劑后意識轉(zhuǎn)清，脫機試驗呼吸平穩(wěn)，予遵囑拔除氣管插管，改經(jīng)面罩吸氧，呼吸基本平穩(wěn)。第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六病程6.22患者意識清，呼吸平穩(wěn)，咳嗽有力，無胸悶氣促，無新發(fā)皮疹，口唇及周圍、右上額、眼周局部出現(xiàn)皰疹。雙眼結(jié)膜充血，腹平，右上腹肌稍緊張，墨菲征陰性，腸鳴音正常，移動性濁音陰性。B超提示腹水減少。生化提示肝腎功能血淀粉酶好轉(zhuǎn)，BNP523.6pg/ml，cTn-I0.368ug/L。第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六主要的護理問題組織灌注量不足與有效循環(huán)血量減少有關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)活動無耐力與高熱、有效循環(huán)血量的不足、鎮(zhèn)靜劑的使用、氣體交換障礙等有關(guān)體溫過高與感染、組織灌注不足等有關(guān)潛在并發(fā)癥多臟器功能衰竭（MODS）等第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六護理目標(biāo)體液維持平衡，各種循環(huán)得到改善微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍機體逐漸恢復(fù)體力，得到明顯改善體溫維持正常，感染發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理未發(fā)生其他并發(fā)癥第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六護理措施

--組織灌注量不足取休克體位，以增加回心血量，同時做好保暖工作。補充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測血壓、尿量等，補充白蛋白，血漿，血小板，人工膠體等。糾正酸堿平衡失調(diào)，及時監(jiān)測血常規(guī)、凝血譜、血氣、生化、電解質(zhì)等變化，控制血糖，根據(jù)結(jié)果進行相應(yīng)處理觀察病情變化：定時監(jiān)測生命體征，SPO2、意識、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進出量等的變化。用藥護理：使用血管活性藥物，并嚴密監(jiān)測生命體征變化，嚴防藥液外滲。合理使用抗生素，積極控制感染，嚴格執(zhí)行無菌操作。第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六--氣體交換受損做好每日喚醒計劃，及時評估患者呼吸功能，盡早及時的拔除氣管插管。改善缺氧狀況：經(jīng)面罩吸氧，氧濃度為40%，以提高肺靜脈血氧濃度。監(jiān)測呼吸功能:密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化，動態(tài)監(jiān)測動脈血氣，異常情況時及時報告醫(yī)生，積極做好搶救準備。保持呼吸道通暢：鼓勵病人做深呼吸，協(xié)助拍背并鼓勵其進行有效咳嗽、咳痰，必要時進行吸痰，定時聽診雙肺呼吸音情況等。使用化痰藥護肺，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果遵囑使用抗生素。做好口腔護理，保持口腔清潔。第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六--活動無耐力盡早停用鎮(zhèn)靜劑，鼓勵其在床上做適當(dāng)?shù)闹鲃舆\動，以促進機體恢復(fù)。合理飲食或提供營養(yǎng)支持：根據(jù)病情指導(dǎo)進食，遵醫(yī)囑進行腸內(nèi)腸外營養(yǎng)，提高機體對創(chuàng)傷的耐受力。協(xié)助病人翻身拍背，保持床單位清潔平整以增加病人的舒適度?？刂聘邿幔撼掷m(xù)肛溫監(jiān)測、使用控溫儀控溫合理使用抗生素，積極控制感染，嚴格執(zhí)行無菌操作。第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六--體溫過高監(jiān)測體溫，控制高熱：持續(xù)肛溫監(jiān)測、使用控溫儀控溫。及時更換被汗水浸濕的衣被，做好病人皮膚護理，保持床單位清潔干燥。合理使用抗生素，積極控制感染，嚴格執(zhí)行無菌操作。第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六--潛在并發(fā)癥（MODS)密切觀察病人病情，定期監(jiān)測血氣、血象、生化值等，如有異常及時匯報醫(yī)生。必要時做好相關(guān)輔助檢查：如CT、B超、心電圖、胸片等。合理使用抗生素，積極控制感染，嚴格執(zhí)行無菌操作。第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六護理評價體液基本維持平衡，生命體征暫時平穩(wěn)各種循環(huán)得到改善：意識轉(zhuǎn)清，尿量逐漸恢復(fù)正常，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)機體逐漸恢復(fù)體力，得到了明顯改善體溫已維持正常暫無發(fā)生其他并發(fā)癥第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六

過敏性休克第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六定義

過敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）是由外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機體反應(yīng)性、抗原進入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時處理，?？晌＜吧?。

第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六引起過敏性休克的抗原（多種多樣）藥物

抗生素（青霉素類、頭孢類等）、中藥制劑、局部麻醉藥（普魯卡因、利多卡因等）、維生素（硫胺、葉酸等）、診斷性制劑（碘化X線造影劑，碘溴酞）、職業(yè)性接觸的化學(xué)制劑（乙烯氧化物）、內(nèi)泌素（胰島素、加壓素）、酶（糜蛋白酶、青霉素酶）、抗血清（抗淋巴細胞血清或抗淋巴細胞丙種球蛋白）、化療藥、血制品等。食物

牛奶、蛋類、海鮮、堅果類、巧克力、芒果、菠蘿等動物

蝎、蜂、毒蛇等第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六發(fā)病機制特異性過敏原作用于致敏個體而產(chǎn)生的IgE介導(dǎo)的嚴重的以急性周圍循環(huán)灌注不足及呼吸功能障礙為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)IgE

速發(fā)相----接觸變應(yīng)原幾秒或幾分鐘發(fā)病延遲相----接觸變應(yīng)原后數(shù)小時發(fā)病第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六藥物機體皮膚、消化道、呼吸道癥狀及過敏性休克等組織胺緩激肽5-羥色胺血管擴張通透性增強平滑肌收縮腺體分泌增加

全抗原IgE肥大細胞嗜堿性粒細胞

第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六

病理本病猝死型的主要病理表現(xiàn)有：急性肺瘀血、喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。鏡下：氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細胞浸潤，約80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變。脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細胞浸潤。少數(shù)病例還可有消化道出血等

。第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六發(fā)生時間

機體經(jīng)呼吸系統(tǒng)吸入，皮膚接觸，消化系統(tǒng)攝入，以及注射等途徑致過敏原進入體內(nèi)。50%發(fā)生在用藥后5分鐘內(nèi)，80－90％發(fā)生在用藥后30分鐘內(nèi)10－20%為遲發(fā)反應(yīng)，在用藥后0.5－24h第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六臨床特點血壓下降----休克血壓80/50mmHg以下與過敏相關(guān)的癥狀-----皮膚粘膜表現(xiàn)呼吸道梗阻循環(huán)衰竭消化道癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)是最早出現(xiàn)的征兆皮膚發(fā)紅，瘙癢，廣泛的尋麻疹，血管性水腫;噴嚏、水樣鼻涕、聲啞呼吸道梗阻是最常見的表現(xiàn)，最主要的死因，呼吸困難，紫紺，非心源性肺水腫3.循環(huán)衰竭面色蒼白、脈搏細弱，四肢厥冷，心動過速及暈厥常是心臟驟停前的主要癥狀。第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)4.消化道癥狀腹痛，腹瀉，嘔吐，嚴重的可出現(xiàn)血性腹瀉。中樞神經(jīng)系統(tǒng):恐懼、煩躁、暈厥，隨著腦缺氧和腦水腫的加重出現(xiàn)昏迷、抽搐。血液系統(tǒng).血液濃縮，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六實驗室及其他檢查1、血常規(guī)白細胞正?；蚍磻?yīng)性增高，嗜酸細胞增多。

2、尿常規(guī)可有蛋白出現(xiàn)。

3、血清鈉、鉀、氯、碳酸氫鹽有失蘅的改變。

4、血清IgE增高。

5、皮膚敏感試驗可出現(xiàn)陽性反應(yīng)。

6、心電圖可有ST-T段變化或心律失常。

7、胸部X線片，有時出現(xiàn)休克肺。

第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六診斷

診斷：首先要確認休克的存在，其次明確為過敏引起。

（1）病史中有注射或應(yīng)用某種藥物或食物后立即發(fā)生的全身反應(yīng)。既往有無類似過敏史。有無哮喘、濕疹等過敏性疾病史及家族史。

（2）有過敏性休克的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查。第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六鑒別診斷

需和其他各種休克鑒別

（1）感染性休克：有感染中毒表現(xiàn)。（2）心源性休克：有心肌炎、嚴重心律失常等心臟疾患的病史。（3）低血容量性休克：有嚴重失血或水、電解質(zhì)紊亂的病史。

（4）神經(jīng)性休克：有腦、脊髓損傷史。

（5）迷走血管性昏厥：有些患兒在注射后出現(xiàn)面色蒼白、惡心、出冷汗、甚至昏厥。平臥后立即好轉(zhuǎn)，無皮疹和瘙癢等現(xiàn)象，藉此和過敏性休克區(qū)別。

第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六過敏性休克的搶救在搶救中應(yīng)強調(diào)兩點:

一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生;就地搶救。二是要積極治療,特別是抗休克治療和維護呼吸道通暢。第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六過敏性休克的搶救1.

腎上腺素是過敏性休克首選特效藥物立即皮下或肌肉注射0.1％腎上腺素0.2—0.5ml,此劑量可每15—20分鐘重復(fù)注射,腎上腺素也可靜注,劑量是1—2ml。2.脫離過敏原,更換滴管、液體。必要時結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療。3.激素治療：地塞米松5~10mg靜注，繼之以甲強龍針120-240mg加入0.9%N.S250ml靜滴。第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六過敏性休克的搶救4.抗組胺藥的應(yīng)用:苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。5.平喘治療：及時解除支氣管痙攣，氨茶堿靜滴,劑量5mg/kg。6.抗休克治療:吸氧,快速輸液,使用血管活性藥物,強心等。7.一般治療：保溫、吸氧、重癥監(jiān)護、注意生命體征，注意頭高腳底位,維持呼吸道通暢。心臟驟停--