靜脈血栓栓塞癥

關于靜脈血栓栓塞癥第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日有影響力的指南2012年美國胸科醫(yī)師學院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)

2008年歐洲心臟協(xié)會（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal

2008;29:2276–2315第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日DVT:Deepvenousthrombosis

深靜脈血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism

肺血栓栓塞癥VTE:Venousthromboembolism

靜脈血栓栓塞癥

VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)

從DVT-PTE到VTE第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日從病理生理到臨床——全方位認識VTE第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日

約50%近端DVT并發(fā)PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusAstrongrelationshipbetweenDVT&PTE第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日/p/pulmonaryembolism/stats-country.htmVTE--PTE其實如此多見第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日

疾病人群DVT發(fā)生率長期臥床病人

10-20%神經外科手術

15-40%休克

20-50%脛骨骨折

20-70%髖部或膝蓋手術

40-60%大創(chuàng)傷

40-70%

脊髓損傷

60-80%綜合ICU

10-80%

普通的腹部外科手術

15-40%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)VTE----易患因素第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日涉及專業(yè)學科眾多臨床表現(xiàn)復雜多樣臨床診斷VTE的困難之處第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日婦產科呼吸科血液科影像科心臟科骨科血管外科急診科······VTEVTE涉及的專業(yè)學科第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日PTE的臨床表現(xiàn)癥狀確診排除呼吸困難80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%暈厥19％11%體征確診排除呼吸加快70％68%心動過速26％23%DVT體征26％10%發(fā)熱7％17%面色蒼白11％9%對于被懷疑PTE或DVT的患者，都要根據其病史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分，以利于進一步的檢查。第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日PTE臨床可能性評分系統(tǒng)第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日DVT臨床可能性評分系統(tǒng)（Wells評分）臨床可能性：低度≤0;中度1.0-2.0;高度≥3.0

第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日PTE診斷策略根據臨床情況疑診PTE危險因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測,BNP,TNI等超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進行確診檢查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險因素（求因）第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日PTE診斷方法

D－二聚體敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預測值不高對于臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體陰性（<500ng/L）可排除診斷，不需進一步影像學檢查對于臨床高可能性的PE患者，D－二聚體正常也不能排除診斷第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日PTE診斷方法

胸片

1.肺栓塞征象：栓塞區(qū)域肺血管紋理減少或消失，肺野透過度增加；2.肺梗死征象:肺部陰影以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影，或伴少量胸水；3.肺動脈高壓征象：擴張的肺動脈伴遠端肺紋稀疏,即殘根征第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日PTE診斷方法ABG

主要表現(xiàn):低氧血癥、低碳酸血癥

80%PTE患者PaO2≤80mmHg93%PTE患者出現(xiàn)低碳酸血癥

第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日PTE診斷方法ECG

正常ECG不常見，僅占14%-30%①SⅠQⅢTⅢ改變②右胸導聯(lián)T波倒置③右束支阻滯（暫時性）④電軸右偏⑤肺型P波⑥順鐘向轉位⑦竇性心動過速PTE:ECG和酶譜改變是一過性的,短暫的

第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日PTE診斷方法

超聲心動圖對可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%。對于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動脈高壓或右室負荷過重的間接征象，若不能進行其他檢查，可根據超聲作出PE診斷

第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日PTE診斷方法

PTE確診方法螺旋/電子束CTPA核素肺通氣/灌注掃描磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA)第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日PTE診斷方法---CTPA

軌道征第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日PTE診斷方法---V/Q

可以首選V/Q顯像主要用于：同期立位胸片檢查結果正常，既往無心肺疾病史無PE病史V/Q掃描結果正常=排除PEV/Q掃描結果低度可能＋臨床低度可能＝排除PEV/Q掃描結果高度可能＋臨床高度可能＝PE

第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日PTE2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。原因：急性肺栓塞嚴重程度與肺動脈內血栓的形態(tài)、大小，分布和血栓量的多少不呈平行關系。急性肺栓塞的嚴重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關。第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日2008年急性肺栓塞危險分層早期死亡風險 危險分層指標 推薦治療臨床表現(xiàn)

右心室功能不全

心肌損傷 （休克或低血壓）高危 +

a

a 溶栓或栓子切除(>15%)中危－

+ + (3％-15％)

－

+ －

住院治療

－

－

+ 低危(<1%)

－

－

－

早期出院或院外治療

a:當出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。非高危第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日

2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴大

BNP或NT-proBNP升高

右心導管術示右心室壓力增大心肌損傷標志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查否 是超聲心動圖右心負荷增強CT檢查

不增加增加陽性陰性

具備增強CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因尋找其他病因缺乏其他檢查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評估肺栓塞臨床可能性（根據臨床經驗或評分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強CT陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強CT不治療治療或進一步尋找其他原因無肺栓塞有肺栓