2022年醫(yī)學(xué)專題-支氣管哮喘的診療規(guī)范

支氣管哮喘(xiàochuǎn)的診療規(guī)范

深州市醫(yī)院(yīyuàn)兒科李世華2017年6月25日第一頁(yè)，共三十頁(yè)。

支氣管哮喘（哮喘）是影響兒童健康的最常見疾病之一。近二十年來(lái)，兒童哮喘的患病率和病死率的上升比成人更為明顯。哮喘患者中約半數(shù)是在12歲以前開始發(fā)病的，因此，對(duì)兒童哮喘的防治是整個(gè)哮喘防治中的一個(gè)十分重要(zhòngyào)的組成部分。第二頁(yè)，共三十頁(yè)。定義(dìngyì)

支氣管哮喘（哮喘）是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞等）和氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞（氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等）以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解第三頁(yè)，共三十頁(yè)。病因(bìngyīn)受遺傳和環(huán)境的雙重(shuāngchóng)影響遺傳：過(guò)敏體質(zhì)atopy家族史外因：過(guò)敏原吸入呼吸道感染運(yùn)動(dòng)藥物精神等因素第四頁(yè)，共三十頁(yè)。臨床表現(xiàn)1.先兆期及時(shí)發(fā)現(xiàn)2.痙咳期及時(shí)用藥3.喘息期積極治療4.加重(jiāzhòng)期哮喘持續(xù)狀態(tài)第五頁(yè)，共三十頁(yè)。兒童哮喘的診斷(zhěnduàn)一、兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)二、咳嗽變異性哮喘診斷第六頁(yè)，共三十頁(yè)。二、兒童哮喘的診斷(zhěnduàn)1.反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。第七頁(yè)，共三十頁(yè)。臨床表現(xiàn)不典型(diǎnxíng)者應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)（1）支氣管激發(fā)(jīfā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)(jīfā)試驗(yàn)陽(yáng)性（2）證實(shí)存在可逆性氣流受限

1）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性

2）強(qiáng)化哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%（3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1－2周）≥20%。第八頁(yè)，共三十頁(yè)。5歲以下(yǐxià)兒童哮喘的臨床特點(diǎn)5歲以下兒童哮喘分成(fēnchénɡ)3種臨床表型（1）早期一過(guò)性喘息（2）早期起病的持續(xù)性喘息（3）遲發(fā)性喘息/哮喘第九頁(yè)，共三十頁(yè)。早期(zǎoqī)一過(guò)性喘息

多見于早產(chǎn)和父母吸煙者喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致(suǒzhì)，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)育逐漸成熟大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失第十頁(yè)，共三十頁(yè)。早期起病(qǐbìnɡ)的持續(xù)性喘息患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息本人無(wú)過(guò)敏癥，也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史喘息癥狀(zhèngzhuàng)一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分病人在12歲時(shí)仍然有癥狀小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒感染有關(guān)，2以上的兒童，往往與其它病毒感染有關(guān)第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。遲發(fā)性喘息(chuǎnxī)/哮喘這些兒童(értóng)有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征。第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。5歲以下兒童喘息(chuǎnxī)的評(píng)估80%以上的哮喘起始于3歲前具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識(shí)別出來(lái)進(jìn)行有效(yǒuxiào)早期干預(yù)是必要的。第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)時(shí)高度(gāodù)提示哮喘的診斷1）多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息2）活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽(késòu)或喘息3）非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽4）喘息癥狀持續(xù)至3歲以后第十四頁(yè)，共三十頁(yè)。父母哮喘(xiàochuǎn)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)特應(yīng)性皮炎主要(zhǔyào)標(biāo)準(zhǔn)兒童哮喘的預(yù)測(cè)(yùcè)有食物變應(yīng)原致敏依據(jù)與感冒無(wú)關(guān)的喘息嗜酸粒細(xì)胞(>4%)

次要標(biāo)準(zhǔn)

哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過(guò)去一年喘息≥4次，具有一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或兩項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。如哮喘預(yù)測(cè)(yùcè)指數(shù)陽(yáng)性，建議按哮喘規(guī)范治療盡管存在過(guò)度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。治療(zhìliáo)評(píng)估

對(duì)于反復(fù)喘息而抗生素治療無(wú)效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物治療2~6周后進(jìn)行再評(píng)估必須強(qiáng)調(diào)，學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好(liánghǎo)，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解，因此，對(duì)這些患兒必須定期（3－6個(gè)月）重新評(píng)估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療第十七頁(yè)，共三十頁(yè)。咳嗽(késòu)變異性哮喘的診斷（1）咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主（2）臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽（5）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）PEF日內(nèi)變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1－2周）≥20%（6）個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)(jiǎncè)陽(yáng)性

1-4項(xiàng)為診斷基本條件第十八頁(yè)，共三十頁(yè)。四、兒童哮喘診斷(zhěnduàn)和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查（一）肺功能(gōngnéng)檢測(cè)（二）過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)（三）氣道無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測(cè)第十九頁(yè)，共三十頁(yè)。肺功能(gōngnéng)檢測(cè)對(duì)于FEV1≥正常預(yù)計(jì)值70%的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定氣道反應(yīng)性對(duì)于FEV1<正常預(yù)計(jì)值70%的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評(píng)估氣流(qìliú)受限的可逆性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性或PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)12周）≥20%均有助于確診哮喘。第二十頁(yè)，共三十頁(yè)。過(guò)敏(guòmǐn)狀態(tài)檢測(cè)吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘(xiàochuǎn)的主要危險(xiǎn)因素兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性，并可預(yù)測(cè)持續(xù)性哮喘的發(fā)生對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無(wú)法配合進(jìn)行肺功能檢測(cè)的學(xué)齡前兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定，以了解患者的過(guò)敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。（三）氣道無(wú)創(chuàng)炎癥(yánzhèng)指標(biāo)檢測(cè)痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞呼出氣一氧化氮(FeNO)水平雖然目前尚無(wú)前瞻性研究證實(shí)這些無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)(zhǐbiāo)在兒童哮喘診斷中的確切價(jià)值，但這些指標(biāo)(zhǐbiāo)的監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案。第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)。以下情況(qíngkuàng)應(yīng)注意

如果(rúguǒ)按照哮喘治療效果不理想時(shí)，應(yīng)排除支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性上下氣道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、氣促或胸悶的疾病。

第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)。治療(zhìliáo)原則

堅(jiān)持(jiānchí)長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原則發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘緩解期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健。

第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。速效吸入型2受體激動(dòng)劑短效口服(kǒufú)2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物(yàowù)甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物(yàowù)治療快速緩解用藥長(zhǎng)期控制用藥第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)。臨床緩解(huǎnjiě)期的處理

第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)。（一）鼓勵(lì)(gǔlì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記。（二）注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆,如咳嗽、氣促、胸悶等,一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)用藥以減輕哮喘發(fā)作癥狀。（三）病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物，如使用最低有效維持量的ICS等（四）控制治療的劑量調(diào)整和療程第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)?？刂?kòngzhì)治療的劑量調(diào)整和療程單用中高劑量ICS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少50%單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改用每天1次給藥聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮(kǎolǜ)停用LABA如使用最低劑量病人的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可考慮停藥第二十八頁(yè)，共三十頁(yè)。（五）采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施,包括避免接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長(zhǎng)期控制和穩(wěn)定（六）并存疾病(jíbìng)治療：70-80%哮喘兒童同時(shí)患有過(guò)敏性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎及胃食管反流等。這些共存疾病可影響哮喘的控制，需同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療第二十九頁(yè)，共三十頁(yè)。