2022年醫(yī)學(xué)專題-周圍神經(jīng)傷病后的

周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)傷病后的康復(fù)高根德第一頁，共八十三頁。一、概述(ɡàishù)

(一)神經(jīng)解剖復(fù)習(xí)周圍神經(jīng)是混合脊神經(jīng)，由運(yùn)動(dòng)纖維，感覺纖維及交感神經(jīng)纖維構(gòu)成。運(yùn)動(dòng)纖維傳導(dǎo)來自脊髓的運(yùn)動(dòng)性沖動(dòng)至效應(yīng)器感覺纖維傳導(dǎo)痛、溫、觸覺和牽伸覺。交感神經(jīng)纖維支配(zhīpèi)汗腺、血管和立毛肌。第二頁，共八十三頁。神經(jīng)纖維:軸突、髓鞘、雪旺氏細(xì)胞（圖）每隔50-1000微米(wēimǐ)髓鞘上有一朗飛節(jié)（圖）、神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束：近萬條神經(jīng)纖維組成包含不同比例的運(yùn)動(dòng)、感覺、交感神經(jīng)纖維神經(jīng)干：若干條神經(jīng)束組成，神經(jīng)外膜包裹神經(jīng)叢第三頁，共八十三頁。第四頁，共八十三頁。第五頁，共八十三頁。第六頁，共八十三頁。第七頁，共八十三頁。第八頁，共八十三頁。第九頁，共八十三頁。神經(jīng)再生神經(jīng)斷裂后3-4天，遠(yuǎn)端發(fā)生wallerian變性，即軸索幾髓鞘崩解，吞噬細(xì)胞將崩解崩解碎片吞噬，留下中空的雪旺殼。神經(jīng)近端同樣發(fā)生wallerian變性，但限于數(shù)個(gè)朗飛節(jié)，神經(jīng)軸索開始生長向遠(yuǎn)端延伸(yánshēn)并達(dá)到終端。每天1mm,如神經(jīng)軸索通過越多，恢復(fù)越好。第十頁，共八十三頁。第十一頁，共八十三頁。第十二頁，共八十三頁。第十三頁，共八十三頁。第十四頁，共八十三頁。第十五頁，共八十三頁。（二）神經(jīng)(shénjīng)創(chuàng)傷的原因1.開放性損傷①切割(qiēgē)切；②撕裂傷③火器傷2.閉合性損傷①擠壓傷；②牽拉傷；③摩擦傷④產(chǎn)傷；⑤電傷、放射損傷；⑥缺血性損傷等。第十六頁，共八十三頁。（三）神經(jīng)(shénjīng)損傷的分類1、Seddon分類法，分為以下三類。（1）神經(jīng)功能失用神經(jīng)保持連續(xù)性；無瓦勒變性；臨床可見運(yùn)動(dòng)與感覺功能障礙，數(shù)天后恢復(fù)。（2）軸索斷裂神經(jīng)保持連續(xù)性，有瓦勒氏變性；臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺及植物神經(jīng)功能的完全癱瘓，由完整(wánzhěng)的神經(jīng)內(nèi)膜管引導(dǎo)軸索再生，經(jīng)一定時(shí)期可自行完全完復(fù)。（3）神經(jīng)斷裂神經(jīng)連續(xù)性中斷，功能完全喪失。無法自行恢復(fù)，需手術(shù)治療第十七頁，共八十三頁。Sunderland分類法，按神經(jīng)損傷性質(zhì)及程度分為五度。Ⅰ度軸索保持(bǎochí)連續(xù)性，傳導(dǎo)中斷Ⅱ度軸索變性，內(nèi)膜管完整Ⅲ度軸索變性，神經(jīng)束內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞、神經(jīng)膜完整，能恢復(fù)但不完全。Ⅳ度軸索及神經(jīng)束結(jié)構(gòu)破壞，神經(jīng)外膜破壞但神經(jīng)干完整，導(dǎo)致不完全恢復(fù)。Ⅴ度神經(jīng)完整中斷，支配區(qū)運(yùn)動(dòng)感覺消失需手術(shù)幫助恢復(fù)。第十八頁，共八十三頁。二、康復(fù)(kāngfù)評(píng)定

（一）臨床檢查確定神經(jīng)創(chuàng)傷通過對(duì)病人進(jìn)行感覺、運(yùn)動(dòng)、反射的體檢，結(jié)合病史和功能障礙，可以確定哪一根周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)受損，以及初步判斷損傷的程度。第十九頁，共八十三頁。周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)損傷的臨床表現(xiàn)(1)運(yùn)動(dòng)障礙:遲緩性癱瘓、肌張力低、肌肉萎縮（2）感覺(gǎnjué)障礙：感覺(gǎnjué)減退/消失、感覺(gǎnjué)過敏、麻木感、疼痛感（3）反射減弱/消失（4）自主神經(jīng)功能障礙：皮膚發(fā)紅、紫紺、皮溫低、少汗/多汗、指甲粗糙第二十頁，共八十三頁。神經(jīng)干叩擊(kòujī)試驗(yàn)Tineltest方法叩擊神經(jīng)近側(cè)斷端,可以出現(xiàn)神經(jīng)分布區(qū)放射性疼痛，是為陽性意義判斷神經(jīng)損傷和再生原理(yuánlǐ)斷裂的神經(jīng)在手術(shù)修復(fù)后，如果軸突循著神經(jīng)鞘生長，那么敲擊損傷區(qū)，神經(jīng)沖動(dòng)會(huì)引發(fā)傳導(dǎo)。第二十一頁，共八十三頁。臂叢神經(jīng)(shénjīng)損傷

C5、6、7、8、T1組成（1）上臂型C5、6合成上干損傷體征肩和上臂癱瘓、肘關(guān)節(jié)屈伸(qūshēn)障礙、腕及手指的掌指關(guān)節(jié)背伸障礙、大魚際肌和撓側(cè)腕屈肌癱瘓、上肢外側(cè)皮膚感覺障礙第二十二頁，共八十三頁。第二十三頁，共八十三頁。（2）下臂型C8T1神經(jīng)根損傷。體征：小指和環(huán)指屈伸障礙，手內(nèi)在肌癱，腕及前臂運(yùn)動(dòng)部分(bùfen)/完全喪失，上肢內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙常有horner氏綜合征（合并T1交感神經(jīng)損傷）

第二十四頁，共八十三頁。（3）全臂型體征整個(gè)上肢遲緩性癱瘓，肌肉萎縮、皮膚(pífū)感覺喪失第二十五頁，共八十三頁。第二十六頁，共八十三頁。正中(zhèngzhōng)神經(jīng)損傷C-5、6、7、8，T1組成體征（1）拇指對(duì)掌功能(gōngnéng)喪失、拇食中指不能屈曲、大魚際肌萎縮、呈“猿手”，撓側(cè)腕屈肌和旋前圓肌癱瘓（2）撓側(cè)3個(gè)半手指掌側(cè)及背側(cè)1-2節(jié)皮膚感覺障礙（3）皮膚營養(yǎng)障礙第二十七頁，共八十三頁。第二十八頁，共八十三頁。尺神經(jīng)(shénjīng)損傷C8T1組成體征（1）小指和環(huán)指的掌指關(guān)節(jié)不能屈曲，指間關(guān)節(jié)不能伸，拇指不能內(nèi)收，其余(qíyú)4指不能內(nèi)收外展，骨間肌及小魚際萎縮，呈“爪形手”（2）尺側(cè)一個(gè)半手指感覺障礙（3）夾紙?jiān)囼?yàn)陽性第二十九頁，共八十三頁。第三十頁，共八十三頁。第三十一頁，共八十三頁。第三十二頁，共八十三頁。撓神經(jīng)(shénjīng)損傷由C5、6、7、8、組成體征（1）伸腕肌伸指肌癱瘓、腕下垂、如損傷平面在撓神經(jīng)溝以上則肱三頭肌癱瘓，不能伸肘。（2）第1、2掌骨間背側(cè)皮膚感覺(gǎnjué)障礙第三十三頁，共八十三頁。第三十四頁，共八十三頁。第三十五頁，共八十三頁。坐骨神經(jīng)(zuògǔshénjīng)損傷由L4、5及S1、2、3組成體征（1）膝關(guān)節(jié)屈曲無力，小腿及足肌癱瘓，呈“足下垂(xiàchuí)”，踝關(guān)節(jié)背屈、柘屈喪失（2）小腿后外側(cè)及足部皮膚感覺障礙第三十六頁，共八十三頁。第三十七頁，共八十三頁。第三十八頁，共八十三頁。第三十九頁，共八十三頁。腓總神經(jīng)(shénjīng)損傷為坐骨神經(jīng)兩大分支之一體征（1）足不能主動(dòng)外翻，足及趾不能背屈，呈“足下垂”，（2）小腿前外側(cè)及足部皮膚感覺障礙(zhàngài)（3）如僅腓淺神經(jīng)損傷，無“足下垂”，僅有足不能外翻第四十頁，共八十三頁。第四十一頁，共八十三頁。第四十二頁，共八十三頁。（二）肌電圖檢查根據(jù)波型可測(cè)定神經(jīng)(shénjīng)創(chuàng)傷系部分失神經(jīng)(shénjīng)損害和完全失神經(jīng)(shénjīng)損害。第四十三頁，共八十三頁。（三）神經(jīng)(shénjīng)傳導(dǎo)速度(MCV)檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度是單位時(shí)間內(nèi)，脈沖電通過神經(jīng)的距離（單位：m/s）。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度均可測(cè)定。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度60m/s為正常值，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度稍慢些。根據(jù)需要，測(cè)出某神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。如神經(jīng)完全斷裂時(shí)，MCV為0；神經(jīng)不完全斷裂時(shí)，MCV比正常下降；測(cè)定結(jié)果可用以指導(dǎo)是否手術(shù)探查或繼續(xù)等待觀察。MCV也可作為康復(fù)效果的判定。第四十四頁，共八十三頁。表感覺功能恢復(fù)(huīfù)分級(jí)表*0級(jí)全部感覺喪失1級(jí)深痛覺恢復(fù)2級(jí)有一些淺痛覺及觸覺恢復(fù)3級(jí)淺痛覺及觸覺恢復(fù)同時(shí)感覺過度反應(yīng)消失4級(jí)除3級(jí)恢復(fù)外，尚有一些兩點(diǎn)辯別的恢復(fù)5級(jí)感覺完全恢復(fù)第四十五頁，共八十三頁。肌肉(jīròu)收縮力的分級(jí)

0度肌肉無收縮1度能微弱收縮，但無關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)2度不抗肢體重力時(shí)，有關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)3度能抗肢體重力，并能有關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)4度能同時(shí)抗肢體重力及外加阻力(zǔlì)，并能有關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)5度正常運(yùn)動(dòng)活動(dòng)第四十六頁，共八十三頁。臨床治療(zhìliáo)（了解）手術(shù)縫合完全斷裂的神經(jīng)觀察(guānchá)治療沒有完全損傷的神經(jīng)：甲鈷胺、中藥均可第四十七頁，共八十三頁。第四十八頁，共八十三頁。第四十九頁，共八十三頁。第五十頁，共八十三頁。第五十一頁，共八十三頁。第五十二頁，共八十三頁。第五十三頁，共八十三頁。三、康復(fù)(kāngfù)治療治療原則恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性神經(jīng)挫傷的病人大部分采取保守治療，這一類病人要積極進(jìn)行促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的藥物(yàowù)治療和康復(fù)治療的介入。對(duì)于進(jìn)行神經(jīng)吻合術(shù)后的病人，切口愈合后也可進(jìn)行康復(fù)治療，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。第五十四頁，共八十三頁。（一）物理因子療法1.電剌激療法可減緩失神經(jīng)支配肌肉的萎縮，抑制肌肉的纖維化。改善神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)功能。研究證明遠(yuǎn)端負(fù)極電流有促進(jìn)(cùjìn)周圍神經(jīng)再生作用(肌電反饋電剌激/經(jīng)皮電剌激均可)第五十五頁，共八十三頁。方法(fāngfǎ)：輕度神經(jīng)損傷脈寬50-100ms,間隙(jiànxì)1500-200ms,中度神經(jīng)損傷脈寬100-200ms,間隙3000-4000ms重度神經(jīng)損傷脈寬200-300ms,間隙3000-6000ms電流以能引起肌肉收縮為度，20-40mA之間每個(gè)肌刺激6分鐘、QD、20-30天為一療程，間隔7-10天，連續(xù)治療數(shù)月

第五十六頁，共八十三頁。注意：過弱的點(diǎn)刺激起不到治療作用(zuòyòng)。過強(qiáng)的點(diǎn)刺激可破壞肌纖維第五十七頁，共八十三頁。2。低頻脈沖電療法(包括感應(yīng)電療、間動(dòng)電療、續(xù)斷直流電等）可引起肌肉的節(jié)律性收縮，促進(jìn)局部(júbù)血液循環(huán)，延緩肌萎縮，促進(jìn)神經(jīng)再生和神經(jīng)傳導(dǎo)功能第五十八頁，共八十三頁。第五十九頁，共八十三頁。第六十頁，共八十三頁。第六十一頁，共八十三頁。第六十二頁，共八十三頁。第六十三頁，共八十三頁。3。超短波療法應(yīng)用于早期好消炎、消水腫在損傷部位用無熱量/微熱量，10-15分鐘/次，1次/天，20次/1療程，1-3療程。可使肌力(jīlì)和功能恢復(fù)正常第六十四頁，共八十三頁。4。微波療法早期用，在損傷部位(bùwèi)用無熱量/微熱量，原理：是使神經(jīng)肌肉興奮性和生物點(diǎn)活性升高，加速神經(jīng)再生。中等劑量使免疫機(jī)能加強(qiáng)。第六十五頁，共八十三頁。5。激光采用He-Ne激光照射原理：改善(gǎishàn)微循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)、增強(qiáng)神經(jīng)興奮性第六十六頁，共八十三頁。6。紅外線療法主要是熱輻射，改善神經(jīng)組織血液循環(huán)、加快(jiākuài)組織代謝、促進(jìn)水腫炎癥吸收30分/次，1次/天可與其他療法結(jié)合，如運(yùn)動(dòng)療法第六十七頁，共八十三頁。7。中頻電療法恢復(fù)期用刺激能產(chǎn)生肌肉(jīròu)緊張和收縮，提高痛域,促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)用雙向?qū)ΨQ方波，調(diào)制頻率2-2.5Hz,波寬0.1ms,被調(diào)制波頻率為4KHz,刺激強(qiáng)度150-80mA,1/d,3個(gè)月.第六十八頁，共八十三頁。8.直流電碘離子導(dǎo)入恢復(fù)期用碘離子導(dǎo)入損傷部位,有加強(qiáng)神經(jīng)營養(yǎng),提高(tígāo)神經(jīng)興奮性,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)采用對(duì)置法/并置法,15-20min/次,1/天,15-20次/療程第六十九頁，共八十三頁。9.磁療電磁場(chǎng)可能能加速神經(jīng)損傷遠(yuǎn)端的wallerian變性,刺激(cìjī)雪旺細(xì)胞生長.治療時(shí)間要長>8周第七十頁，共八十三頁。10。電針療法可采用，也有一定(yīdìng)效果。11.肌電反饋電刺激法：用于患肌出現(xiàn)一定的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)電位、但尚無肌收縮時(shí)可用.第七十一頁，共八十三頁。（二）運(yùn)動(dòng)療法對(duì)0-1級(jí)肌力的肌肉，可行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)有2-3級(jí)肌力的肌肉，可行助動(dòng)/主動(dòng)(zhǔdòng)運(yùn)動(dòng)療法?；驘o負(fù)荷運(yùn)動(dòng)3-4級(jí)肌力時(shí)做靜力性或動(dòng)力性肌收縮練習(xí)。第七十二頁，共八十三頁。（三）矯形器使用采用石膏，金屬夾板、塑料夾板，對(duì)關(guān)節(jié)(guānjié)進(jìn)行間歇性的固定。此方法有兩種意義，一是可以預(yù)防失神經(jīng)支配的關(guān)節(jié)(guānjié)在畸形位僵硬，如腕下垂，足下垂時(shí)。二是對(duì)正在康復(fù)鍛煉的已攣縮的關(guān)節(jié)(guānjié)有鞏固運(yùn)動(dòng)療法的效果。夾板需根據(jù)肢體形狀臨時(shí)制作。第七十三頁，共八十三頁。第七十四頁，共八十三頁。第七十五頁，共八十三頁。第七十六頁，共八十三頁。（四）作業(yè)療法由康復(fù)師設(shè)計(jì)一些針對(duì)性恢復(fù)功能的作業(yè)，如金工、木工、打毛衣、操作(cāozuò)計(jì)算機(jī)。擰螺絲、泥塑下肢傷患者有踏自行車、縫紉機(jī)練習(xí)。第七十七頁，共八十三頁。（五）神經(jīng)手術(shù)后的康復(fù)治療問題神經(jīng)完全離斷傷后的一期神經(jīng)吻合(wěnhé)，神經(jīng)吻合(wěnhé)術(shù)后的神經(jīng)松解術(shù)，神經(jīng)移位術(shù)等術(shù)后，應(yīng)及早開始康復(fù)治療。目