循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座

循證醫(yī)學(xué)概述怎樣在臨床實(shí)踐中提出問題三循證醫(yī)學(xué)慣用統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)主

要

內(nèi)

容循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第1頁循證醫(yī)學(xué)概述主要內(nèi)容2循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與特點(diǎn)1循證醫(yī)學(xué)概念3循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第2頁1998年英國財(cái)經(jīng)時(shí)報(bào)認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域又一偉大構(gòu)想；，《紐約時(shí)報(bào)》將它稱為八十個(gè)震蕩世界偉大思想之一，是一場發(fā)生在病房里革命；，《華盛頓郵報(bào)》將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又一最出色成就，正如20世紀(jì)抗生素發(fā)覺對循證醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn)一樣，循證醫(yī)學(xué)將會徹底改變二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)模式；，BMJ評選出該刊1840年以來最重大醫(yī)學(xué)進(jìn)步，循證醫(yī)學(xué)位列第八。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第3頁1、循證醫(yī)學(xué)概念

(Evidence-basedMedicine)意為"遵照證據(jù)醫(yī)學(xué)"，又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)，港臺地域也譯為證據(jù)醫(yī)學(xué)。其關(guān)鍵思想是醫(yī)療決議(即病人處理，治療指南和醫(yī)療政策制訂等)應(yīng)在現(xiàn)有最好臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時(shí)也重視結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第4頁慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能取得最好研究依據(jù)，同

時(shí)結(jié)合醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人價(jià)值

和愿望，將三者完美地結(jié)合制訂出病人治療辦法。臨床環(huán)境和條件患者期望和選擇最正確研究證據(jù)臨床專業(yè)知識循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第5頁標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)必須分級以指導(dǎo)臨床決議僅有證據(jù)不足以作出臨床決議2、循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與特點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第6頁“證據(jù)”及其質(zhì)量是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)決議依據(jù)科學(xué)和真實(shí)；系統(tǒng)和量化；動態(tài)和更新共享和實(shí)用；分類和分級；必定、否定和不確定臨床醫(yī)生專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)充分考慮病人期望或選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)獨(dú)特

優(yōu)勢。循證醫(yī)學(xué)特點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第7頁

信息與網(wǎng)絡(luò)迅猛發(fā)展疾病譜改變，迫切需要尋求新療效判斷標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐模式醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，要求愈加科學(xué)合理決議與管理臨床流行病學(xué)等方法學(xué)發(fā)展和信息技術(shù)實(shí)用化使循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生成為可能3、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展-產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第8頁

世界上有2萬各種醫(yī)學(xué)雜志，每年有200多萬篇文章發(fā)表，年增加率約6.7％，如365天天天閱讀19篇文章，才能全方面了解本事域進(jìn)展知識是一個(gè)伴伴隨許多錯(cuò)誤和極少突破性遲緩發(fā)展長久過程我們所不知道給我們帶來麻煩遠(yuǎn)不及我們所知道醫(yī)學(xué)生在校期間所接收知識中有二分之一內(nèi)將證實(shí)是錯(cuò)誤，而糟糕是，沒有一位教師知道．哪二分之一是錯(cuò)誤信息與網(wǎng)絡(luò)迅猛發(fā)展循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第9頁在上一星期,針對自己病人問題閱讀資料情況(美國)醫(yī)生閱讀時(shí)間沒有閱讀人數(shù)百分比醫(yī)學(xué)生60-120′0實(shí)習(xí)醫(yī)生0-20′75%住院醫(yī)師10-30′15%主治醫(yī)師15-60′30%高年住院醫(yī)師10-90′40%?？谱≡横t(yī)師10-45′15%循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第10頁

疾病譜改變：單原因疾病→多原因疾病

傳染性疾病→腫瘤、心腦血管疾

病、糖尿病等證據(jù)結(jié)論不一致：同一疾病同一干預(yù)辦法多個(gè)RCT不一樣結(jié)論怎樣判效怎樣選擇太多項(xiàng)選擇擇難以選擇：醫(yī)生怎樣循證決議病人怎樣知情選擇醫(yī)師怎樣依法規(guī)范行醫(yī),循證保護(hù)自己疾病譜改變，迫切需要尋求新療效判斷標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐模式循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第11頁

醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心→以病人為中心終點(diǎn)指標(biāo)代替中間指標(biāo)以人為本質(zhì)量至上醫(yī)療資源有限：呼吁成本-效果最優(yōu)化衛(wèi)生資源合理配置和高效使用醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，要求愈加科學(xué)合理決議與管理循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第12頁

隨機(jī)對照試驗(yàn)出現(xiàn)1747年，蘇格蘭外科醫(yī)師Lind首次進(jìn)行了用橘子、檸檬及其它干預(yù)治療維生素C缺乏病對照試驗(yàn)研究。1898年，丹麥醫(yī)師Fibiger發(fā)表了其著名血清治療白喉半隨機(jī)對照試驗(yàn)，驗(yàn)證了血清治療白喉效果。臨床流行病學(xué)等方法學(xué)發(fā)展和信息技術(shù)實(shí)用化使循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生成為可能循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第13頁

世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)是1948年在英國醫(yī)學(xué)研究會領(lǐng)導(dǎo)下開展鏈霉素對肺結(jié)核治療效果研究。1955年，Truelove進(jìn)行一項(xiàng)RCT研究，證實(shí)了腎上腺皮質(zhì)激素治療潰瘍性結(jié)腸炎優(yōu)于撫慰劑。1969年，Ruffin對胃冰凍療法治療十二指腸潰瘍引發(fā)出血進(jìn)行了雙盲RCT研究，證實(shí)其無效。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第14頁

Meta分析引入臨床研究19，Pearson將接種腸熱病疫苗與生存率之間相關(guān)系數(shù)進(jìn)行合并19，Goldberger發(fā)覺相關(guān)傷寒菌尿癥研究所發(fā)表資料存在很大變異性，于是他依據(jù)特定標(biāo)準(zhǔn)選擇、提取供分析資料，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合Meta-分析基本要求循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第15頁

1976年，美國心理學(xué)家Glass首次提出Meta-分析一詞及其統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法1982年Chalmers提出了累積Meta-分析概念，即將每一項(xiàng)新隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果累加到已知針對某病某干預(yù)辦法隨機(jī)臨床試驗(yàn)Meta-分析結(jié)果中。1991年，F(xiàn)lesis提出了Meta-分析較嚴(yán)謹(jǐn)準(zhǔn)確定義，即是一類用以比較和合成針對同一科學(xué)問題研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，其結(jié)論是否有意義，取決于所納入研究是否滿足一定條件。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第16頁

大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)及Meta分析結(jié)果，讓臨床醫(yī)生大吃一驚!心肌梗死后心律失常是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用Ⅰ類抗心律失常藥？過去臨床藥理試驗(yàn)表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低心肌梗死病人室性心律失常發(fā)生率。1987～1988年，歐美多中心合作進(jìn)行了“心律失常抑制試驗(yàn)”，從2315例研究對象結(jié)果發(fā)覺，服藥組病死率顯著高于撫慰劑對照組(分別為4.5％和1.2％)，從而否定了這一療法，美國隨即禁止恩卡尼生產(chǎn)，并限制了氟卡尼應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第17頁

日本4年間同意139種藥品中，大多數(shù)毒性反應(yīng)數(shù)據(jù)均經(jīng)過動物試驗(yàn)取得，但69種上市藥品中43%人體毒性未能從動物試驗(yàn)中反應(yīng)出來；藥品對人體和試驗(yàn)動物相同靶器官毒性作用一致性僅70%左右；非嚙齒類動物（如狗）和嚙齒類動物（如小鼠）對藥品毒性反應(yīng)，僅有63%和43%會在人體上出現(xiàn)。將動物試驗(yàn)中得到結(jié)論直接用于臨床與療效－安全性矛盾循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第18頁

鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年時(shí)間RCT數(shù)病人數(shù)無效概率教科書70年代

62540小于1/百無推薦/試用80年代中126125小于1/千無推薦/試用80年代末1521059小于1/萬偶有推薦90年代1948154小于1/10萬仍有沒有推薦循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第19頁

全世界近3000種治療辦法中，必定有效不到九分之一。衛(wèi)生保健與臨床診治應(yīng)建立在當(dāng)前最正確證據(jù)基礎(chǔ)上，然而當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)卻多數(shù)基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和同行提議。全球權(quán)威循證教科書《臨床證據(jù)》發(fā)覺，臨床治療中必定有效只有11%。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第20頁

循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生過程中主要人物ArchibaldLemanCochrane(1909～1988)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第21頁

全部隨機(jī)對照試驗(yàn)要定時(shí)及時(shí)地給予整理與歸納，并定時(shí)更新①②③循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第22頁

DavidSackett國際著名臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（1993-1995）英國牛津大學(xué)JohnRadcliffe醫(yī)院國家衛(wèi)生服務(wù)部循證醫(yī)學(xué)中心臨床流行病學(xué)教授。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第23頁

DavidSackett教授將臨床流行病學(xué)方法和原理用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，探索基于臨床問題研究，以提升臨床療效，這為循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生奠定了主要方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。DavidSackett指出循證醫(yī)學(xué)證據(jù)一定要結(jié)合各自國情和民情。1997年他還結(jié)合自己早期科研與實(shí)踐第一手資料，出版了巨著《Evidence-basedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM》，成為指導(dǎo)全球?qū)W習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)主要理論體系和方法基礎(chǔ)。DavidSackett還指出當(dāng)前最重大挑戰(zhàn)之一是為一線醫(yī)生提供有用信息，幫助他們采納證據(jù)和實(shí)施循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第24頁

IainChalmers與Cochrane協(xié)作網(wǎng)1992年，在英國國家衛(wèi)生服務(wù)部資助下，IainChalmers博士在英國發(fā)起成立了世界上第一個(gè)以Cochrane命名Cochrane中心。1993年，在牛津召開了第一屆世界Cochrane年會，正式成立了國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第25頁循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第26頁

1994年，BMJ主編Morrison和Smith曾預(yù)言：“盡管現(xiàn)在循證醫(yī)學(xué)還鮮為人知，但到千禧年時(shí)它將無人不曉”。循證醫(yī)學(xué)文件增加循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第27頁

循證醫(yī)學(xué)學(xué)科滲透-學(xué)科內(nèi)滲透循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第28頁

宏觀決議領(lǐng)域循證社會1996Smith（英國皇家統(tǒng)計(jì)學(xué)會主席）循證政府Davies（美國研究所博士）信息圖書領(lǐng)域循證編輯1997Smith(BMJ主編)/1997Rennie（JAMA主編)循證出版Tite&Schroter（BMJ項(xiàng)目主管）循證圖書館事業(yè)1997Anderson（美國醫(yī)學(xué)圖書館學(xué)會會長）1997Eldredge（美國新墨西哥大學(xué)教授）人文教育領(lǐng)域循證道路安全Cochrane創(chuàng)傷組(Lancet)循證基督教信仰Burge（英國物理學(xué)教授）循證醫(yī)學(xué)學(xué)科滲透-學(xué)科外滲透循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第29頁醫(yī)學(xué)：臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)藥學(xué)

……管理學(xué)社會學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)法律信息科學(xué)計(jì)算機(jī)科學(xué)……臨床醫(yī)學(xué)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)臨床流行病學(xué)信息科學(xué)計(jì)算機(jī)科學(xué)……循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)發(fā)展循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第30頁

從循證醫(yī)學(xué)到循證科學(xué)

EBM EBHC EBS關(guān)鍵：建立符合EBM原理，適合特定問題方法學(xué)循證診療學(xué)外科學(xué)

補(bǔ)充醫(yī)學(xué)

……循證公共衛(wèi)生公共體系公共產(chǎn)品公共服務(wù)

……強(qiáng)調(diào)決議科學(xué)性和成本－效果重視信息加工和第三方權(quán)威評價(jià)19971992循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第31頁怎樣在臨床實(shí)踐中提出問題循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第32頁“提出一個(gè)問題往往比處理一個(gè)問題更主要。因?yàn)樘幚硪粋€(gè)問題可能是試驗(yàn)技巧問題，而提出新問題、新可能性，從新角度看舊問題，卻需要創(chuàng)造性想象力，而且標(biāo)志著科學(xué)真正進(jìn)步”?！獝垡蛩固?938年

一、提出臨床問題主要性循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第33頁“提出一個(gè)好問題，用可靠方法去回答

這個(gè)問題”是提升臨床研究質(zhì)量關(guān)鍵。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供者(研究者)和應(yīng)用者(臨床第一線醫(yī)生)，提出問題基本標(biāo)準(zhǔn)是一致。研究設(shè)計(jì)時(shí)，提出問題是否恰當(dāng)，關(guān)系到其研究課題是否有主要臨床意義及決定著整個(gè)研究設(shè)計(jì)方案制訂。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第34頁臨床醫(yī)生提出一個(gè)構(gòu)建很好問題可從七個(gè)方面對自己有所幫助：將有限時(shí)間集中使用在與病人需要直接相關(guān)證據(jù)上(病人角度)。將有限時(shí)間集中使用在直接與自己臨床實(shí)踐相關(guān)證據(jù)上(醫(yī)生角度)。幫助制訂好證據(jù)搜集策略。形成一個(gè)有用、回答下列問題時(shí)可采取模式。轉(zhuǎn)診病人時(shí)，可使我們與同事間交流愈加清楚。教課時(shí)，可使學(xué)員更輕易了解我們所教內(nèi)容，并形成終生學(xué)習(xí)模式?；卮疬@些問題時(shí)，我們好奇心得以強(qiáng)化，我們認(rèn)知共振保留下來了，有利于使我們成為愈加好、決議更加快臨床醫(yī)生。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第35頁提出臨床問題應(yīng)具備條件：☉救死扶傷責(zé)任感和同情心☉豐富基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和臨床醫(yī)學(xué)知識☉一定人文科學(xué)及社會、心理學(xué)知識☉扎實(shí)臨床基本技能☉臨床綜合分析思維和判斷能力

循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第36頁

1．病史和體格檢驗(yàn)：怎樣恰當(dāng)?shù)夭杉徒忉尣∈芳绑w格檢驗(yàn)發(fā)覺

2．病因：怎樣識別疾病原因包含醫(yī)源性3．臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)頻度和時(shí)間，怎樣應(yīng)用這些知識來進(jìn)行病人分類

4．判別診療：當(dāng)考慮病人臨床問題可能原因時(shí)，怎樣判別出那些可能、嚴(yán)重并對治療有反應(yīng)原因

5．診療性試驗(yàn)：怎樣基于準(zhǔn)確度、準(zhǔn)確度、可接收性、費(fèi)用及安全性等原因來選擇和解釋診療性試驗(yàn)，方便確定或排除某種診療

6．預(yù)后：怎樣預(yù)計(jì)病人可能病程和預(yù)測可能發(fā)生并發(fā)癥

7．治療：怎樣為病人選擇利大于害且價(jià)有所值治療方法

8．預(yù)防：怎樣經(jīng)過識別和糾正危險(xiǎn)原因來降低疾病發(fā)生及經(jīng)過篩查來早期診療疾病

循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第37頁診療問題:我們希望確立一個(gè)特定檢驗(yàn)對患者診療價(jià)值,什么方法對疾病早期篩查最好?一個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果回來，對我們確診某一疾病診療概率是多少?治療問題:我們希望明確某一處理辦法對患者利與弊怎樣，為此而提出某一治療辦法是否有效預(yù)后問題:需要預(yù)計(jì)某一疾病患者可能病程和預(yù)測可能發(fā)生并發(fā)癥或結(jié)局，便于家眷知道疾病真相。病因問題:醫(yī)師和患者渴望明確特定醫(yī)源性檢驗(yàn)或治療與可能不良反應(yīng)之間是否存在因果聯(lián)絡(luò)及因果聯(lián)絡(luò)強(qiáng)度，是否需要停頓該項(xiàng)治療。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第38頁背景問題(backgroundquestions)：關(guān)于疾病普通知識問題，包括醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，實(shí)際上是廣義性臨床問題，醫(yī)學(xué)生經(jīng)?？紤]和提出就是這類問題。如“急性心絞痛最正確治療是什么？”、“哪些患者適合于MRI檢驗(yàn)？”、“64排CT對診療冠心病價(jià)值何在？”等。前景問題(foregroundquestions)：關(guān)于處理、治療病人專門知識問題，經(jīng)常需要在充分了解背景知識基礎(chǔ)上才能被提出，包括到與治療相關(guān)病人生物、心理及社會原因等方方面面。如“對合并糖尿病腎病高血壓患者應(yīng)該將其血壓控制到多少為佳？”、“結(jié)核性胸膜炎給予潑尼松口服治療是否能夠減輕結(jié)核中毒癥狀和預(yù)防胸膜粘連？”、“孕婦應(yīng)用非甾體抗炎藥（NSAIDs）是否會造成流產(chǎn)？”等。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第39頁四、提出臨床問題應(yīng)注意問題

抓住主要矛盾，突出關(guān)鍵問題確定問題范圍關(guān)注患者所關(guān)心問題為臨床科研提出問題

循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第40頁五、提出問題過程中困難在臨床上我們可能碰到了問題但不知道從何開始。當(dāng)我們有了問題但難以清楚地表示時(shí)，最好將所想到問題各個(gè)部分寫下來。當(dāng)我們面正確問題多而時(shí)間少時(shí)候，我們需要確定從何開始。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第41頁可依據(jù)以下原因確定應(yīng)該優(yōu)先回答問題：●哪個(gè)問題對病人生命健康最主要?●哪個(gè)問題與我們臨床工作需要關(guān)系最大?●在允許時(shí)間內(nèi)，哪個(gè)問題最含有能得到答案

可行性?●哪個(gè)問題最令人感興趣?●哪個(gè)問題最可能在臨床實(shí)踐中再次出現(xiàn)?循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第42頁六、從病人角度考慮問題從病人角度來考慮，可幫助我們搜集或提供真正有利于病人證據(jù)。如:你認(rèn)為你存在什么問題?你曾想過你需要什么樣治療方法嗎?你曾想過選擇另外方法來代替嗎?你希望得到什么樣治療效果?將病人回答整合到我們提出問題4個(gè)成份中去，將確保我們?nèi)フ覍ひ圆∪藶橹行拇鸢福嵘覀冎尾〖搬t(yī)療服務(wù)質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第43頁

七、確定問題范圍確定研究范圍應(yīng)考慮所含有資源和條件、臨床意義和研究質(zhì)量等問題。提出問題范圍太寬可能對病人處理沒有幫助納入病人或研究異質(zhì)性增大而使研究結(jié)果難以解釋；可提供較多信息，實(shí)用性和推廣性很好，但需要消耗更多資源?！盎熌軌蛱嵘┌Y病人生存率嗎?”(哪一個(gè)化療和哪一個(gè)癌癥均不清楚)

循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第44頁提出問題范圍太窄范圍太窄問題因所獲資料較少而輕易出現(xiàn)機(jī)遇作用，增加出現(xiàn)假陽性和假陰性結(jié)果機(jī)會，使結(jié)果不可靠。范圍太窄問題還存在著結(jié)果推廣價(jià)值受限制問題。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第45頁當(dāng)臨床醫(yī)師在醫(yī)療實(shí)踐中提出一個(gè)含有臨床意義問題，但不知道怎樣去檢索相關(guān)證據(jù)，為了處理這一難題，首先應(yīng)學(xué)會對能回答該臨床問題信息需求進(jìn)行分析和整理，將初始臨床問題轉(zhuǎn)變?yōu)槟軌蚧卮鹋R床問題，通常這類臨床問題能夠分解為PICO4個(gè)部分，這么能夠快捷地取得最好證據(jù)。

八、臨床問題構(gòu)建循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第46頁1.患者或人群（PatientorPopulation，P）：用最精練語言概括與自己患者相同一組患者臨床特點(diǎn)。當(dāng)然患者本身可能包含了許多特點(diǎn)，如病程、疾病嚴(yán)重性和合并情況等。不過并不是每個(gè)特點(diǎn)都需要包含在檢索結(jié)構(gòu)式中。只有那些與你需要了解臨床問題親密相關(guān)臨床特點(diǎn)才能包含在其中。2.干預(yù)辦法或暴露原因（Intervention

orExposures，I）：我們關(guān)心處理辦法（如藥品、外科手術(shù)操作、診療試驗(yàn)等）或可能有害暴露原因（如藥品、職業(yè)環(huán)境和食物等）。3.比較或?qū)φ眨–omparison，C）：與處理辦法或暴露原因相比較者即為對照。臨床問題包括治療或傷害時(shí)，常需要對照。假如診療性問題，通常是關(guān)于某種疾病診療“金標(biāo)準(zhǔn)”。4.結(jié)果(Outcome，O）：指臨床醫(yī)師所感興趣暴露或處理辦法所造成患者相關(guān)結(jié)局，如死亡率改變、不良反應(yīng)發(fā)生率、功效改進(jìn)情況等。

八、臨床問題構(gòu)建循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第47頁

案例一：糖尿病血壓控制老年男性，60歲，患2型糖尿病和高血壓多年，用“格列齊特”后血糖控制理想，無任何并發(fā)癥。血壓控制服用“依那普利10mg每日一次”，三個(gè)月后。血壓水平在145/85mmHg左右原始問題：患者問：我血壓應(yīng)該控制在什么水平最好？剖析問題：依據(jù)臨床知識，我們知道：嚴(yán)格控制血壓好處于糖尿病患者和非糖尿病患者間，1型糖尿病和2型糖尿病患者間，以及伴有和不伴有糖尿病并發(fā)癥患者之間是有差異。我們感興趣辦法可能是任何一個(gè)降壓治療把血壓控制在不一樣水平（如收縮壓為＜125mmHg或＜140mmHg）,會造成不一樣結(jié)局。感興趣結(jié)局包含腦卒中、心肌梗死、心血管死亡和總死亡率。P：合并高血壓2型糖尿病，無糖尿病并發(fā)癥I：任何降壓辦法治理于目標(biāo)收縮壓140mmHgC：任何降壓辦法治理于目標(biāo)收縮壓125mmHgO：腦卒中、心肌梗死、心血管死亡和總死亡率干預(yù)問題循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第48頁

案例二：懷疑腦血管意外老年女性，75歲，因“摔倒致左眼眶包塊伴疼痛1小時(shí)”來急診室就診。1小時(shí)不慎從床上摔倒，左側(cè)頭部著地，伴局部疼痛。無意識喪失，無頭痛及嘔吐。查體：神清，左眼眶顳側(cè)見一3cm×5cm大血塊，球結(jié)膜無水腫及出血，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。既往有13年高血壓史，血壓控制尚好。14包/年×30年吸煙史，血脂正常，急癥頭顱CT未發(fā)覺顯著異常，僅輕度腦萎縮。原始問題：作為一名急診科醫(yī)生，是讓患者回家還是留院觀察？剖析問題：該患者與其它被疑為顱內(nèi)出血患者不一樣：她年紀(jì)較大，有腦血管以外危險(xiǎn)原因（高齡、高血壓和吸煙史），顱內(nèi)出血臨床表現(xiàn)不經(jīng)典（無頭痛，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頭顱CT未見特殊異常）。假如我們考慮患者回家后可能發(fā)生后果（如離院回家隨訪是否安全？會發(fā)生那些不良事件？其不良事件是否在可接收低發(fā)生率水平？），則暴露原因?yàn)闀r(shí)間，該問題為“預(yù)后問題”。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第49頁

案例二：懷疑腦血管意外剖析問題：假如我們考慮留院監(jiān)護(hù)能預(yù)防什么樣不良事件嗎？患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥后能否馬上治療？能否實(shí)施腦血管外科血腫去除術(shù)以挽救生命時(shí)，那么留院監(jiān)護(hù)就成為干預(yù)辦法，這就是“治療問題”。P：老年人頭部外傷，可疑顱內(nèi)出血I：留院監(jiān)護(hù)C：離院回家O：顱內(nèi)出血（顱內(nèi)高壓）、癱瘓、意識喪失或死亡（72小時(shí)）干預(yù)問題P：老年人頭部外傷，可疑顱內(nèi)出血I：時(shí)間C：無O：顱內(nèi)出血（顱內(nèi)高壓）、癱瘓、意識喪失或死亡（72小時(shí)）預(yù)后問題循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第50頁研究成功關(guān)鍵（IDEA）創(chuàng)新理念（Idea）合理設(shè)計(jì)（Design）訓(xùn)練好研究者和受試者（Education）堅(jiān)持到底勇氣（Aspiration）循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第51頁循證醫(yī)學(xué)慣用描述指標(biāo)資料類型定量資料（離散型資料、連續(xù)性資料）定性資料（分類資料）無序變量有序變量二分類變量多分類變量循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第52頁定性資料描述指標(biāo)指標(biāo)表示方式意義率事件發(fā)生例數(shù)/觀察總例數(shù)分析事件發(fā)生強(qiáng)度和頻率組成比某部分例數(shù)/事物各組成部分總例數(shù)某事物各組成部分所占比重比甲事件發(fā)生數(shù)(率)/乙事件發(fā)生數(shù)(率)發(fā)生甲事件與乙事件相比倍數(shù)值53循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第53頁慣用四格表描述

結(jié)局事件

是否累計(jì)試驗(yàn)（治療）組abn1對照組cdn254循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第54頁551.試驗(yàn)組中某病發(fā)生率（ExperimentalEventRate，EER）試驗(yàn)組中某病發(fā)生率，即對某病采取一些防治辦法后，該疾病發(fā)生率。2.對照組中某病發(fā)生率（ControlEventRate，CER）對照組中對某病采取一些防治辦法后，該疾病發(fā)生率。組別發(fā)病未發(fā)病總例數(shù)試驗(yàn)組abn1

對照組cdn2

試驗(yàn)組發(fā)病率為：a/(a+b)對照組發(fā)病率為：c/(c+d)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第55頁563.率差及可信區(qū)間

在疾病病因、治療及預(yù)后試驗(yàn)中，慣用發(fā)生率來表示某事件發(fā)生強(qiáng)度，兩個(gè)發(fā)生率差即為率差，也稱危險(xiǎn)差（RateDifference,RiskDifference,RD），其大小可反應(yīng)試驗(yàn)效應(yīng)大小，其可信區(qū)間可用于推斷兩個(gè)率有沒有差異。兩率差可信區(qū)間：兩率差標(biāo)準(zhǔn)誤：循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第56頁57組別死亡存活累計(jì)阿司匹林組15(r1)110125（n1）對照組累計(jì)30(r2)4590200120（n2）245阿斯匹林組病死率為：15/125＝12%對照組病死率為：30/120＝25%

兩率差為0時(shí)，兩組某事件發(fā)生率沒有差異，而兩個(gè)率差可信區(qū)間不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），則兩個(gè)率有差異；反之，兩個(gè)率差可信區(qū)間包含0，則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。阿司匹林治療心肌梗死效果

循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第57頁58

阿司匹林治療心肌梗死效果

EER=12%，CER=25%SE(p1-p2)=0.049(p1-p2)±UaSE=(-0.23，-0.03)∵該例兩率差可信區(qū)間為（-0.23，-0.03），上下限均小于0（不包含0），兩率有差異。阿司匹林治療心肌梗死病死率EER=12%，對照組病死率CER=25%，∴阿司匹林可降低心肌梗死病死率。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第58頁594.相對危險(xiǎn)度及可信區(qū)間組別病例非病例累計(jì)暴露組abn1

非暴露組cdn2

相對危險(xiǎn)度RR（relativerisk，RR）是隊(duì)列研究中慣用指標(biāo)，也叫危險(xiǎn)比（riskratio）或率比（rateratio），是反應(yīng)暴露與發(fā)病（或死亡）關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最慣用指標(biāo)。它是暴露組發(fā)病率Ie與非暴露組Iu（或低暴露）發(fā)病率之比，說明前者是后者多少倍。

RR計(jì)算四格表

暴露組發(fā)病率為p1=a/（a+b），對照組發(fā)病率為p2=c/(c+d），相對危險(xiǎn)度按以下算式計(jì)算：循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第59頁60RR關(guān)聯(lián)強(qiáng)度0.9~1.01.0~1.1無0.7~0.81.2~1.4弱0.4~0.61.5~2.9中0.1~0.33.0~9.9強(qiáng)<0.110很強(qiáng)

RR表明暴露組發(fā)病或死亡危險(xiǎn)是非暴露組多少倍。RR值越大，表明效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大。下表列出了一個(gè)慣用標(biāo)準(zhǔn)。相對危險(xiǎn)度與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度

循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第60頁61若P1和P0是死亡率、病死率、患病率等指標(biāo)時(shí)：?RR≠1表示暴露原因(或試驗(yàn)原因)對疾病有影響，

ДRR＞1時(shí)，表示暴露原因(或試驗(yàn)原因)是疾病危險(xiǎn)原因，RR越大，暴露原因(或試驗(yàn)原因)對疾病不利影響就越大。

ДRR＜1時(shí)，表示暴露原因(或試驗(yàn)原因)是疾病有益原因，且RR越小，暴露原因(或試驗(yàn)原因)對疾病有益作用就越大。?RR＝1時(shí)，表示暴露原因（或試驗(yàn)原因）與疾病無關(guān)。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第61頁62若P1和P0是有效率、治愈率等指標(biāo)時(shí)：

?

RR1≠時(shí)，表示試驗(yàn)原因?qū)膊∮杏绊憽?/p>

ДRR＞1時(shí)，表示試驗(yàn)原因是疾病有益原因，且RR越大，試驗(yàn)原因?qū)膊∮幸嬗绊懢驮酱蟆?/p>

ДRR＜1時(shí)，表示試驗(yàn)原因是疾病危險(xiǎn)原因，且RR越小，試驗(yàn)原因?qū)膊∥ｋU(xiǎn)作用就越大。?

RR＝1時(shí)，表示試驗(yàn)原因與疾病無關(guān)。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第62頁63

RR可信區(qū)間，通慣用95%可信區(qū)間。計(jì)算可信區(qū)間方法慣用Woof法和Miettinen法。主張使用Woof法，此法是建立在RR方差基礎(chǔ)上簡單易行方法

InRR是RR自然對數(shù)，Var(InRR)則是RR自然對數(shù)方差。先計(jì)算InRR95%可信區(qū)間，然后計(jì)算其反對數(shù)，即是RR95%可信區(qū)間。前述阿司匹林治療心肌梗死效果該例RR95%可信區(qū)間為：(0.272，0.846)，該區(qū)間小于1，可認(rèn)為阿司匹林可降低心肌梗死循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第63頁64暴露或特征疾病合計(jì)病例對照有aba+b=n1無cdc+d=n0累計(jì)a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t比值比，也譯成比值比、優(yōu)勢比、交叉乘積比，這個(gè)慣用在病例對照研究中。所謂比值（odds）是指某事物發(fā)生可能性與不發(fā)生可能性之比。5.比值比（Oddsratio，OR）及可信區(qū)間病例對照研究資料整理表在病例對照研究中病例組暴露比值為：

對照組暴露比值為：循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第64頁65Ю相對危險(xiǎn)度本質(zhì)為率比或危險(xiǎn)比，即暴露組與非暴露組發(fā)病率之比，或發(fā)病概率之比。不過病例對照研究不能計(jì)算發(fā)病率，所以病例對照研究中只能計(jì)算OR。ЮOR意義與RR相同，指暴露組疾病危險(xiǎn)性為非暴露組多少倍。OR>1說明疾病危險(xiǎn)度因暴露而增加，暴露與疾病之間為“正”關(guān)聯(lián)；OR<1說明疾病危險(xiǎn)度因暴露而降低，暴露與疾病之間為“負(fù)”關(guān)聯(lián)。Ю在不一樣患病率和不一樣發(fā)病率情況下，OR與RR是有差異。疾病率小于5%時(shí)，OR是RR極好近似值。不論以暴露比值和非暴露比值計(jì)算，或是以有病比值和無病比值計(jì)算，比值比結(jié)果都是一樣，OR等于ad/bc。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第65頁66OR值可信區(qū)間。統(tǒng)計(jì)學(xué)上考慮樣本抽樣誤差，可按一定概率來預(yù)計(jì)OR值范圍，即OR值可信區(qū)間，其上下限值為可信限。

Woolf法計(jì)算OR值可信區(qū)間，OR值自然對數(shù)方差為：

前述阿司匹林治療心肌梗死效果該例OR95%可信區(qū)間為：(0.207，0.807)，該區(qū)間小于1，

可認(rèn)為阿司匹林可降低心肌梗死循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第66頁67相對危險(xiǎn)度降低率(RelativeRiskReduction，RRR)，反應(yīng)試驗(yàn)組與對照組某病發(fā)生率增減相對量，其計(jì)算公式為:6.RRR及可信區(qū)間循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第67頁687.ARR及可信區(qū)間絕對危險(xiǎn)度降低率(AbsoluteRiskReduction，ARR)，反應(yīng)試驗(yàn)組與對照組某病發(fā)生率增減絕對量。其計(jì)算公式為：ARR=|CER-EER|=|對照組某病發(fā)生率-試驗(yàn)組某病發(fā)生率|=P2-P1

ARR標(biāo)準(zhǔn)誤：ARR可信區(qū)間：ARR±uSE(ARR)=((ARR-uSE(ARR),ARR+uSE(ARR))用以反應(yīng)試驗(yàn)組與對照組某病發(fā)生率增減絕對量時(shí)，ARR較RRR更明確，更含有臨床意義。不過，當(dāng)其值很小時(shí)（如ARR<10）會出現(xiàn)難于判定其臨床意義問題。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第68頁698.ARI及可信區(qū)間絕對危險(xiǎn)度增加率（absoluteriskincrease，ARI），即試驗(yàn)組中某不利結(jié)果發(fā)生率（EERb）與對照組某不利結(jié)果（CERb）差值，不利結(jié)果（badoutcomes）如死亡、復(fù)發(fā)、無效等。其計(jì)算公式為：

ARI=EERb-CERb

該指標(biāo)可反應(yīng)采取試驗(yàn)原因處理后，患者不利結(jié)果增加絕對值。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第69頁709.ABI及可信區(qū)間絕對受益增加率（absolutebenefitincrease，ABI），采取試驗(yàn)原因處理后，患者有益結(jié)局增加絕對值。即試驗(yàn)組中某有益結(jié)局發(fā)生率（EERg）與對照組中某有益結(jié)局發(fā)生率（CERg）差值，有益結(jié)局（goodoutcomes）如治愈、顯效、有效等，其計(jì)算公式為：

ABI=EERg–CERg可反應(yīng)采取試驗(yàn)原因處理以后，患者有益結(jié)果增加絕對值。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第70頁7110.RRI及可信區(qū)間相對危險(xiǎn)度增加率（relativeriskincrease，RRI），采取試驗(yàn)原因處理后，患者不利結(jié)局增加百分比。試驗(yàn)組中某種不利結(jié)局發(fā)生率為EERb,對照組中某種不利結(jié)局發(fā)生率為CERb，不利結(jié)局，如死亡、復(fù)發(fā)、無效等，其計(jì)算公式為：可反應(yīng)采取試驗(yàn)原因處理以后，患者不利結(jié)果增加百分比。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第71頁7211.RBI及可信區(qū)間相對受益增加率（relativebenefitincrease，RBI），采取試驗(yàn)原因處理后，患者有益結(jié)局增加百分比。試驗(yàn)組中有益結(jié)局發(fā)生率為EERg,對照組中有益結(jié)局發(fā)生率為CERg，RBI可按下式計(jì)算：可反應(yīng)采取試驗(yàn)原因處理以后，患者有益結(jié)果增加百分比。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第72頁7312.NNT可信區(qū)間及應(yīng)用需處理病人數(shù)（numberneededtotreat，NNT），其確切含義是：在一定時(shí)間內(nèi)，與撫慰劑相比，對患者采取某種防治辦法后，得到一例有利結(jié)果需要防治病例數(shù)（thenumberofpatientswhoneedtobetreatedtoachieveoneadditionalfavorableoutcome，NNT）。絕對危險(xiǎn)度降低率（ARR）即使可反應(yīng)試驗(yàn)組與對照組某病發(fā)生率增減絕對量，當(dāng)其值很小時(shí)（如ARR<10）會出現(xiàn)難以判定其臨床意義問題。如試驗(yàn)人群中某病發(fā)生率為0.00035%，而對照組人群發(fā)生率為0.00050%，ARR=CER-EER=0.00050%-0.00035%=0.00015%意義是什么，較難了解。為此ARR倒數(shù)1/ARR，即NNT在臨床上更輕易解釋。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識專家講座第73頁7412.NNT可信區(qū)間及應(yīng)用NNT計(jì)算公式：從公式能夠看出，NNT值越小，該防治辦法效果就越好，其臨床意義也就越大。比如，有一個(gè)防治辦法ARR=10%，則NNT=1/10%=10，即只需防治10個(gè)病例，就能夠得到一例額外有利結(jié)果。若ARR很小時(shí)，如0.00015%，ARR意義較難了解，換算成NNT，則NNT=1/0.00015%=666667，即需要防治近67萬病例，才得到一個(gè)額外有利結(jié)果。所以NNT