臨床微生物學檢驗：微生物學檢驗的質(zhì)量保證

微生物學檢驗的質(zhì)量保證

掌握內(nèi)容1.如何獲得合格微生物檢驗標本？2.有哪些因素影響檢驗結(jié)果準確性？如何控制及減少影響？3.檢驗中質(zhì)量控制的內(nèi)容包括哪些？

微生物實驗室的繁瑣手工操作質(zhì)量保證？細菌室的儀器設備操作規(guī)程文件準確、快速病原學診斷的決定因素臨床醫(yī)務人員提高送檢意識標本采集運送儲存……二大因素臨床微生物室人員標本接收儲存篩選處理分離鑒定……

質(zhì)量保證

（qualityassurance，QA）QA概念有計劃、系統(tǒng)地評估和監(jiān)測患者診療質(zhì)量的整個過程1過程及時發(fā)現(xiàn)問題，采取有效措施提高質(zhì)量和服務

2目的隨著質(zhì)量管理理念的發(fā)展，質(zhì)量保證的重點由發(fā)現(xiàn)問題轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量評估和質(zhì)量改進3轉(zhuǎn)變

持續(xù)質(zhì)量改進滿足臨床的需要4結(jié)果標本接收染色接種培養(yǎng)鑒定藥敏臨床報告微生物實驗室工作流程標本處理及檢測結(jié)果處理與分析

分析前檢驗申請患者準備標本采集標本運送不合格標本分析后

結(jié)果審核報告發(fā)送標本儲存廢棄物處理分析中標本處理標本分析微生物檢驗質(zhì)量保證第一節(jié)檢驗前的質(zhì)量保證

檢驗前程序，又叫分析前期，指從臨床醫(yī)生開醫(yī)囑開始，到分析檢驗程序啟動時終止的步驟。檢驗申請標本的采集與運送實驗室難以完全控制檢驗誤差發(fā)生率哪個階段最高？

60%以上的誤差發(fā)生在分析前期在1997年,一位意大利的檢驗專家對急診檢驗誤差發(fā)生的種類和發(fā)生率進行了統(tǒng)計，結(jié)果顯示,約有68.2%的檢驗誤差發(fā)生在檢驗前期,而來自于檢驗中期和后期的誤差率為13.3%和18.5%。2007年這位專家又進行了類似的統(tǒng)計,結(jié)果顯示,檢驗前期仍高達61.9%摘自人民網(wǎng)2009年07月06日:檢驗醫(yī)師：在臨床與實驗室間“架橋”2009北京醫(yī)院感染管理學習班Company

Logo第一節(jié)一、檢驗申請患者姓名、出生年月日、病房和床號、年齡和性別

臨床表現(xiàn)(診斷）及當前所用抗菌藥物

標本來源檢驗項目感染類型或目標微生物標本采集時間、實驗室收到標本時間

檢測申請單第一節(jié)一、檢驗申請第一節(jié)二、標本的采集與運送

標本采集及運送手冊患者準備采集方法、采集時間延遲運送的貯藏方法安全運送標本的方法采集原則：早期、使用抗生素前、無污染等正確的采集與運送是保證微生物檢驗結(jié)果準確的前提標本運送：運送時間、運送條件、運送培養(yǎng)基

防滲漏、無菌容器、2h內(nèi)盡快送檢、對溫度特殊的最好保溫或床旁送檢、腦脊液血液等不能冷藏第一節(jié)二、標本的采集與運送

標本接受：

制定標本接收或拒收標準，包括標本類型、標本量、運送條件、預防拭子干燥、運送培養(yǎng)基等缺乏正確標識標本：一般不接收或處理第一節(jié)二、標本的采集與運送

標本接收登記項目拒絕標準處理方式標

本溶血、血凝、脂血、錯用容器、空容器聯(lián)系送檢科室后退回，重采集標本送檢。缺少標本標簽標本留在檢驗科，聯(lián)系送檢科室。對于非侵入性方式獲取的標本（尿、痰、咽喉部標本）要求重新采集送檢。對于侵入性操作獲取的標本（穿刺液、體液、組織）只有在與采集此標本的醫(yī)生商量之后，方可接收檢測，并在報告上注明此問題，將其記錄存檔。標本有泄漏與送檢科室聯(lián)系，退回申請單，建議重送標本。有明顯污染的標本與送檢科室聯(lián)系，退回申請單，建議重送標本。容器被壓碎或有破裂使標本泄露與送檢科室聯(lián)系，退回申請單，建議重送標本。標本量不足與送檢科室聯(lián)系，退回申請單，建議重送標本。不正確的運送溫度、保存條件與送檢科室聯(lián)系，退回原送檢科室，重新采集，注意溫度。痰液采集不當（如唾液）與送檢科室聯(lián)系，退回申請單，建議重送標本。樣品已干燥與送檢科室聯(lián)系，退回申請單，建議重送標本。細菌培養(yǎng)24小時內(nèi)的重復樣本（血培養(yǎng)除外）一般只檢查一次即可，可與臨床醫(yī)師進行協(xié)商。標本放置超過規(guī)定時間未按時送檢與送檢科室聯(lián)系，退回申請單，重新采集送檢。下列請求厭氧培養(yǎng)時：痰、咽拭子、皮膚、中段尿、導尿液、胃洗液、支氣管洗液、陰道分泌物嚴格規(guī)范采集方式，不合格者退檢。識

別條形碼標本類型與實際送檢類型不一致電話聯(lián)系送檢科室確認標本類型。容器上未注明檢驗項目與送檢科室聯(lián)系，退回送檢科室。檢驗單上未注明樣本來源和培養(yǎng)項目或與實際不符與送檢科室聯(lián)系，退回送檢科室，建議重送標本。例：不合格標本拒收標準與處理方法19試劑培養(yǎng)基設備檢驗過程

室內(nèi)質(zhì)量控制人員第二節(jié)檢驗中質(zhì)量保證人員

人員

具有能勝任復雜和相應工作量的較高素質(zhì)；定期培訓工作人員，且記錄繼續(xù)教育情況；組織學習SOP文件；每年對實驗室人員進行評價培訓內(nèi)容：專業(yè)、生物安全防范、實驗室微生物檢驗的規(guī)章制度等質(zhì)控標準菌株來源美國菌種保藏中心（ATCC）

(AmericanTypeCultureCollection)

大腸ATCC25922、金葡ATCC25923、銅綠ATCC27853英國國家典型菌種保藏中心NCTC中國醫(yī)學細菌和保藏中心CMCC臨床檢驗中心下發(fā)的質(zhì)控菌株菌株保存：半固體4℃、低溫冰箱保存、真空冷凍干燥試劑和耗材試劑和耗材標識：名稱、濃度、儲存條件、配制日期、失效期，生物危害性新批號或同一批號不同貨次試劑使用前性能檢測。

評估方法：分析質(zhì)控物質(zhì)新舊批號平行試驗

常規(guī)質(zhì)控

培養(yǎng)基

培養(yǎng)基是分離培養(yǎng)微生物的必需品。培養(yǎng)基質(zhì)量的好壞，直接關(guān)系到分離培養(yǎng)的成敗。外觀良好：表面平滑、水分適宜、無污染、適當?shù)念伾秃穸让鞔_標識：生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、配方、貯存條件等自制培養(yǎng)基：每批號性能檢測，如無菌試驗、生長試驗或與舊批號產(chǎn)品平行試驗、生長抑制試驗、生化反應等。培養(yǎng)基

購買的培養(yǎng)基：

檢查并記錄每批產(chǎn)品的破損、外觀等信息。生產(chǎn)者提供質(zhì)量保證標準的產(chǎn)品：保存生產(chǎn)者每批號產(chǎn)品完成無菌試驗、質(zhì)量控制性能合格證明等文件。

培養(yǎng)基外觀例：培養(yǎng)基--無菌試驗

按批號隨機抽取一定數(shù)量的樣品作無菌試驗。對于壓力蒸氣滅菌后傾注的固體培養(yǎng)基，抽樣后放35℃溫箱24h；滅菌后經(jīng)無菌操作分裝的液體培養(yǎng)基要全部放入35℃溫箱24h；對只需煮沸消毒的選擇性培養(yǎng)基要取部分瓊脂，放入無菌肉湯管培養(yǎng)24h。上述試驗證實無細菌生長時才算合格。例：培養(yǎng)基--生長試驗

做生長試驗以測定培養(yǎng)基性能是否符合要求。要用已知的標準菌株按照CLSI推薦的方法作質(zhì)控。質(zhì)控所需的標準菌株分2種：一種是已知的可在某種培養(yǎng)基上生長并產(chǎn)生典型生物學性狀的，對培養(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陽性反應的菌株；另一種是用已知的不能在某種培養(yǎng)基上生長或?qū)ε囵B(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陰性反應的菌株。常用培養(yǎng)基的質(zhì)控見表5-1。常用生化試驗培養(yǎng)基及試驗的質(zhì)控見表5-2。表6-3常用培養(yǎng)基的質(zhì)控

培養(yǎng)基名稱質(zhì)控菌株預期結(jié)果血平板化膿性鏈球菌ATCC19615生長，β-溶血肺炎鏈球菌ATCC49619生長，α溶血巧克力平板流感嗜血桿菌ATCC9007生長中國藍平板大腸埃希菌藍黑菌落，宋內(nèi)志賀菌無色菌落麥康凱平板大腸埃希菌生長，紅色菌落奇異變形桿菌遷徒現(xiàn)象部分抑制金黃色葡萄球菌不生長沙保弱培養(yǎng)基白假絲酵母菌生長大腸埃希菌受抑制表6-4表6-4其他生化試劑染色液

革蘭染液：金葡、大腸

每天做陰陽對照試驗

抗酸染液：堪薩斯分枝桿菌ATCC12478）

每次做陽性對照定性試驗：凝固酶：金葡、表葡（每天）觸酶：金葡、糞腸（每天）氧化酶：銅綠、大腸（每天）藥敏紙片:

每周一次抗血清:

每月一次血培養(yǎng)瓶：新批號生長試驗細菌鑒定及藥敏卡：新批號試劑和耗材設備制定并執(zhí)行標準操作程序定期實施維護、保養(yǎng)、監(jiān)測，并記錄新設備或維修后的設備：性能評估及功能驗證，以確保實驗結(jié)果的準確性

記錄保存至儀器報廢

設備孵育箱、冰箱等：監(jiān)測溫度，并記錄。定量移液器等：校正特殊設備：定期監(jiān)測性能如CO2孵育箱內(nèi)CO2濃度；生物安全柜內(nèi)氣流、過濾器；壓力滅菌器滅菌效果等。生物安全柜內(nèi)氣流檢測設備儀器設備名稱控制標準允許范圍監(jiān)控方法和頻率光學顯微鏡每年4次或需要時，作清潔與調(diào)試培養(yǎng)箱35℃±1℃每天觀察記錄溫度

CO2培養(yǎng)箱每天觀察記錄溫度和CO2濃度溫度35℃±1℃氣體5%-10%<10%

冰箱每天觀察記錄溫度冷藏室4℃±2℃

冷凍室-18℃±1℃

低溫冰箱-40℃±5℃每天觀察記錄溫度壓力蒸汽滅菌器121℃≥121℃使用時觀察并記錄溫度、壓力，每周用嗜熱脂肪芽孢菌或每次用化學方法測試滅菌效果臨床微生物實驗室常用儀器設備的質(zhì)量控制設備檢驗過程

檢驗方法的確認檢驗程序文件化檢驗結(jié)果質(zhì)量控制室內(nèi)質(zhì)量控制室間質(zhì)量控制檢驗方法的確認公認的、權(quán)威的教科書；書刊、雜志國際、國家、地區(qū)法規(guī)明確的方法和程序符合相應用途的內(nèi)部規(guī)程所有方法和程序在應用前，對該方法的準確性、精確性、靈敏度、特異性、檢出限、可報告范圍評估,并與已有方法比對,證實方法可接受。標準化規(guī)范化操作規(guī)程（StandardOperatingProcedure,SOP）

實驗原理方法標本類型、容器和添加劑所需設備、性能參數(shù)檢測試劑、定標試劑、質(zhì)量控制程序操作步驟、干擾和交叉反應生物參考區(qū)間結(jié)果可報告區(qū)間、警告/危急值、結(jié)果解釋

由本實驗室負責人批準、簽名發(fā)布定期更新檢驗程序文件化

書目錄第一章管理文件

第二章試劑與培養(yǎng)基的配制

第三章儀器設備的操作、維護保養(yǎng)

第四章標本采集、驗收與接種

第五章各種標本的處理程序

第六章各種微生物的鑒定程序

第七章各種鑒定試驗

第八章相關(guān)抗原抗體檢測

第九章抗菌藥物敏感性試驗

第十章結(jié)果報告與檢驗后標本的處理

第十一章質(zhì)量保證

例：標準化操作規(guī)程

例：標準化操作規(guī)程例：標準化操作規(guī)程室內(nèi)部質(zhì)量控制

室內(nèi)質(zhì)控是質(zhì)量保證的核心。質(zhì)控程序包括整個實驗操作過程：染色液、生化試劑、抗血清、培養(yǎng)基、設備等質(zhì)控程序質(zhì)控物品應與日常標本一起檢測出現(xiàn)失控時，報告主管，查找原因，采取糾正措施,并記錄舉例：藥敏試驗的質(zhì)控

K-B法藥敏試驗M-H培養(yǎng)基：外觀、厚度4mm抗生素紙片：取用、貯存培養(yǎng)條件：孵育的時間、溫度、氣體操作人員的熟練度：操作、測量、記錄0.5號麥氏濁度標準管標準菌株一、藥敏紙片新批號藥敏紙片使用前用質(zhì)控菌株測試平時使用前1-2小時，從冰箱取出放室溫平衡低溫貯存

-20℃保存：大量的，近期不用的性能不穩(wěn)定的：亞胺培南，頭孢克洛，克拉維酸復合劑

4℃保存：少量的，正在使用的，性能穩(wěn)定的舉例：藥敏試驗的質(zhì)控二、藥敏板條按照生產(chǎn)廠商的要求，定期對同一批號的藥敏板條進行質(zhì)控。更換批號時應作質(zhì)控。三、0.5麥氏濁度標準管每月用分光光度計測吸光度，OD值應在

0.08-0.10之間舉例：藥敏試驗的質(zhì)控四、標準菌株（需氧菌的藥敏試驗）ATCC25922用于腸桿菌科細菌藥敏試驗質(zhì)控ATCC25923用于葡萄球菌屬或腸球菌屬細菌藥敏試驗質(zhì)控ATCC27853用于銅綠和不動桿菌屬細菌藥敏試驗質(zhì)控ATCC35218用于β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復合藥藥敏試驗的質(zhì)控質(zhì)控菌株對藥物敏感性測試應按CLSI規(guī)定的標準方法進行。日常使用的質(zhì)控菌應放冰箱冷藏，每周移種。每月必須用冷凍菌株或凍干菌株作更換。舉例：藥敏試驗的質(zhì)控五、質(zhì)控的方法與規(guī)定1.質(zhì)控菌株與臨床標本同步進行藥敏試驗2.所有質(zhì)控菌株在實行常規(guī)監(jiān)控（一周一次監(jiān)控）前應連續(xù)監(jiān)測20或30天，對每種藥物，30次試驗中失控結(jié)果不能超過3次；或者連續(xù)5天，每天一組藥物重復測3次，15個數(shù)據(jù)不能超過1個失控。