外科休克的臨床觀察

外科休克的臨床觀察第1頁(yè)/共35頁(yè)

外科休克的臨床觀察及護(hù)理第2頁(yè)/共35頁(yè)講課提綱概述1病理生理2臨床表現(xiàn)3觀察及護(hù)理4第3頁(yè)/共35頁(yè)一、概述（一）休克（shock）的定義

多種病因引起

有效循環(huán)血量減少組織灌注不足、缺氧細(xì)胞代謝紊亂、功能受損

微循環(huán)障礙｝為主要病理表現(xiàn)的一種臨床綜合征第4頁(yè)/共35頁(yè)一、概述有效循環(huán)血量：是單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，其影響因素包括血容量、心排出量和周圍血管張力。休克的本質(zhì)：氧供給不足和需求增加是休克的本質(zhì)，重新建立氧的供需平衡和正常細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。第5頁(yè)/共35頁(yè)一、概述（二）休克的分類

1.低血容量性休克

失血性休克

失液性休克

2.感染性休克

3.心源性休克

4.神經(jīng)源性休克

5.過(guò)敏性休克第6頁(yè)/共35頁(yè)二、病理生理（一）微循環(huán)改變（二）代謝變化（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害第7頁(yè)/共35頁(yè)二、病理生理（一）微循環(huán)改變

微循環(huán)收縮期（休克早期/代償期）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期/抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克后期/不可逆期）第8頁(yè)/共35頁(yè)微循環(huán)收縮期：缺血性缺氧?

微循環(huán)“只出不進(jìn)”，回心血量增加?

但組織細(xì)胞低灌注，缺氧?

去除病因，積極復(fù)蘇，休克可糾正動(dòng)靜脈間短路開(kāi)放微血管及毛細(xì)血管前括約肌收縮第9頁(yè)/共35頁(yè)微循環(huán)擴(kuò)張期：淤血性缺氧?

微循環(huán)“只進(jìn)不出”，回心血量減少?

血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加?

回心血降低，心排出量減少，血壓下降毛細(xì)血管前括約肌舒張而后括約肌收縮動(dòng)靜脈間短路進(jìn)一步開(kāi)放第10頁(yè)/共35頁(yè)微循環(huán)衰竭期：DIC形成微循環(huán)衰竭期（DIC）細(xì)胞破壞，組織器官受損，功能衰竭休克不可逆紅細(xì)胞血小板發(fā)生凝集形成微血栓組織細(xì)胞缺乏有效灌注、變性壞死第11頁(yè)/共35頁(yè)二、病理生理（二）代謝變化細(xì)胞代謝異常酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)失衡

第12頁(yè)/共35頁(yè)二、病理生理（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害1、肺肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后導(dǎo)致血管壁通透性增加和肺間質(zhì)水腫臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，ARDS（急性呼吸窘迫綜合癥）第13頁(yè)/共35頁(yè)二、病理生理2、腎腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小管壞死，急性腎衰竭臨床上表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿3、心心肌缺氧和酸堿中毒，心肌損傷電解質(zhì)紊亂，影響心肌功能

第14頁(yè)/共35頁(yè)二、病理生理4、腦腦灌注下降，腦缺氧、CO2潴留、酸中毒，腦水腫臨床上顱內(nèi)壓增高、腦疝的表現(xiàn)5、胃腸道6、肝第15頁(yè)/共35頁(yè)三、臨床表現(xiàn)（一）休克代償期中樞神經(jīng)系統(tǒng)：交感-腎上腺軸興奮，精神緊張、興奮或煩躁不安，出冷汗心血管系統(tǒng)：心率加速、脈壓差小，血壓正?；蛏栽龈?，皮膚蒼白、四肢發(fā)冷呼吸系統(tǒng)：呼吸加快泌尿系統(tǒng)：尿量減少第16頁(yè)/共35頁(yè)三、臨床表現(xiàn)（二）休克抑制期中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊，昏迷心血管系統(tǒng)：脈搏細(xì)數(shù)無(wú)力或脈搏摸不出，血壓進(jìn)行性下降或測(cè)不到，皮膚發(fā)紺或出現(xiàn)淤瘢，四肢厥冷或肢端青紫呼吸系統(tǒng)：呼吸困難，ARDS泌尿系統(tǒng)：尿量減少，無(wú)尿消化系統(tǒng)：消化道出血血液系統(tǒng)：出血，DIC第17頁(yè)/共35頁(yè)四、觀察及護(hù)理（一）評(píng)估判斷

——重在早期發(fā)現(xiàn)病史：嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、中毒感染、心臟病、過(guò)敏病人病情判斷：一看“煩躁不安、唇色蒼白”

二摸“皮膚發(fā)涼、脈搏增快”三測(cè)“血壓正常、脈壓減小、尿量減少”第18頁(yè)/共35頁(yè)四、觀察及護(hù)理（二）一般監(jiān)測(cè)

神志:

反映腦組織血流灌注和全身循環(huán)狀況

皮膚溫度:

體表灌流情況，溫暖，濕度

皮膚色澤:

唇色，甲床色，青紫斑，出血點(diǎn)

脈率:

在血壓變化之前出現(xiàn)，脈搏率/收縮壓（mmHg）=休克指數(shù)，

0.5無(wú)休克，1.0-1.5有休克，2.0嚴(yán)重休克

呼吸:

早期呼吸快，晚期呼吸困難第19頁(yè)/共35頁(yè)四、觀察及護(hù)理

血壓:維持穩(wěn)定的Bp在休克治療中十分重要，

但不是反映休克程度的最敏感指標(biāo)收縮壓<90mmHg，脈壓<20mmHg，提示存在休克收縮壓<90mmHg伴有尿少者，標(biāo)志進(jìn)入休克抑制期尿量:反映腎灌注情況；>30ml/h，休克糾正尿量<25ml/h，比重↑說(shuō)明腎血管收縮和供血不足，比重↓，Bp正常，提示急性腎衰第20頁(yè)/共35頁(yè)四、觀察及護(hù)理（三）特殊監(jiān)測(cè)1.中心靜脈壓（CVP）CVP是右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力，反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系，變化比動(dòng)脈壓早,但受影響因素多CVP正常值5-10cmH2O；CVP<5cmH2O時(shí)，表示血容量不足；CVP>15cmH2O時(shí)，提示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮、肺循環(huán)阻力增高；CVP>20cmH2O時(shí)，表示存在充血性心力衰竭第21頁(yè)/共35頁(yè)四、觀察及護(hù)理2.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管置入肺動(dòng)脈及其分支內(nèi)測(cè)得，可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)，正常PCWP值為6-15mmHg；<6mmHg時(shí)，提示血容量不足；>15mmHg時(shí)，反映左房壓力增高，如急性肺水腫第22頁(yè)/共35頁(yè)四、觀察及護(hù)理3.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO可用Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)出，等于心率*每搏排出量，正常值為4-6L/min.CI是單位體表面積上的心排出量，正常值為2.5-3.5L/(min?m2)4.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定（正常﹤2mmol/L）5.DIC檢測(cè)6.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定第23頁(yè)/共35頁(yè)四、觀察及護(hù)理(四)救治原發(fā)病相應(yīng)措施不同階段綜合治療｝第24頁(yè)/共35頁(yè)四、觀察及護(hù)理1.一般緊急治療控制活動(dòng)性出血保持呼吸道通暢，吸氧創(chuàng)傷制動(dòng)，酌情使用鎮(zhèn)痛劑建立有效的靜脈通路保暖，少搬動(dòng)心理支持，減少緊張、恐懼預(yù)防意外受傷、墜床第25頁(yè)/共35頁(yè)四、觀察及護(hù)理一般緊急治療體位：有利于增加回心血量頭和軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°第26頁(yè)/共35頁(yè)四、觀察及護(hù)理2.補(bǔ)充血容量補(bǔ)充液體種類：晶體溶液：平衡鹽溶液、生理鹽水膠體溶液：全血或成分血血漿增量劑：羥乙基淀粉判斷補(bǔ)液量：監(jiān)測(cè)指標(biāo)第27頁(yè)/共35頁(yè)四、觀察及護(hù)理3.積極處理原發(fā)病盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病灶，如壞死腸襻切除，膿腫引流等部分外科疾病引起的休克，應(yīng)在積極抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，如內(nèi)臟大出血，急性梗阻性化膿性膽管炎第28頁(yè)/共35頁(yè)四、觀察及護(hù)理4.糾正酸堿平衡失調(diào)不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物，“寧酸毋堿”重度休克在擴(kuò)容后仍存在明顯酸中毒時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用堿性藥物，如5%碳酸氫鈉第29頁(yè)/共35頁(yè)四、觀察及護(hù)理5.血管活性藥物的應(yīng)用血管收縮劑：α或/和β受體興奮劑去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺血管擴(kuò)張劑：

α受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明抗膽堿能藥：阿托品、654-2、東莨菪堿強(qiáng)心藥：

α和β受體興奮劑：強(qiáng)心甙，如西地蘭第30頁(yè)/共35頁(yè)四、觀察及護(hù)理6.治療DIC，改善微循環(huán)抗凝、抗纖溶7.皮質(zhì)類固醇藥物短期、大劑量、靜脈給藥第31頁(yè)/共35頁(yè)四、觀察及護(hù)理失血性休克的救治失血量的估計(jì)脈搏血壓估計(jì)失血量100次/分以下，收縮壓正?；蛏愿?，20%以下尚有力舒張壓增高，脈壓縮?。?00ml以下）100-120次/分收縮壓90-70mmHg，20-40%

脈壓?。?00-1600ml）速而細(xì)弱，收縮壓70mmHg以下40%以上或摸不清或測(cè)不到（1600ml以上）第32頁(yè)/共35頁(yè)四、觀察及護(hù)理失血性休克的救治三低：Bp、CVP、心排量救治關(guān)鍵：補(bǔ)充血容量、處理原發(fā)灶傳統(tǒng)觀點(diǎn)：充分或積極液體復(fù)蘇新