感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座

感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第1頁現(xiàn)病史患者4月余前受涼后出現(xiàn)鼻塞流清水樣鼻涕，伴咽痛，伴發(fā)燒畏寒寒戰(zhàn)，體溫未測，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急等不適，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，予補(bǔ)液對癥處理后，癥狀好轉(zhuǎn)。3月余前患者無顯著誘因下出現(xiàn)乏力，頭暈，伴發(fā)燒，體溫波動(dòng)于37.5-38度，多于下午出現(xiàn)，伴夜間盜汗，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛等不適，3.1就診于衢江區(qū)人民醫(yī)院，查CBC示：6.3*10^9/L,Hb123g/L,PLT118*10^9/L，N80%。ESR33mm/hr。hsCRP33.5mg/L。胸部CT提醒：兩肺感染考慮，結(jié)核不除外，隔期復(fù)查。予左氧氟沙星片0.5gqd抗感染治療9天，體溫恢復(fù)正常。感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第2頁現(xiàn)病史3.24衢江區(qū)人民醫(yī)院復(fù)查胸部提醒：右肺下葉少許炎癥性病變。約半月后患者再次出現(xiàn)發(fā)燒，癥狀基本同前，4.19日復(fù)查胸部CT：右肺下葉肺炎，心影增大。4.29查CBC示W(wǎng)BC5.66*10^9/L,Hb118g/L,N82.2%。hsCRP28.72mg/L。ESR21mm/hr。予莫西沙星片1#qd抗感染約2周，癥狀基本緩解。停藥后約1周，再次出現(xiàn)發(fā)燒伴乏力，頭暈，夜間盜汗等，癥狀基本同前，5.20復(fù)查CBC：WBC5.3*10^9/L，HB114g/L，N75%。胸部CT：雙下肺間質(zhì)性改變。予頭孢克洛抗感染。自病以來，神清，精神可，胃納普通，偶有大便顏色發(fā)黑，成形，小便無殊，體重減輕約10斤。感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第3頁體格檢驗(yàn)體溫(口):37.8度；脈搏:89次/分鐘；呼吸:20次/分鐘；血壓:141/44mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，心前區(qū)可聞及4/6級收縮期雜音，可觸及震顫。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-）。雙下肢無水腫。雙側(cè)巴氏征陰性。感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第4頁初步診療發(fā)燒待查：結(jié)核？感染性心內(nèi)膜炎？腫瘤？本身免疫性？

感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第5頁感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第6頁感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第7頁肺部CT感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第8頁心超感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第9頁接下來我們需要做什么？血培養(yǎng)感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第10頁感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第11頁怎樣選擇抗菌藥品A青霉素類B頭孢菌素C糖肽類D喹諾酮類E聯(lián)合治療F其它抗炎：阿莫西林克拉維酸鉀1.2gq6h感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第12頁病史是關(guān)鍵:第一次住院患者男性，25歲主訴：重復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)燒六個(gè)月，再發(fā)1周現(xiàn)病史：患者入院前六個(gè)月重復(fù)寒戰(zhàn)，連續(xù)時(shí)間20余分鐘，寒戰(zhàn)后出汗，詳細(xì)體溫未測，類似寒戰(zhàn)約20天－1月發(fā)作一次心超發(fā)覺：右心內(nèi)膜廣泛增厚，三尖瓣腱索贅生物，考慮心內(nèi)膜腫瘤？心內(nèi)膜炎？心臟手術(shù)：“右心室腫塊切除＋三尖瓣成形術(shù)＋卵圓孔修補(bǔ)術(shù)”術(shù)后病理匯報(bào)：符合亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病理表現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第13頁第二次住院體溫從3天寒戰(zhàn)發(fā)燒一次，逐步發(fā)展到天天寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)發(fā)燒一次，并在入院第7天出現(xiàn)痰中帶血絲今后患者寒戰(zhàn)頻繁，出現(xiàn)顏面腫脹，有時(shí)在猛烈咳嗽以后咯血10-30毫升心超提醒：右室附壁高回聲右心增大，三尖瓣重度關(guān)閉不全，三尖瓣上可見贅生物，右心擴(kuò)大，下腔靜脈、肝靜脈擴(kuò)張，提醒肝淤血頸部血管B超提醒頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，提醒大動(dòng)脈炎右頸部深靜脈穿刺地方有直徑>2mm毛囊炎樣丘疹，頂上有黑色結(jié)痂感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第14頁追問病史三年前有結(jié)節(jié)性紅斑，以四肢末端為主，當(dāng)勞累時(shí)復(fù)發(fā)，以四肢末端為主近年患者近2～3前有龜頭潰瘍病史

白塞病感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第15頁感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis)為微生物感染心內(nèi)膜、心瓣膜、大動(dòng)脈內(nèi)膜所引發(fā)炎癥性病變，可伴贅生物(vegetation)形成。

感染性心內(nèi)膜炎依據(jù)病程可分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎。以自體瓣膜心內(nèi)膜炎多見。感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第16頁2023/3/9Infectiveendocarditis（IE）概念：微生物

microbe心內(nèi)膜endocardium贅生物vegetation瓣膜間隔缺損腱索心壁內(nèi)膜動(dòng)脈內(nèi)膜感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第17頁2023/3/9Infectiveendocarditis（IE）分類：依據(jù)病程分為急性和亞急性特征急性acute亞急性subacute中毒癥狀明顯輕病程數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病原體金葡菌草綠色鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第18頁2023/3/9Infectiveendocarditis（IE）分類：※自體瓣膜心內(nèi)膜炎nativevalveendocarditis人工瓣膜心內(nèi)膜炎protheticvalveendocarditis靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers

感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第19頁感染性心內(nèi)膜炎病原菌感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第20頁感染性心內(nèi)膜炎病原學(xué)S.aureus—31%Viridansgroupstreptococci—17%Enterococci—11%Coagulase-negativestaphylococci—11%Streptococcusbovis—7%Otherstreptococci—5%Non-HACEKgram-negativebacteria—2%Fungi—2%HACEK—2%;

Organismsinthiscategoryincludeanumberoffastidiousgram-negativebacilli:Haemophilusaphrophilus;Actinobacillusactinomycetemcomitans;Cardiobacteriumhominis;Eikenellacorrodens;andKingellakingae.UPTODATE感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第21頁2023/3/9靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎年輕男性皮膚金黃色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性遷移性感染灶膿毒性肺栓塞感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第22頁Whataboutus?感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第23頁血培養(yǎng)結(jié)果

病原體

數(shù)目（%）

草綠色鏈球菌4（36.4）

金黃色葡萄球菌3（27.3）

血鏈球菌1（9.1）

糞腸球菌1（9.1）

路鄧葡萄球菌1（9.1）

大腸埃希菌1（9.1）.1-.6期間28例感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第24頁2023/3/9※臨床表現(xiàn)發(fā)燒全身不適、食欲不振、盜汗、頭痛、背痛、心衰和栓塞癥狀。心臟雜音基礎(chǔ)心臟病繼發(fā)瓣膜損害感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第25頁2023/3/9臨床表現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第26頁2023/3/9Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第27頁SBE結(jié)膜瘀點(diǎn)感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第28頁Jane-way損害感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第29頁Oslers結(jié)節(jié)感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第30頁動(dòng)脈栓塞腦心臟脾腎腸系膜四肢肺栓塞非特異性癥狀

1脾大splenomegaly2貧血anaemia3杵狀指/趾臨床表現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第31頁并發(fā)癥（一）心臟

①心力衰竭為最常見并發(fā)癥；

②心肌膿腫常見于急性者；

③急性心肌梗死；

④化膿性心包炎；

⑤心肌炎

（二）動(dòng)脈栓塞

急性較亞急性者常見。栓塞可發(fā)生在機(jī)體任何部位。有左向右分流先心病或右心內(nèi)膜炎時(shí)，肺栓塞常見。

（三）細(xì)菌性動(dòng)脈瘤

多見于亞急性者，受累動(dòng)脈依次為近端主動(dòng)脈(包含主動(dòng)脈竇)、

腦、內(nèi)臟、四肢。

感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第32頁（四）轉(zhuǎn)移性膿腫

多見于急性者，亞急性者少見。（五）神經(jīng)系統(tǒng)

①腦栓塞；

②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤

③腦出血；

④中毒性腦病；

⑤腦膿腫；

⑥化膿性腦膜炎

后三者主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。

（六）腎臟

大多數(shù)患者有腎損害，包含：

①腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死，多見于急性者；

②免疫復(fù)合物所致繼發(fā)性腎小球腎炎，常見于亞急性者；

③腎膿腫并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第33頁癥狀與體征

研究結(jié)果癥狀病例數(shù)（%）體征病例數(shù)（%）發(fā)燒23（82.1）發(fā)燒23(82.1)胸悶氣急10（35.6）心臟雜音21(75.0)水腫7（25.0）水腫7(25.0)咳嗽4（14.3）杵狀指2(7.1)肌痛4（14.3）神經(jīng)系統(tǒng)異常2(7.1)肢體活動(dòng)障礙2（7.1）皮膚瘀斑2(7.1)腰痛2（7.1）皮膚瘀點(diǎn)1(3.6)皮膚瘀點(diǎn)1（3.6）下肢皮溫降低1(3.6)腹痛1（3.6）脾大1(3.6)面部感覺減退1（3.6）

意識不清1（3.6）

.1-.6期間28例感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第34頁研究結(jié)果基礎(chǔ)心臟疾病

基礎(chǔ)心臟疾病病例數(shù)（%）瓣膜關(guān)閉不全8（28.6）風(fēng)濕性心臟病3（10.7）先天性心臟病5（17.9）

主動(dòng)脈瓣二瓣化3（10.7）

房間隔缺損1（3.6）

法洛氏四聯(lián)癥1（3.6）二尖瓣脫垂11（39.3）

主動(dòng)脈瓣退行性變7（25.0）

心臟內(nèi)植入性裝置1（3.6）

無基礎(chǔ)心臟病變3（10.7）89.3%患者最少伴有1種基礎(chǔ)心臟疾病（n=25）.1-.6期間28例感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第35頁心超表現(xiàn)

心超表現(xiàn)病例數(shù)（%）a.贅生物27（96.4）1.位置

（i）二尖瓣11（39.3）

（ii）主動(dòng)脈瓣7（25.0）

（iii）主動(dòng)脈瓣+二尖瓣3（10.7）

（iv）三尖瓣3（10.7）

（v）三尖瓣+主動(dòng)脈瓣2（7.1）

（Vi）二尖瓣+室間隔1（3.6）2．大小

（i）<10mm15（53.6）

（ii）>10mm12（42.8）3.數(shù)目

（i）單個(gè)9（32.1）

（ii）多個(gè)18（64.3）b.中重度反流25（89.3）c.腱索斷裂6（21.4）d.心臟膿腫3（10.7）e.瓣葉穿孔3（10.7）f.心包積液8（28.6）感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第36頁2023/3/9

試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)

心臟彩超基礎(chǔ)疾?。喊昴げ　⑾刃牟≠樕铮航?jīng)胸壁50%~75%經(jīng)食道95%心內(nèi)并發(fā)癥：瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第37頁超聲心動(dòng)圖

心超是診療IE主要伎倆，疑似IE病人必須盡快行心超檢驗(yàn)，未確診前應(yīng)每七天檢驗(yàn)1次心超，經(jīng)胸心超（TTE）應(yīng)為首選。最常受累瓣膜為二尖瓣（39.3%），其次為主動(dòng)脈瓣（25.0%）。這與ICE-PCS（InternationalCollaborationonEndocarditis-ProspectiveCohortStudy）結(jié)果相同[15]。圖1心超檢驗(yàn)流程圖感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第38頁血培養(yǎng)（雙側(cè)雙瓶）

是診療感染性心內(nèi)膜炎最主要方法。

感染性心內(nèi)膜炎菌血癥呈連續(xù)性，無需在體溫升高時(shí)采血。每次取靜脈血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)。

血培養(yǎng)陽性率為97.5%～36%。影響血培養(yǎng)陽性率原因：①真菌或其它微生物致病時(shí)；②2周內(nèi)用過抗生素；③采血、培養(yǎng)技術(shù)不妥。

試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第39頁感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第40頁感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第41頁感染性心內(nèi)膜炎診療標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)（2項(xiàng)）血培養(yǎng)陽性

A．2次血培養(yǎng)獲感染性心內(nèi)膜炎常見病原菌

(1)草綠色鏈球菌牛鏈球菌

(2)金黃色葡萄球菌、腸球菌，且無明確原發(fā)病灶

B．連續(xù)血培養(yǎng)陽性

(1)間隔>12小時(shí)，≥2次血培養(yǎng)陽性

(2)連續(xù)3次，或≥4次血培養(yǎng)中大多數(shù)為陽性，每次間隔≥1小時(shí)）感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第42頁主要標(biāo)準(zhǔn)累及心內(nèi)膜證據(jù)A．超聲心動(dòng)圖提醒感染性心內(nèi)膜炎

(1)在瓣膜或支持結(jié)構(gòu)上、移植物上、血流路徑中漂浮物，而又無其它解剖解釋

(2)膿腫

(3)人工瓣膜出現(xiàn)新裂痕B．新出現(xiàn)瓣膜返流(原有雜音增強(qiáng)或改變不是充分依據(jù))感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第43頁次要標(biāo)準(zhǔn)（6項(xiàng)）心臟易患原因，IVDA發(fā)燒：T≥38.0℃血管表現(xiàn)：主要?jiǎng)用}栓塞，化膿性肺梗死，室壁瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，Janeway現(xiàn)象免疫表現(xiàn)：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth點(diǎn)，類風(fēng)濕因子陽性微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性，但尚不符合主要標(biāo)準(zhǔn)要求，或心內(nèi)膜炎病原血清學(xué)試驗(yàn)陽性超聲心動(dòng)圖發(fā)覺：與心內(nèi)膜炎類似，但尚不符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第44頁感染性心內(nèi)膜炎診療標(biāo)準(zhǔn)（Duke診療標(biāo)準(zhǔn)）確診標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)微生物：贅生物或組織學(xué)培養(yǎng)依據(jù)病理損害：展現(xiàn)贅生物或心內(nèi)膿腫，組織學(xué)活動(dòng)性心內(nèi)膜炎臨床標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)擬診標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)有感染性心內(nèi)膜炎表現(xiàn)，但還未達(dá)確診標(biāo)準(zhǔn)感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第45頁2023/3/9系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性風(fēng)濕熱判別診療感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第46頁2023/3/9治療一、抗微生物藥品治療標(biāo)準(zhǔn)：早期應(yīng)用充分用藥：殺菌性、大劑量、長療程4－6周靜脈用藥為主病原微生物不明時(shí)：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌都有效廣譜抗生素病原微生物已分離時(shí)，據(jù)藥敏結(jié)果可能需要外科介入感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇專家講座第47頁感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)驗(yàn)治療本身瓣膜病變草綠色鏈球菌首選：青G+慶大或丁卡過敏:頭孢唑啉瓣膜修補(bǔ)術(shù)后心內(nèi)膜炎（PVE）：早期（術(shù)后〈2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲萬古與萬古磷霉素或利福平靜脈注射毒品：沙雷菌、綠膿、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等