母嬰保健操作專家講座

內(nèi)容：1四步觸診及骨盆內(nèi)外徑線測量2枕前位分娩機(jī)制3產(chǎn)程臨床經(jīng)過及處理4會陰側(cè)切5新生兒復(fù)蘇母嬰保健操作專家講座第1頁重點提醒

四步觸診法是檢驗子宮大小、胎產(chǎn)式、胎方位及胎先露最基本方法。坐骨結(jié)節(jié)間徑和骶恥外徑是骨盆外測量了解骨盆入口與出口主要徑線。母嬰保健操作專家講座第2頁四步觸診法母嬰保健操作專家講座第3頁第一步：檢驗者兩手置于宮底部，手測宮底高度，預(yù)計胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符，兩手相對交替輕推，判斷宮底胎兒部分，若為胎頭則硬而圓且有浮球感，若為胎臀則柔而寬且形態(tài)不規(guī)則。母嬰保健操作專家講座第4頁第二步：確定胎產(chǎn)式后，檢驗者兩手掌分別置于腹左右側(cè)，輕輕深按進(jìn)行檢驗，平坦飽滿部分為胎背，并確定胎背向前、向側(cè)、向后方，觸到可變形高低不平部分為胎兒肢體，有時能感到胎兒肢體在活動。母嬰保健操作專家講座第5頁第三步：檢驗者右手拇指與其它4指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，深入查清是頭或臀左右推進(jìn)確定是否銜接，如左右可移動表示還未銜接。母嬰保健操作專家講座第6頁第四步：檢驗者左右手分別置于先露部兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，深入核實先露部診療是否正確，并確定入盆程度。先露為頭時一手能順利進(jìn)入骨盆入口，另手則被胎頭隆起部阻擋，該隆起部為胎頭隆突，枕先露時，胎頭隆突為額骨，與胎兒肢體同側(cè)，面先露時，胎頭隆突為枕骨，與胎背同側(cè)。母嬰保健操作專家講座第7頁骨盆測量

骨盆外測量髂棘間徑髂嵴間徑骶恥外徑坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）出口后矢狀徑恥骨弓角度骨盆內(nèi)測量

對角徑坐骨棘間徑坐骨切跡寬度母嬰保健操作專家講座第8頁髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣距離，正常值為23~26cm

母嬰保健操作專家講座第9頁髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬距離，正常值為25~28cm

母嬰保健操作專家講座第10頁骶恥外徑

Externalconjugate

(EC)第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點距離，正常值為18~2Ocm

母嬰保健操作專家講座第11頁坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）

Transverseoutlet兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣距離，正常值為8.5~9.5cm母嬰保健操作專家講座第12頁出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端長度，正常值為8~9cm

母嬰保健操作專家講座第13頁恥骨弓角度

Angleofpubicarch正常值為90°，小于80°為不正常，此角度反應(yīng)骨盆出口橫徑寬度

母嬰保健操作專家講座第14頁對角徑

Diagonalconjugate為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點距離，正常值為12.5~13cm，此值減去1.5~2m為骨盆入口前后徑長度，稱真結(jié)合徑，正常值為11cm。

母嬰保健操作專家講座第15頁坐骨棘間徑

Biischialdiameter兩坐骨棘間距離，正常值約為l0cm。

母嬰保健操作專家講座第16頁坐骨切跡寬度

incisuraischiadica

坐骨棘與骶骨下部間距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)食指置于韌帶上移動，若能容納3橫指(約5.5~6cm)為正常，不然屬中骨盆狹窄

母嬰保健操作專家講座第17頁分娩機(jī)制是指分娩過程中胎兒先露部隨骨盆各平面不一樣形態(tài)，被動進(jìn)行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小經(jīng)線經(jīng)過產(chǎn)道全過程。母嬰保健操作專家講座第18頁女性骨盆特點分為三個假想平面：入口平面中平面出口平面母嬰保健操作專家講座第19頁入口平面為骨盆腔上口，呈橫橢圓型是最寬平面，其前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為髂恥緣。有4條徑線。

母嬰保健操作專家講座第20頁

中骨盆平面為最小平面，是骨盆腔最狹窄部分，呈前后徑長縱橢圓形，

前方是恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下端，有2條徑線。

母嬰保健操作專家講座第21頁骨盆出口平面為骨盆下腔，由兩個不在同一平面三角組成，其共同底邊稱為坐骨結(jié)節(jié)間徑。母嬰保健操作專家講座第22頁(1)胎頭是胎兒最大、最硬部分

(2)胎頭囟門、顱縫與徑線

母嬰保健操作專家講座第23頁

分娩機(jī)制過程以最常見枕先露LOA為例

母嬰保健操作專家講座第24頁

銜接:胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面,顱骨最低點靠近或抵達(dá)坐骨棘水平。胎頭以半俯屈狀態(tài)，矢狀縫坐落在入口平面右斜徑上。母嬰保健操作專家講座第25頁

下降：貫通分娩全過程，伴隨其它動作，宮縮時下降，宮縮間隔時略退縮。

母嬰保健操作專家講座第26頁

俯屈：胎頭以半俯屈狀態(tài)入盆腔達(dá)盆底時,子宮收縮力與肛提肌收縮力協(xié)力，形成杠桿作用使胎頭俯屈,以最小枕下前囟徑經(jīng)過產(chǎn)道。母嬰保健操作專家講座第27頁

內(nèi)旋轉(zhuǎn):肛提肌收縮力使胎頭旋轉(zhuǎn)，矢狀縫與中骨盆及出口平面前后徑相一致.母嬰保健操作專家講座第28頁

仰伸:胎頭下降枕骨下部抵達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時，在產(chǎn)力協(xié)同作用下，以恥骨弓為支點，胎頭仰伸，頂額鼻口頦娩出。母嬰保健操作專家講座第29頁復(fù)位與外旋轉(zhuǎn)：胎頭娩出后恢復(fù)與胎肩關(guān)系并隨胎肩繼續(xù)旋轉(zhuǎn)45°。母嬰保健操作專家講座第30頁胎肩及胎兒娩出胎兒完成外旋轉(zhuǎn)后，雙肩徑與出口前后徑一致，前肩在恥骨弓下后肩從會陰前緣娩出。母嬰保健操作專家講座第31頁枕先露分娩機(jī)制

銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位、及外旋轉(zhuǎn)、胎身娩出

母嬰保健操作專家講座第32頁先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程先兆臨產(chǎn):假臨產(chǎn)胎兒下降感見紅臨產(chǎn)診療規(guī)律且逐步增強(qiáng)子宮收縮進(jìn)行性頸管消失宮口擴(kuò)張?zhí)ハ嚷断陆祵m縮不能被強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑抑制總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程：第一產(chǎn)程：初產(chǎn)婦11-12h經(jīng)產(chǎn)婦6-8h

第二產(chǎn)程：初產(chǎn)婦1-2h＜2h

經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)分鐘＜1h

第三產(chǎn)程：5-15分鐘＜30分鐘母嬰保健操作專家講座第33頁第一產(chǎn)程臨床經(jīng)過及處理一）臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮并逐步加強(qiáng)宮口擴(kuò)張?zhí)ヮ^下降胎膜破裂母嬰保健操作專家講座第34頁產(chǎn)程觀察及處理

子宮收縮:手觸法胎兒監(jiān)護(hù)儀描記胎心：聽診器聽胎心胎心監(jiān)護(hù)儀描記胎心曲線宮口擴(kuò)張及胎頭下降胎膜早破—時間性質(zhì)量精神撫慰血壓飲食與活動排尿與排便灌腸適應(yīng)癥及禁忌癥肛查陰查母嬰保健操作專家講座第35頁宮口擴(kuò)張及胎頭下降第一產(chǎn)程潛伏期--規(guī)律宮縮到宮口擴(kuò)張3cm1cm/2~3h需8h最大時限16h

活躍期--宮口擴(kuò)張3~10cm

加速期--宮口擴(kuò)張3~4cm1h30分最大加速期--宮口擴(kuò)張4~9cm2h

減速期--宮口擴(kuò)張9~10cm30分胎頭下降----以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明坐骨棘平面是判斷胎頭高低主要標(biāo)志產(chǎn)程圖---交叉圖伴行圖母嬰保健操作專家講座第36頁胎頭高低判定

母嬰保健操作專家講座第37頁宮頸擴(kuò)張程度先露下降程度交叉產(chǎn)程圖母嬰保健操作專家講座第38頁第二產(chǎn)程臨床經(jīng)過及處理未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、胎肩和胎體相繼娩出母嬰保健操作專家講座第39頁產(chǎn)程

親密監(jiān)測胎心每5～10分鐘聽一次胎心，發(fā)覺胎心減慢，馬上行陰道檢驗，盡快結(jié)束分娩指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣產(chǎn)婦正確重復(fù)屏氣動作，能加速產(chǎn)程進(jìn)展接產(chǎn)準(zhǔn)備初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備母嬰保健操作專家講座第40頁產(chǎn)程觀察及處理接產(chǎn)會陰撕裂誘因會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產(chǎn)要領(lǐng)保護(hù)會陰并幫助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時遲緩經(jīng)過陰道口接產(chǎn)步驟母嬰保健操作專家講座第41頁第三產(chǎn)程臨床經(jīng)過及處理胎盤剝離征象①

宮體變硬呈球形，子宮底升高達(dá)臍上

②

陰道口外露一段臍帶自行延長

③陰道少許流血

④輕壓子宮下段，宮體上升而外露臍帶不再回縮胎盤剝離及排出方式

胎兒面娩出式（多見）母體面娩出式（少見）

新生兒處理

清理呼吸道阿普加評分處理臍帶處理新生兒母嬰保健操作專家講座第42頁43母嬰保健技能操作

母嬰保健操作專家講座第43頁產(chǎn)程觀察及處理幫助胎盤娩出檢驗胎盤胎膜若有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織或用大號刮匙清宮若僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出

檢驗軟產(chǎn)道預(yù)防產(chǎn)后出血正常分娩出血量多不超出300ml母嬰保健操作專家講座第44頁請記住?。?.影響分娩原因？2.子宮收縮含有特點？3.分娩機(jī)轉(zhuǎn)步驟及臨產(chǎn)標(biāo)志？4.什么作為產(chǎn)程進(jìn)展主要標(biāo)志？5.產(chǎn)程分期？6.潛伏期與活躍期怎樣劃分？其時限？7.胎盤剝離征象？8.新生兒阿普加評分？母嬰保健操作專家講座第45頁灌腸適應(yīng)癥

初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張<4cm

經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張<2cm灌腸禁忌癥胎膜早破陰道流血胎頭未銜接胎位異常剖宮產(chǎn)史宮縮過強(qiáng)胎兒窘迫中度以上妊高癥嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥母嬰保健操作專家講座第46頁肛門檢驗

陰道檢驗

母嬰保健操作專家講座第47頁會陰切開指征

會陰過緊或胎兒過大預(yù)計會陰撕裂不可防止母子緊急情況需結(jié)束分娩母嬰保健操作專家講座第48頁會陰切開術(shù)會陰聯(lián)合左側(cè)45°

會陰后－側(cè)切開術(shù)

會陰正中切開術(shù)母嬰保健操作專家講座第49頁接生步驟母嬰保健操作專家講座第50頁阿普加評分體征0分1分2分每分鐘心率0＜100次≥100次呼吸0淺慢，不規(guī)則佳肌張力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲，活動好喉反射無反射有些動作咳嗽，惡心皮膚顏色全身蒼白軀干紅，四肢青紫全身粉紅母嬰保健操作專家講座第51頁阿普加評分出生后一分鐘內(nèi)心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項為0～2分。8～10分屬正常新生兒；4～7分為輕度窒息（青紫窒息）；0～3分為重度窒息（蒼白窒息），缺氧嚴(yán)重需緊急搶救。對缺氧較嚴(yán)重新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分，直至連續(xù)兩次評分均≥8分。母嬰保健操作專家講座第52頁窒息新生兒表現(xiàn)肌張力低下呼吸抑制心動過緩低血壓呼吸急促紫紺母嬰保健操作專家講座第53頁快速評定全部新生兒都需要最初評估以決定是否需要復(fù)蘇母嬰保健操作專家講座第54頁評價初步復(fù)蘇后，深入行動基于以下評價：呼吸心率膚色你有大約30秒鐘時間完成一個復(fù)蘇步驟并決定是否進(jìn)行下一個復(fù)蘇步驟母嬰保健操作專家講座第55頁呼吸（方框

B）假如呼吸暫?；蛐穆?lt;100次/分，給予正壓人工呼吸*。假如有自主呼吸，心率>100次/分，但有紫紺，給予吸氧。如連續(xù)紫紺，給予正壓人工呼吸。*此步驟亦可考慮氣管插管

母嬰保健操作專家講座第56頁循環(huán)（方框C）假如充分人工呼吸30秒后心率仍

<60次/分在繼續(xù)正壓人工呼吸同時給予胸外按壓*

然后再次評價，假如心率仍

<60次/分，進(jìn)入方框

D此處可考慮氣管插管母嬰保健操作專家講座第57頁藥品（方框

D）若充分正壓人工呼吸和胸外按壓后心率仍

<60次/分繼續(xù)正壓人工呼吸和胸外按壓同時使用腎上腺素*

母嬰保健操作專家講座第58頁新生兒復(fù)蘇流程圖中重點新生兒復(fù)蘇中最主要和有效辦法是正壓人工呼吸

繼發(fā)性呼吸暫停中有效正壓人工呼吸常表現(xiàn)在心率快速恢復(fù)

假如心率無改進(jìn)，可能是通氣無效和/或需要胸外按壓和使用腎上腺素。母嬰保健操作專家講座第59頁新生兒復(fù)蘇流程圖中重點心率

<60次/分→需要其它辦法心率

>60次/分→停頓胸外按壓心率

>100次/分而且有自主呼吸→停頓正壓人工呼吸時間限制：假如30秒后無改進(jìn)，進(jìn)入下一步驟母嬰保健操作專家講座第60頁胸部按壓:指征經(jīng)過30秒有效正壓人工呼吸，心率仍低于60次/分母嬰保健操作專家講座第61頁胸部按壓:需要兩個人一人按壓胸部另一人繼續(xù)正壓人工呼吸母嬰保健操作專家講座第62頁胸外按壓術(shù)比較拇指法(首選)不易疲勞愈加好地控制按壓深度雙指法對于小手