【急性胸痛的診斷和鑒別診斷】詳解

（優(yōu)選）【急性胸痛的診斷和鑒別診斷】當(dāng)前1頁，總共83頁。急性胸痛（acutechestpain）人群終生發(fā)生率24.6%心臟性胸痛發(fā)病率最高文獻報道占1/3強其次胸壁性胸痛第三呼吸系統(tǒng)疾病當(dāng)前2頁，總共83頁。急性胸痛總體分類

心臟血管源性胸痛非心臟血管源性當(dāng)前3頁，總共83頁。

胃食管源性膽源性骨源性非心臟血管源性肌源性腫瘤源性功能性（官能性）當(dāng)前4頁，總共83頁。進一步分類1按疾病系統(tǒng)心臟血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神經(jīng)

2按發(fā)病原因缺血、炎癥、腫瘤、理化刺激3按嚴(yán)重程度立即危及生命、潛在致命急診簡單處理或住院診治門診進一步檢查當(dāng)前5頁，總共83頁。胸痛的診斷思路1.病史…2.ECG3.體檢4.化驗5.X光片6.UCG7.CT、3DCTA…當(dāng)前6頁，總共83頁。一、通過病史判斷

1.表淺性疼痛

肌肉源性、神經(jīng)源性、骨骼源性、皮膚源性2.內(nèi)臟性疼痛（1）心源性缺血性非缺血性

ACSAMI心瓣膜病心包炎（2）非心源性肺源性主動脈消化源性…當(dāng)前7頁，總共83頁。發(fā)生形式(來源)反射性reflect不確定性indetermination區(qū)域性(限局性)topicalrestrict當(dāng)前8頁，總共83頁。

部位location前胸prothorax后背back咽部pharynx頸部neck腹部abdomen當(dāng)前9頁，總共83頁。上胸部upper主動脈弓氣管分叉以上食管上段胸骨后甲狀腺當(dāng)前10頁，總共83頁。中胸部middle升主動脈心包肺門總支氣管肺動脈及其分支胸腺食管中段當(dāng)前11頁，總共83頁。下胸部lower降主動脈食管下段膈肌乳腺當(dāng)前12頁，總共83頁。當(dāng)前13頁，總共83頁。性質(zhì)輕微痛gently嚴(yán)重痛severity時間短brief時間長lasting放散性expand局限性localization經(jīng)常性constantorfrequent偶發(fā)性abiogenesis輕微痛gently當(dāng)前14頁，總共83頁。1胸痛的特點胸壁疾病引起的胸痛定位明確局部可有紅腫、觸痛、皮疹、畸形

2胸痛的性質(zhì)肋間神經(jīng)炎引起胸痛為陣發(fā)性，針刺樣痛。食道炎引起燒灼樣痛。撕裂樣痛多見于夾層動脈瘤

3胸痛的部位胸骨后疼痛常見于心絞痛。左前胸痛也可以是心膠痛、心肌梗塞、左側(cè)肺炎。胸痛放射到左肩部多為心絞痛。

當(dāng)前15頁，總共83頁。4．疼痛影響因素

食道疾病----吞咽食物時加劇胸膜病變----呼吸或咳嗽時加重胸壁病變----胸廓運動時加重心血管病變----往往于運動或情緒激動時加重，休息、含硝酸甘油片后緩解心臟神經(jīng)官能癥-----運動反而好轉(zhuǎn)過度換氣綜合征---用紙袋回吸呼氣后可緩解脊神經(jīng)后根病----可因轉(zhuǎn)身加劇

特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位當(dāng)前16頁，總共83頁。5.apleuriticcomponent:（1）exacerbatedbydeepbreathing,coughing,recumbency（2）alleviatedbysittingupandleaningforward（3）moreconstant（4）unrelievedwithnitroglycerin（5）accompanyingsymptoms:Dyspnea,orthopnea,andfever.當(dāng)前17頁，總共83頁。誘因多夢\失眠excessivedreamorinsomnia發(fā)熱fever氣候變化weatherchange疲勞fatigue情緒波動moodfluctuate進食\饑餓eatorhunger當(dāng)前18頁，總共83頁。伴發(fā)癥血壓變化bloodpressure

change呼吸困難dyspnea面色蒼白complexionpaleness咯血emptysis胸悶、壓氣當(dāng)前19頁，總共83頁。伴發(fā)癥發(fā)熱fever咳嗽cough惡心、嘔吐

nauseavomit返酸、噯氣returnacid

頭暈、目眩dizzyswimming深大呼吸deepbreathing當(dāng)前20頁，總共83頁。二、ECG篩選和輔助檢查1.有缺血改變ACS

AMI

ST段抬高非ST段抬高胸痛<12h胸痛>12h抗栓、抗缺血治療危險分層直接PTCA抗栓治療CK-MB>正常上限2倍CK-MB<正常上限2倍或溶栓冠脈照影選擇性PTCA

或冠脈搭橋TnT↑TnT正常

1周內(nèi)PTCA或冠脈搭橋當(dāng)前21頁，總共83頁。2.無缺血改變

考慮其他疾病

胸片心臟影像改變肺部影像改變縱膈影像改變其他影像改變

UCGCT/血氣分析CT

心肌病變肺栓塞主動脈夾層胸肋骨折心瓣膜病氣胸腫瘤肋軟骨炎心包炎胸膜炎帶狀皰疹心肌炎腫瘤食管疾病心肌病肺炎急腹癥當(dāng)前22頁，總共83頁。

高度懷疑缺血性心臟疾病

急診留觀、復(fù)查ECG

4-8h后查心肌標(biāo)志物陽性陰性負(fù)荷試驗陽性

缺血性心臟病當(dāng)前23頁，總共83頁。當(dāng)前24頁，總共83頁。早期復(fù)極綜合征

（1）見于1%－2.5%的健康成年男性，女性極少。臨床上易和心肌梗塞、急性心包炎、冠心病、左室肥厚相混淆，可能并存，也可與心臟病或其他疾病并存（2）胸痛與迷走N張力增強有關(guān)。心室早期復(fù)極不同步，動作電位二位相縮短有關(guān)（3）ECG：ST段抬高導(dǎo)聯(lián)廣泛，以Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ3、V4最明顯，緊接J點后，凹面向上抬高，為時極短，無持續(xù)正性單向曲線當(dāng)前25頁，總共83頁。當(dāng)前26頁，總共83頁。

心肌橋是覆蓋在心外膜冠狀動脈上的心肌纖維束位于心肌橋下的冠狀動脈被稱為壁冠狀動脈。發(fā)生率：冠狀動脈造影的檢出率0.4%-4.6%；冠狀動脈旁路手術(shù)的發(fā)現(xiàn)率15%；尸體解剖檢出率15%-85%。性質(zhì)：并非良性。心肌缺血、心絞痛、心肌梗塞、猝死治療：β受體阻止劑、鈣離子拮抗劑有效

*硝酸脂藥物可導(dǎo)致壁冠狀動脈收縮期血流，使心肌缺血加重。不能用于心肌橋治療。當(dāng)前27頁，總共83頁。胸腔內(nèi)占位性病變

（1）主動脈夾層

主動脈夾層的易患因素：

一是增加主A壁應(yīng)力的因素

另一是降低主A張力（阻抗）的因素當(dāng)前28頁，總共83頁。

增加主A壁應(yīng)力的因素

常見的有：動脈高壓（高血壓癥最常見病因）主A擴張或壁薄心外科手術(shù)（體外循環(huán)術(shù)、導(dǎo)管插入術(shù)/PTCA、主A瓣手術(shù)或肺A瓣手術(shù)等）單一接合型或雙尖型主A脈瓣主A縮窄主A發(fā)育不良（動脈中層囊性壞死）當(dāng)前29頁，總共83頁。

降低主A張力（阻抗）的因素

常見的有：

衰老動脈硬化

妊娠晚期

糖尿病

馬凡氏綜合征

當(dāng)前30頁，總共83頁。兩個最主要的發(fā)病因素：

主動脈中膜病變和高血壓75％的病人患有高血壓25％血壓正常病理研究證實，大部分存在主動脈中膜退行性變。臺灣報道病例為85％患有高血壓，7％患有馬凡綜合征，其余8％基礎(chǔ)病因不明當(dāng)前31頁，總共83頁。臨床表現(xiàn)疼痛：近端解離的病人，疼痛位于前胸，并放射至頸、頜、上臂。遠端解離疼痛常位于背部。Ⅰ型解離疼痛開始于胸骨后，并進展至背部Ⅱ型解離通常開始于背部或腹部。當(dāng)前32頁，總共83頁。

chestpaincharacteristic：

Thepainusuallybeginsintheanteriorchest,radiatestoback,abdominal,lumbarareas,andmayinvolvethelegs.當(dāng)前33頁，總共83頁。常規(guī)胸片可顯示縱隔增寬常規(guī)二維超聲心動圖可顯示主動脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動脈根部的腔內(nèi)解離的內(nèi)膜破片。CT掃描并加造影劑強化成像（3DCTA）、磁共振成像和升主動脈造影，可對主動脈夾層提供明確診斷，準(zhǔn)確率達99％。當(dāng)前34頁，總共83頁。主A夾層的好發(fā)部位：

60%累及升主A的凸起部

30%累及降主A起始部

10%累及主A弓當(dāng)前35頁，總共83頁。（2)自發(fā)性氣胸胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損空氣進入胸膜腔，稱為氣胸（Pneumothorax）自發(fā)性氣胸是指不明原因或因肺部疾患導(dǎo)致的肺泡破裂或胸腔臟層胸膜破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔（并非外傷或人工所引起的壁層胸膜破裂）當(dāng)前36頁，總共83頁。無原發(fā)性肺部疾病所致者為特發(fā)性（原發(fā)性）自發(fā)性氣胸有肺部疾病所致者稱為繼發(fā)性自發(fā)性氣胸極少數(shù)婦女在月經(jīng)來潮48小時內(nèi)發(fā)生特殊類型的自發(fā)性氣胸當(dāng)前37頁，總共83頁。

自發(fā)性氣胸的臨床特點：1.急驟發(fā)病，可能誘因有咳嗽、噴嚏、屏氣、高喊、大笑、航空和潛水減壓、持重、劇烈運動等

常一側(cè)胸痛呈刀割樣或針刺樣2.胸悶、氣短、呼吸困難、刺激性干咳當(dāng)前38頁，總共83頁。

3.氣胸的體征常有：呼吸頻率和心率加快，患側(cè)肺部觸診語顫減弱，叩診呈過清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。右側(cè)氣胸可出現(xiàn)肝濁音界下移、左側(cè)氣胸則心濁音界縮小或消失

4.胸部x線征象：最有確診價值。氣胸部位透亮度增加，肺紋消失，萎陷肺的邊沿臟層胸膜呈纖細的發(fā)線影縮向肺門，縱隔、氣管、心臟向健側(cè)移位當(dāng)前39頁，總共83頁。急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism,APE)當(dāng)前40頁，總共83頁。

thepaincharacters：threepointspleuriticorsubsternalareapainandsuddendyspneahemoptysisTachycardia當(dāng)前41頁，總共83頁。（1）急性起病持續(xù)性胸痛（88%）吸氣時加重呈胸膜性疼痛突發(fā)性呼吸困難（80%-90%）發(fā)紺咳嗽（50%）咯血痰（30%）驚恐（55%）暈厥（13%）當(dāng)前42頁，總共83頁。（2）頸V怒張V壓升高

P2亢進哮鳴音奔馬律心包或胸膜摩擦音（30%-40%）（3）嚴(yán)重者暈厥休克右心衰竭猝死當(dāng)前43頁，總共83頁。

（4）可查到栓子來源

當(dāng)前44頁，總共83頁。Themostcommonsourceofemboliis*deep-veinthrombosisoflowerextremitiesoccasionallythethrombusmayoriginatefromrightatrium,rightventricle,longedimmobilityaftersurgeryorlowextremity/pelvicfracturescongestiveheartfailure,historyofphlebitis,andhypercoagulablestates(pregnancy,oralcontraceptives,malignancy)當(dāng)前45頁，總共83頁。（5）LDH↑，AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）正常（6）ECG：非特異性，但診斷參考價值大。竇性心動過速、心房纖顫、傳導(dǎo)阻滯、電軸右偏，

Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，暫時性右束支阻滯，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置尤其顯示右心負(fù)荷加重圖形：既SⅠ、QⅢ、TⅢ圖形，但QⅢ<同導(dǎo)聯(lián)R/4，時限<0.04s，無QⅡ。II、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST在等電位上。85%者吸氣時肺性P波（肺A高壓）當(dāng)前46頁，總共83頁。（7）血氣分析

血氧分壓降低，76％者吸空氣時，PaO2<10.7kPa（80mmHg）

酸中毒，93%低碳酸血癥→PAO2↑

93%肺泡氧分壓與動脈血氧分壓差（PA-DO2）明顯增加。AaDO2=PAO2-PaO2=150-1.2PaCO2-PaO2

成人<2kPa（15mmHg）為正常

>4kPa（30mmHg）為異常當(dāng)前47頁，總共83頁。（8）X光：①于病后數(shù)天可見胸膜或葉間胸膜為底邊的楔狀陰影，透光性強，可見血管影占20%（肺不張）。雙肺多于單側(cè)肺，右肺(下葉43%)多于左肺(下葉31%)，下肺(74%)多于上肺(10%)。最好發(fā)生于后基底段。②患病側(cè)膈肌升高（1/2）③胸膈角模糊不清（1/3）④約30-40%一過性肺實質(zhì)浸潤當(dāng)前48頁，總共83頁。（9）胸壁超聲心動圖：右室擴大（７０％－１００％）右肺Ａ直徑增加右室內(nèi)徑/左室內(nèi)徑>０.５三尖瓣反流峰值速度>２.５ｍ/ｓ右房血栓

食道超聲：探測到主肺Ａ、右肺Ａ和部分左肺Ａ血栓

血管內(nèi)超聲：探測到<１ｃｍ的血管內(nèi)血栓當(dāng)前49頁，總共83頁。(10)核素ECT有肺核素缺蝕影(11)螺旋ＣＴ和ＭＲＩ有助于診斷(12)肺A造影：是診斷PE最準(zhǔn)確的方法，陽性者達85-90%，可見肺A腔內(nèi)有充盈缺損或血管中斷。確定栓塞部位和范圍(13)血液化驗:D-二聚體陽性當(dāng)前50頁，總共83頁。胃食管反流病gastroesophagealrefluxdisease

（GERD）胃內(nèi)容物反流至遠端食管導(dǎo)致的癥狀和食管粘膜損害

（1）食管炎（占60%）（2）裂孔疝當(dāng)前51頁，總共83頁。主要表現(xiàn)：

1反流癥狀（反酸、噯氣）

2反流物刺激食管引起的癥狀-胸痛

胸骨后燒灼樣痛平臥時加重進食物（酸、熱、冷食物）可誘發(fā)

3食管以外的刺激癥狀

4其他癥狀（惡心、嘔吐等胃腸癥狀）

5硝酸酯類藥物無效或部分有效；抑酸劑有效當(dāng)前52頁，總共83頁。食管裂孔疝

該病疼痛位于胸骨后，于飽餐后坐位或臥位時易發(fā)作，疼痛酷似心絞痛，但少餐或餐后立位或行走半小時可免除發(fā)作。纖維內(nèi)窺鏡或食道鋇餐檢查可幫助確診當(dāng)前53頁，總共83頁。當(dāng)前54頁，總共83頁。當(dāng)前55頁，總共83頁。膽心綜合征

膽病發(fā)作時伴隨一過性心絞痛，心律失常和心電圖改變。其發(fā)病機理與膽道擴張、膽囊高壓，反射性地引起冠脈痙攣有關(guān)

臨床表現(xiàn)有：（1）有膽道病史：膽囊炎、膽結(jié)石

（2）心絞痛與膽病發(fā)作有關(guān)，多見于高脂餐后，無恐懼感，可存在心絞痛，持續(xù)時間較長，陣發(fā)性加劇伴心音減弱

當(dāng)前56頁，總共83頁。

tumor當(dāng)前57頁，總共83頁。1.Lungtumor

尤其是彌漫型肺胞細胞癌多見于女性，發(fā)病緩慢病程早期明顯胸痛大量咳痰呼吸困難

X光病灶散在分布，中下葉多見當(dāng)前58頁，總共83頁。2.Pleuralendotheliomas

特別是彌漫性胸膜間皮瘤（發(fā)生于壁層胸膜）高度惡性持續(xù)性、劇烈胸痛鎮(zhèn)靜劑難以緩解大量血性胸水，間皮細胞>5%，惡變細胞抽液后數(shù)日又恢復(fù)原位當(dāng)前59頁，總共83頁。3.esophagealcarcinoma表現(xiàn)：1進行性咽下困難（晚期表現(xiàn)）

2食物反流（食管阻塞）

3咽下疼痛-頸、肩、前胸、后背

4其他表現(xiàn)營養(yǎng)不良、消瘦、惡液質(zhì)、聲嘶（壓迫喉返神經(jīng)）、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、骨轉(zhuǎn)移當(dāng)前60頁，總共83頁。

otherdisease

（1）單側(cè)胸壁淺表部位燒灼痛或刀割樣痛，在摩擦或刺激時引起電擊樣或撕裂樣疼痛，這種沿肋間神經(jīng)分布，于深呼吸、咳嗽、噴嚏時加劇

需要考慮-肋間神經(jīng)炎(Tietze’ssyndrome)

帶狀皰疹(Herpeszoster)

當(dāng)前61頁，總共83頁。（2）骨性胸痛

1.胸骨柄與胸骨體接合處腫脹、疼痛、壓痛－胸骨柄綜合征

2.心前區(qū)劍突部位間歇鈍痛、壓痛、與活動有關(guān)－劍突綜合征

3.肋骨Ⅷ－Ⅹ前端壓痛有移動性－肋骨尖端綜合征。當(dāng)前62頁，總共83頁。4.突發(fā)胸部劇痛、局部有響聲或移動感、噴嚏、深吸氣及手臂運動可誘發(fā)－滑動性肋骨綜合征。

5.胸痛局限于心前區(qū)或胸骨后，向腋下、肩胛帶、前臂內(nèi)外側(cè)放射，疼痛與頸部運動姿勢有關(guān)－頸椎病(Cervicaldiskdisease)當(dāng)前63頁，總共83頁。頸椎病

多見于中老年人，部分病人可出現(xiàn)心悸、胸悶、發(fā)作性心前區(qū)疼痛、心律不齊，合并頭暈。其鑒別要點為：

①頸椎病引起的發(fā)作性心前區(qū)疼痛持續(xù)時間較長，一般持續(xù)1～2小時。

②抗心絞痛藥物無明顯效果。

③人為地壓迫頸椎旁壓痛區(qū)可誘發(fā)心絞痛樣發(fā)作。這種心前區(qū)疼痛往往先從肩部、肩胛間再轉(zhuǎn)至心前區(qū)，頸臂活動、咳嗽時疼痛加重，患者同時可伴有頸椎病的其他癥狀，如頸部酸痛、肢體發(fā)麻等。

④按頸椎病治療能減少心前區(qū)疼痛發(fā)作。

當(dāng)前64頁，總共83頁。（3）肌性胸痛

胸痛由于上肢過度運動或持續(xù)劇烈咳嗽時加?。丶趽p當(dāng)前65頁，總共83頁。功能性胸痛(植物神經(jīng)功能失調(diào))

1.過度換氣綜合征

2.β受體功能亢進綜合征

3.心臟神經(jīng)官能癥當(dāng)前66頁，總共83頁。過度換氣綜合征病因-精神因素多見于青年女性發(fā)作時呼吸深快、心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難、窒息感、肢端麻木或感覺異常每次發(fā)作持續(xù)時間<30min,可反復(fù)發(fā)作血氣改變：PacO2<2.67kPa當(dāng)前67頁，總共83頁。β受體功能亢進綜合征

患者體內(nèi)β受體過度興奮或過度敏感所致的植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。

ECG竇性心動過速，導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、

T波低平或雙向或倒置，心得安試驗陽性。當(dāng)前68頁，總共83頁。該病尤以女性多見，特別是更年期婦女表現(xiàn)為胸悶或胸痛，疼痛多呈一點、一條線、一小片或前胸后背對稱性疼痛；持續(xù)幾小時或一整天，長出一口氣才感舒服，多伴有心煩、心悸、出汗、睡眠差，甚至感到房間空氣不夠用，在人多的場合感到心煩胸悶，到室外或打開窗戶才感舒服。發(fā)作與情緒緊張、精神壓力大、勞累過度有關(guān)。含服硝酸甘油無效或需要10分鐘以上才可緩解

心臟神經(jīng)官能癥當(dāng)前69頁，總共83頁。急性胸痛的評價

ConsiderationsintheAssessmentofthePatientwithChestpain當(dāng)前70頁，總共83頁。1Couldthechestdiscomfortbeduetoanacute,potentiallylife-threateningconditionthatwarrantsimmediatehospitalizationandaggressiveevaluation?Acuteischemicheartdisease

PulmonaryembolismAorticdissection

Spontaneouspneumothorax當(dāng)前71頁，總共83頁。Ifnot,couldthediscomfortbeduetoachronicconditionlikelytoleadtoseriouscomplications?StableanginaAorticstenosisPulmonaryhypertension當(dāng)前72頁，總共83頁。3.Ifnot,couldthediscomfortbeduetoanacuteconditionthatwarrantsspecifictreatment?PericarditisPneumonia/pleuritisHerpeszoster當(dāng)前73頁，總共83頁。4.Ifnot,couldthediscomfortbeduetoanothertreatablechroniccondition?EsophagealrefluxEsophagealspasmPepticulcerdiseaseCostochondritisGallbladderdiseaseOthergastrointestinalconditions

當(dāng)前74頁，總共83頁。musculoskeletaldisordersAnxietystateArthritiso