原發(fā)性高血壓本科

向常清：主任醫(yī)師，三峽大學(xué)仁和醫(yī)院，心內(nèi)科主任、ICU主任后面要講授：冠心病當(dāng)前1頁(yè)，總共79頁(yè)。自20世紀(jì)70年代“世界高血壓聯(lián)盟”成立以來(lái)，該組織對(duì)一直致力于高血壓的防治工作，并把每年的4月7日定為“世界高血壓日”，以更好的在全球范圍內(nèi)喚起人們對(duì)高血壓防治的重視。中國(guó)從98年開始，在每年的10月8號(hào)為中國(guó)的全國(guó)高血壓日，顯示了中國(guó)政府的有關(guān)部門及中國(guó)的醫(yī)務(wù)界對(duì)預(yù)防、治療高血壓的重視。當(dāng)前2頁(yè)，總共79頁(yè)。高血壓分類原發(fā)性：病因不明，占95%以上。繼發(fā)性：有明確而獨(dú)立的病因，是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，不足5%。當(dāng)前3頁(yè)，總共79頁(yè)。原發(fā)性高血壓

（primaryhypertension)

原發(fā)性高血壓是原因不明的以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征。是心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一當(dāng)前4頁(yè)，總共79頁(yè)。人群血壓分布概述

當(dāng)前5頁(yè)，總共79頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：

收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg高血壓的分級(jí)：

采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，見表1）當(dāng)前6頁(yè)，總共79頁(yè)。表1血壓的定義和分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓1級(jí)（輕度）140～159或90～99亞組：臨界高血壓140～149或90～942級(jí)（中度）160～179或100～1093級(jí)（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前7頁(yè)，總共79頁(yè)。流行病學(xué)發(fā)病率及患病率總體情況：

國(guó)家地區(qū)差異：工業(yè)化國(guó)家＞發(fā)展中國(guó)家種族差異：美國(guó)黑人＞白人

年齡差異：老年人最為常見當(dāng)前8頁(yè)，總共79頁(yè)。我國(guó)的發(fā)病及患病情況：

總體上升：估計(jì)目前患者超過(guò)1億人！當(dāng)前9頁(yè)，總共79頁(yè)。地區(qū)差異：北方＞南方沿海＞農(nóng)村民族差異：高原少數(shù)民族患病率高

性別差異不大。當(dāng)前10頁(yè)，總共79頁(yè)。病因遺傳因素：40%

可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳環(huán)境因素：60%

飲食攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。當(dāng)前11頁(yè)，總共79頁(yè)。精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素：

體重:體重指數(shù)BMI=體重/身高2（kg/m2）（正常20－24）血壓與BMI呈顯著正相關(guān)避孕藥：睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（SAHS）：SAHS患者50％有高血壓。

當(dāng)前12頁(yè)，總共79頁(yè)。發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)高血壓各種病因當(dāng)前13頁(yè)，總共79頁(yè)。腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過(guò)度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓當(dāng)前14頁(yè)，總共79頁(yè)。腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)當(dāng)前15頁(yè)，總共79頁(yè)。細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓當(dāng)前16頁(yè)，總共79頁(yè)。胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓當(dāng)前17頁(yè)，總共79頁(yè)。

大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制。總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問題尚須進(jìn)一步研究。當(dāng)前18頁(yè)，總共79頁(yè)。病理早期無(wú)明顯病理改變，主要靶器官：心臟、血管心臟左心室肥厚和擴(kuò)大（高血壓心臟病），可分為對(duì)稱性肥厚、不對(duì)稱性室間隔肥厚、擴(kuò)張性肥厚，心衰。

當(dāng)前19頁(yè)，總共79頁(yè)。

血管小動(dòng)脈：壁腔比值增加和管腔內(nèi)徑縮小

心臟缺血、腦缺血、腦出血、腔隙性腦梗塞、腎小球纖維化和萎縮、惡性高血壓（動(dòng)脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死）、視網(wǎng)膜小動(dòng)脈病變（見后）大動(dòng)脈及中動(dòng)脈：促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、肢體動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈冠心病、腦血栓形成、腎動(dòng)脈硬化微循環(huán)毛細(xì)血管：稀疏、扭曲變形靜脈：順應(yīng)性減退當(dāng)前20頁(yè)，總共79頁(yè)。視網(wǎng)膜痙攣期：小動(dòng)脈痙攣硬化期：小動(dòng)脈硬化病變期：視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。當(dāng)前21頁(yè)，總共79頁(yè)。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀

大多無(wú)明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。可有受累器官的癥狀。當(dāng)前22頁(yè)，總共79頁(yè)。體征血壓規(guī)律：隨季節(jié)、晝夜、情緒變化血壓升高；

血管雜音、心臟雜音、周圍血管搏動(dòng)：A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。

提示繼發(fā)性高血壓的體征：當(dāng)前23頁(yè)，總共79頁(yè)。惡性或急進(jìn)性高血壓

病情進(jìn)展急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；腎臟損害突出；進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰、卒中或心衰。

機(jī)制：腎小動(dòng)脈纖維素樣壞死當(dāng)前24頁(yè)，總共79頁(yè)。并發(fā)癥

高血壓危象（Crisisofhypertension）機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。

當(dāng)前25頁(yè)，總共79頁(yè)。高血壓腦?。℉ypertensivebraindisease）機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過(guò)多，造成腦組織液形成過(guò)多而引起腦水腫。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層當(dāng)前26頁(yè)，總共79頁(yè)。診斷和鑒別診斷診斷

診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測(cè)定的血壓平均值高于正常。

分層依據(jù)：血壓升高水平；其他心血管病危險(xiǎn)因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。當(dāng)前27頁(yè)，總共79頁(yè)。其他心血管病危險(xiǎn)因素

男性＞55歲、女性＞65歲；吸煙；血膽固醇＞5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女<65歲男<55歲）。當(dāng)前28頁(yè)，總共79頁(yè)。靶器官損害

左室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和／或血肌酐輕度升高；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。當(dāng)前29頁(yè)，總共79頁(yè)。并發(fā)癥

心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心力衰竭）；腦（卒中或TIA）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞177μmol/L）;血管疾病（主動(dòng)脈夾層、外周血管?。灰暰W(wǎng)膜病變≥Ⅲ級(jí)。當(dāng)前30頁(yè)，總共79頁(yè)。表２高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓１級(jí)２級(jí)３級(jí)

無(wú)危險(xiǎn)因素低危中危高危１－２個(gè)危險(xiǎn)因素中危

中危

極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或糖尿高危高危極高危病，或靶器官損害有并發(fā)癥極高危極高危極高危※低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。鑒別診斷：見繼發(fā)性高血壓當(dāng)前31頁(yè)，總共79頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)項(xiàng)目

血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、心電。特殊檢查

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度、動(dòng)脈彈性測(cè)定、血漿腎素活性。當(dāng)前32頁(yè)，總共79頁(yè)。治療1.高血壓是一種慢性病，需要終生服藥。2.誤區(qū)：用藥上癮、藥物副作用、能治愈高血壓的欺騙性廣告、中藥和小偏方。當(dāng)前33頁(yè)，總共79頁(yè)。降壓治療的目標(biāo)值

一般

主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性腎病

合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。當(dāng)前34頁(yè)，總共79頁(yè)。改善生活行為適用于：所有高血壓患者

減輕體重；BMI<25減少鈉鹽攝入；<6g補(bǔ)充鈣鉀；減少脂肪攝入；戒煙限酒；<50g增加運(yùn)動(dòng)。當(dāng)前35頁(yè)，總共79頁(yè)。生活方式改變改變收縮壓大致降低

（范圍）減輕體重5--20

mmHg/減10kg體重采用DASH飲食計(jì)劃8--14mmHg限制鈉的攝入2--8mmHg運(yùn)動(dòng)4--9mmHg限制酒精攝入量2--4mmHg當(dāng)前36頁(yè)，總共79頁(yè)。降壓藥物治療

適用于：

血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制；高血壓2級(jí)或以上；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。當(dāng)前37頁(yè)，總共79頁(yè)。降壓藥物（5類一線藥物）

1、利尿劑機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。

分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。

當(dāng)前38頁(yè)，總共79頁(yè)。利尿劑

適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。

禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。當(dāng)前39頁(yè)，總共79頁(yè)。2、β－受體阻滯劑機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。

當(dāng)前40頁(yè)，總共79頁(yè)。

β－受體阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。

禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。當(dāng)前41頁(yè)，總共79頁(yè)。

3、鈣通道阻滯劑機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。

代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。

當(dāng)前42頁(yè)，總共79頁(yè)。

鈣通道阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)前43頁(yè)，總共79頁(yè)。4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷?；?。

代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。當(dāng)前44頁(yè)，總共79頁(yè)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過(guò)3mg者慎用。當(dāng)前45頁(yè)，總共79頁(yè)。5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。

代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。

適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。

當(dāng)前46頁(yè)，總共79頁(yè)。降壓治療方案及原則

無(wú)合并癥及并發(fā)癥：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物；有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；由效劑量開始，逐步遞增劑量；

2級(jí)高血壓開始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；

當(dāng)前47頁(yè)，總共79頁(yè)。合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；鈣拮抗劑＋ACEI/ARB。

3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓。當(dāng)前48頁(yè)，總共79頁(yè)。高血壓治療流程根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選用藥物利尿劑,ACEI，ARB，β受體阻滯劑,CCB有強(qiáng)適應(yīng)證血壓沒有達(dá)標(biāo)(<140/90mmHg，

對(duì)于糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須<130/80mmHg）初始藥物治療生活方式改變2期高血壓（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多數(shù)患者需兩種藥物合用，常用利尿劑+ACEI，或ARB，或β受體阻滯劑,或CCB1期高血壓（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，可考慮應(yīng)用ACEI，ARB，β受體阻滯劑,CCB,或聯(lián)合應(yīng)用沒有強(qiáng)適應(yīng)證血壓未達(dá)標(biāo)調(diào)整至最佳劑量或繼續(xù)加用降壓藥直到血壓達(dá)標(biāo)考慮請(qǐng)高血壓專家會(huì)診當(dāng)前49頁(yè)，總共79頁(yè)。成人血壓的分類和治療多數(shù)需2種藥物聯(lián)合使用（通常為噻嗪類利尿劑+ACEI,或ARB,或β受體阻滯劑,或CCB）是或>100

>160

2期高血壓根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選用藥物?及其它降壓藥（利尿劑，ACEI，ARB，β受體阻滯劑，CCB）多數(shù)考慮用噻嗪類利尿劑；可以考慮ACEI，ARB，BB，CCB或聯(lián)合使用是或90-99

140-159

1期高血壓根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選用藥物?無(wú)使用降壓藥指征是

或80-89120-139高血壓前期

鼓勵(lì)

和<80

<120

正常有強(qiáng)適應(yīng)證沒有強(qiáng)適應(yīng)證初始藥物治療

生活方式改變

舒張壓*mmHg

收縮壓*mmHg

血壓分類*治療按照最高血壓的分類決定?有體位性低血壓危險(xiǎn)的患者初始治療時(shí)慎用聯(lián)合用藥?慢性腎臟疾病或糖尿病的患者目標(biāo)血壓應(yīng)＜130/80mmHg當(dāng)前50頁(yè)，總共79頁(yè)。有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療

腦血管病可選用ARB、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。

冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑；發(fā)生過(guò)心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓波動(dòng)。當(dāng)前51頁(yè)，總共79頁(yè)。

心力衰竭和并無(wú)癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。

慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。當(dāng)前52頁(yè)，總共79頁(yè)。

糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長(zhǎng)效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。當(dāng)前53頁(yè)，總共79頁(yè)。各類藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥強(qiáng)適應(yīng)癥初始治療選擇臨床試驗(yàn)依據(jù)ACC/AHA心衰指南,MERIT-HF,COPERNICUS,CIBIS,SOLVD,AIRE,TRACE,ValHEFT,RALESACC/AHA心梗后指南,BHAT,SAVE,Capricorn,EPHESUSALLHAT,HOPE,ANBP2,LIFE,CONVINCE

噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑，ACEI，ARB，醛固酮拮抗劑

β受體阻滯劑，ACEI，醛固酮拮抗劑

噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑，ACEI，CCB心力衰竭

心肌梗死后

冠心病高危因素當(dāng)前54頁(yè)，總共79頁(yè)。糖尿病慢性腎臟疾病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)

各類藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥強(qiáng)適應(yīng)癥初始治療選擇臨床試驗(yàn)依據(jù)噻嗪類利尿劑,ACEI

ACEI,ARB

噻嗪類利尿劑,β受體阻滯劑，ACEI，ARB，CCBPROGRESSNKF指南,CaptoprilTrial,RENAAL,IDNT,REIN,AASKNKF-ADA指南,UKPDS,ALLHAT

當(dāng)前55頁(yè)，總共79頁(yè)。左室肥厚左室肥厚是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素積極控制血壓能逆轉(zhuǎn)左室肥厚：包括減輕體重、限鹽以及使用各類降壓藥物（除外血管擴(kuò)張劑，如肼屈嗪和米諾地爾）當(dāng)前56頁(yè)，總共79頁(yè)。周圍動(dòng)脈疾病(PAD)周圍動(dòng)脈疾病是缺血性心臟病的等危癥多數(shù)周圍動(dòng)脈疾病患者可使用各類降壓藥物患者應(yīng)同時(shí)嚴(yán)格控制其它危險(xiǎn)因素應(yīng)使用阿司匹林當(dāng)前57頁(yè)，總共79頁(yè)。老年人高血壓65歲以上者，2/3患有高血壓該人群的血壓控制率最低老年高血壓患者（包括單純收縮期高血壓）的治療原則與其他高血壓患者相同較小的初始劑量可避免不良反應(yīng)；血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)劑量及聯(lián)合用藥當(dāng)前58頁(yè)，總共79頁(yè)。體位性低血壓立位SBP下降超過(guò)10mmHg，伴有頭暈或暈厥即為體位性低血壓。常見于合并糖尿病、服用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、抗精神病藥物的老年收縮期高血壓患者這些患者應(yīng)監(jiān)測(cè)立位血壓注意避免血容量不足，降壓藥物劑量滴定的速度不宜過(guò)快當(dāng)前59頁(yè)，總共79頁(yè)。癡呆高血壓患者更易發(fā)生癡呆和認(rèn)知功能障礙有效的降壓治療能減緩認(rèn)知功能障礙的發(fā)展當(dāng)前60頁(yè)，總共79頁(yè)。女性高血壓口服避孕藥可升高血壓，女性口服避孕藥時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓相反，雌激素替代療法不升高血壓血壓升高后應(yīng)改用其它避孕方法應(yīng)密切隨訪妊娠的高血壓婦女。甲基多巴、β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑對(duì)胎兒更安全，ACEI和ARB禁用于孕婦當(dāng)前61頁(yè)，總共79頁(yè)。兒童和青少年的高血壓在校正年齡、身高和性別因素后，血壓達(dá)到或超過(guò)該人群95百分位，即可診斷高血壓首選生活方式干預(yù)，若反應(yīng)不明顯或血壓水平較高可給予藥物治療藥物選擇與成人相似，通常須減量服用

不應(yīng)限制無(wú)并發(fā)癥高血壓患者的運(yùn)動(dòng)量當(dāng)前62頁(yè)，總共79頁(yè)。頑固性高血壓的治療

概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。

常見原因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤：血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓。當(dāng)前63頁(yè)，總共79頁(yè)。治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無(wú)法增加合不依從治療。藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。容量超負(fù)荷：水鈉攝入過(guò)多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。當(dāng)前64頁(yè)，總共79頁(yè)。胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。繼發(fā)性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過(guò)多飲酒和重度吸煙當(dāng)前65頁(yè)，總共79頁(yè)。高血壓急癥

概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。

治療原則：迅速降低血壓當(dāng)前66頁(yè)，總共79頁(yè)?？刂菩越祲海?4小時(shí)內(nèi)血壓降低20－25％，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg,隨后的1－2周內(nèi)逐步降至正常水平。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物，如硝普鈉硝酸甘油。避免使用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。當(dāng)前67頁(yè)，總共79頁(yè)。降壓藥物選擇與應(yīng)用硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥。地爾硫卓拉貝洛爾當(dāng)前68頁(yè)，總共79頁(yè)。

幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg。腦梗死：常在數(shù)天內(nèi)自行下降，且波動(dòng)較大，一般不做降壓處理。當(dāng)前69頁(yè)，總共79頁(yè)。急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑。當(dāng)前70頁(yè)，總共79頁(yè)。繼發(fā)性高血壓

（secondaryhypertension)

繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高

。當(dāng)前71頁(yè)，總共79頁(yè)。篩查對(duì)象中、重度血壓升高的年輕患者