如何安全保障危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)

如何安全保障危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用，更符合生理給藥方便、費(fèi)用低廉有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性故在選擇何種營養(yǎng)支持方式時，首選EN已成為眾多臨床醫(yī)師的共識

腸內(nèi)營養(yǎng)在ICU患者中的應(yīng)用

手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等機(jī)體高分解、高代謝狀態(tài)急性蛋白性營養(yǎng)不良、免疫功能低下、多臟器功能障礙及時、合理、充分的營養(yǎng)支持可以改善患者的全身情況，降低危重病人并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率VandenBerghe等人在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的文獻(xiàn)表明，將血糖控制在正常或接近正常的水平（4.44～6.11mmol／L）可降低危重患者的感染率和病死率，減少住院時間Braunschweig等人的研究中，腸內(nèi)營養(yǎng)因?yàn)楦仙硖攸c(diǎn)，可減少腸外營養(yǎng)引起的高血糖和高胰島素血癥

多項研究表明，ICU的危重病人于進(jìn)入ICU后12～24h內(nèi)開始行腸內(nèi)營養(yǎng)，做好定時、定量，并調(diào)整好適宜溫度、濃度和速度，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，明顯改善病人的預(yù)后制約危重病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的因素重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的防治中國人與其他人體質(zhì)不同

便秘嘔吐誤吸

腹痛腹脹腹瀉多種因素影響重癥患者的腸道功能胃腸道供血不足：消化吸收障礙SIRS的腸道表現(xiàn)：激素和細(xì)胞因子的作用廣譜抗生素使用：固有菌從破壞大量制酸劑使用：胃酸減少腸外營養(yǎng)：

腸道粘膜營養(yǎng)障礙腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘代謝性并發(fā)癥：水代謝異常（“管飼綜合征”）、糖代謝異常、電解質(zhì)和微量元素的異常機(jī)械性并發(fā)癥：機(jī)械損傷、管道堵塞、拔管困難、造口并發(fā)癥感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎、營養(yǎng)液及輸送系統(tǒng)器械管道的污染所致感染減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥—多方呵護(hù)盡可能腸道營養(yǎng)，盡早腸道營養(yǎng)，減少腸道廢置時間監(jiān)測胃潴留情況及腸道耐受程度抬高床頭30-45度控制營養(yǎng)液速度、溫度和濃度加用胃腸動力藥，必要時空腸置管加用微生態(tài)制劑：益生菌、益生素或益生元加用谷氨酰胺：力肽、安凱舒加用消化酶：如胃蛋白酶、胰酶減少對胃腸功能干擾的藥物：廣譜抗生素、制酸劑、血管活性藥物選擇合適營養(yǎng)制劑：

整蛋白部分消化無脂或少脂或改變脂肪組分無脂無蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)管飼技術(shù)的改進(jìn)經(jīng)鼻留置胃管開腹手術(shù)胃造瘺，空腸造瘺經(jīng)鼻留置空腸管經(jīng)皮內(nèi)窺鏡留置胃管,空腸管鼻胃管(橡膠)鼻胃管(聚氨酯)鼻空腸管胃減壓空腸營養(yǎng)管管飼方式分次投給：易引起返流、腹瀉間歇性重力輸注恒溫下連續(xù)性輸注（目前常用）

持續(xù)鼻飼會導(dǎo)致胃液pH值增高而有利于細(xì)菌的繁殖，輸注6h以上時應(yīng)暫停鼻飼，待胃液pH值下降StroudM等人研究發(fā)現(xiàn)，24h中禁食8h，ICU肺炎的發(fā)生率從54%下降到12%Guidelinesforenteralfeedinginadulthospitalpatients【J】.Gut，2003，52（Suppl7），1-12.嘔吐、誤吸監(jiān)測胃儲留量床頭抬高30度以上胃動力藥物：嗎丁啉經(jīng)空腸營養(yǎng)腹瀉

誘因：低鈉？低蛋白？停用可能藥物：加斯清、新洛鈉、山梨醇、鎂制劑、乳糖調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)：注意溫度、濃度、速度降低滲透壓減少脂肪增加膳食纖維治療抗生素誘發(fā)的腸炎：難辨梭狀芽孢桿菌？球菌?真菌？使用止瀉藥物腹脹采集病史（阿托品類藥物、飲食、全身狀況），予治療原發(fā)病及對因治療查腸道菌群狀況（球桿菌比例失調(diào)、真菌、難辨梭菌感染及其它），予對因治療查是否低鈉、低鉀、低蛋白血癥，或腸道水腫，予對因治療給予通便（口服石蠟油、開塞露塞肛、藥物灌腸）及胃腸減壓改變配方的量、速度、溫度與濃度或更換配方加用胰酶、胃蛋白酶加用胃腸動力藥（VB1肌注、嗎丁啉或?yàn)榱μK、加斯清或新絡(luò)鈉）加用西甲硅油加用谷氨酰胺加用益生素或益生元試用生長抑素或生長激素活動，針灸、理療及中藥（芒硝、麝香散、大承氣湯、三黃片、大黃、行氣通便貼）谷氨酰胺谷氨酰胺是一種條件性必需氨基酸，參與合成組織細(xì)胞蛋白質(zhì)、一氧化氮（NO）、嘌呤、嘧啶，參與機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞再生，維持腸黏膜的完整性及屏障功能，預(yù)防細(xì)菌移位，促進(jìn)胃腸激素分泌，提高腸道免疫功能選用合適腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑

勻漿膳:制作繁瑣,容易污染,顆粒大容易塞管整蛋白膳食:含或不含膳食纖維要素膳：蛋白分解成多肽的部分消化配方

疾病特異配方:

糖尿病、腫瘤、燒傷、肝病、腎病組件膳：糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素生態(tài)營養(yǎng)與免疫營養(yǎng)生態(tài)營養(yǎng)腸道內(nèi)細(xì)菌：

黏膜深層:雙歧桿菌、厭氧乳酸桿菌（原籍菌）黏膜中層:類桿菌、消化鏈球菌、韋榮球菌、優(yōu)桿菌黏膜表層:需氧的大腸桿菌和腸球菌（外來菌）生態(tài)營養(yǎng)：Econutrition

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益生菌(Probiotics)及益生素(Prebiotics)益生菌的作用

（雙歧桿菌乳酸桿菌）調(diào)整菌群失調(diào)粘著致病菌，防止致病菌侵入刺激黏膜屏障功能調(diào)整免疫功能

益生素的作用

（膳食纖維、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖）營養(yǎng)結(jié)腸黏膜改變腸腔內(nèi)環(huán)境，減少致病菌生長有益正常菌群生長調(diào)整免疫功能腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇氨基酸型、短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

氨基酸單體制劑：無需消化直接吸收（維沃）

短肽類制劑：消化吸收功能有一定損害或障礙，如胰腺炎、炎性腸道疾?。ò倨账?散劑)和百普力(混懸劑)）整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

平衡型（瑞素、瑞高、瑞先、能全力等）

疾病特異型（糖尿病、腫瘤、燒傷、肝病、腎病等）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的疾病特異配方-6/-3能量密度熱氮比MCT/LCT緩釋淀粉和果糖糖脂比谷氨酰胺膳食纖維（短鏈脂肪酸）普通配方5:11kcal/ml200:1100%LCT無6：4或7:30.8g%無特殊配方及其功用2.5:11.5kcal/ml100:135%MCT60%MCT20%MCT50%43%MCT伊力佳28：55（益菲佳）1.44g%佳維體抑制腫瘤生長心衰燒傷肝病及應(yīng)激糖尿病呼衰腸道粘膜營養(yǎng)大便成形結(jié)腸營養(yǎng)ω-3和ω-6的平衡

ω-6亞油酸：葵花籽油、花生油、肉類脂肪ω-3亞麻酸：含有豐富脂肪的魚、魚肝油、油籽（杏仁）世界衛(wèi)生組織提出ω-6：ω-3的比值應(yīng)小于6：1，日本衛(wèi)生福利部提出應(yīng)小于4：1，中國營養(yǎng)學(xué)會2001年提出應(yīng)是4~6：1，有科學(xué)家提出最佳比例應(yīng)是1~3：1

ω-6亞油酸花生四烯酸前列腺素、血栓素、白細(xì)胞三烯等（介導(dǎo)血管堵塞、炎癥反應(yīng)等）ω-3亞麻酸EPA、DHA（抗血小板凝聚、舒張血管、改善大腦功能、減輕炎癥反應(yīng)）如果大量攝取ω-6脂肪酸，會抑制體內(nèi)ω-3脂肪酸的合成，而ω-3脂肪酸不足就會造成ω-3脂肪酸與ω-6脂肪酸比例失調(diào)，導(dǎo)致細(xì)胞功能紊亂與多種人體生理、病理不良反應(yīng)。支鏈/芳香氨基酸支鏈氨基酸可經(jīng)肌肉代謝、增加其濃度但不增加肝臟負(fù)擔(dān)，且可與芳香族氨基酸競爭性進(jìn)入血腦屏障，有助于防治肝性腦病和提供營養(yǎng)支持MCT/LCTLCT提供必需脂肪酸，但吸收速度慢，需依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，氧化代謝速度慢MCT不能提供必需脂肪酸，但其水溶性較好，通過肝動脈直接轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟，在血循環(huán)中清除速度較LCT快，不易在肝臟中蓄積MCT/LCT的物理混合制劑可以有一定的互補(bǔ)作用,產(chǎn)生的副反應(yīng)也比單獨(dú)應(yīng)用要少減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥—多方呵護(hù)盡可能腸道營養(yǎng)，盡早腸