兒童腎病綜合征的診療

腎病綜合征主講人:XXX腎病綜合征（NS）：是一組由多種原因引起的腎小球濾過膜通透性增高，致使大量血漿蛋白質(zhì)從尿中丟失，從而引起一系列病理生理改變的一種臨床綜合征?；窘榻B2431大量蛋白尿低蛋白血癥高脂血癥不同程度的水腫各年齡組均可見，學(xué)齡前期為發(fā)病高峰，男：女=3.7：1基本介紹腎病綜合征原發(fā)性繼發(fā)性先天性生后3個月以內(nèi)起病，除外繼發(fā)所致基因突變等過敏性紫癜SLE乙型肝炎等90%病因與發(fā)病機制免疫機制抗原抗體免疫復(fù)合物原位抗原復(fù)合物T細胞免疫遺傳人種、環(huán)境尚未明確發(fā)病機制腎小球基底膜通透性增加血清白蛋白降低（低蛋白血癥）血漿膠體滲透壓降低腎小球損傷間質(zhì)液增多（水腫）腎鈉重吸收增加大量蛋白尿周圍毛細血管回流減少高脂血癥肝臟合成脂蛋白增多病理生理01大量蛋白尿最主要的病理生理改變導(dǎo)致其他特點的根本原因03高脂血癥實驗室特征02低蛋白血癥病理生理改變的中心環(huán)節(jié)04水腫主要臨床表現(xiàn)病理生理感染體液免疫功能下降高凝狀態(tài)抗凝血酶Ⅲ丟失Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ因子、纖維蛋白原增多激素、微量元素減少鈣結(jié)合蛋白降低結(jié)合型甲狀腺素（T3、T4）、血清鐵、鋅、銅等↓轉(zhuǎn)鐵蛋白↓→小細胞低色素性貧血其他病理類型病理兒童成人微小病變80%23%局灶性節(jié)段性腎小球硬化7&12%膜增生性腎炎7%7%系膜增生性腎炎5%27%膜性腎病1%28%兒科學(xué)（第9版）兒童原發(fā)性腎病綜合征以微小病變型為主微小病變型正常足細胞足突足突融合病理臨床表現(xiàn)高血壓多數(shù)血壓正常15%有輕度高血壓凹陷性水腫眼瞼——全身尿尿量減少，顏色變深腎小管功能障礙低血磷性佝僂病腎性糖尿氨基酸尿酸中毒前驅(qū)感染約30%有病毒感染或細菌感染發(fā)病史70%腎病復(fù)發(fā)與病毒感染有關(guān)腹水、陰囊水腫凹陷性水腫眼瞼顏面水腫臨床表現(xiàn)并發(fā)癥低鈉血癥、低鉀血癥、低鈣血癥低血容量性休克電解質(zhì)紊亂和低血容量5%的微小病變型可并發(fā)急性腎衰竭急性腎衰竭上呼吸道感染最多見病毒、肺炎鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌感染腎靜脈血栓形成常見血栓形成實驗室檢查白蛋白、膽固醇、腎功能、補體、自身免疫抗體、血栓和高凝狀態(tài)檢查血液檢查經(jīng)皮腎穿刺組織病理學(xué)檢查腎活檢尿常規(guī)、蛋白定量尿液檢查尿蛋白定性＞3+尿液分析尿液外觀無變化±在黑色背景下可見極輕度渾濁，<300mg/L+白色輕度渾濁，但無顆粒出現(xiàn)，300~900mg/L++明顯白色渾濁，有顆粒出現(xiàn)，但無絮狀沉淀，1000~2990mg/L+++更明顯的渾濁，有片狀的絮狀沉淀，無凝固塊，3000~9990mg/L++++有絮狀渾濁，凝固成塊下沉；>10000mg/L腎炎性腎病可見紅細胞及管型尿液分析尿蛋白/尿肌酐（mg/mg）＞0.224小時尿蛋白定量≥50mg/kg尿蛋白定量血液檢查血漿蛋白、膽固醇和腎功能測定血漿總蛋白＜50g/L，清蛋白＜30g/L血漿膽固醇↑（>5.7mmol/L）腎炎性腎?。築UN、Cr↑>血清補體測定腎炎性腎病補體多下降>自身抗體檢查抗核抗體、抗ds-DNA抗體、Smith抗體等>高凝狀態(tài)和血栓形成檢查血小板↑、血漿纖維蛋白原↑、尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物↑超聲、DSA檢查>經(jīng)皮腎穿刺組織病理學(xué)檢查適應(yīng)癥糖皮質(zhì)激素耐藥或頻繁復(fù)發(fā)者對有證據(jù)支持的腎炎型腎病或繼發(fā)性腎病綜合征者一般初發(fā)患者不需要診斷標準大量蛋白尿1周內(nèi)3次尿蛋白+++~++++24h尿蛋白定量≥50mg/kg尿蛋白/尿肌酐（mg/mg）≥2.0血漿白蛋白<25g/L血膽固醇>5.7mmol/L不同程度水腫前兩項時必備條件診斷分型只有上述表現(xiàn)的診斷為單純性大量蛋白尿（1周內(nèi)3次尿蛋白+++~++++，24h尿蛋白定量≥50mg/kg，尿蛋白/尿肌酐（mg/mg）≥2.0）血漿白蛋白<25g/L血膽固醇>5.7mmol/L不同程度水腫單純型腎病具備以上4項之一的腎病綜合征診斷為腎炎型2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢查RBC≥10/HPF，并證實為腎小球源性血尿反復(fù)或持續(xù)高血壓，學(xué)齡兒童≥130/90mmHg，學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg，并出外糖皮質(zhì)激素等所致腎功能不全，并除外血容量不足所致持續(xù)低補體血癥腎炎性腎病鑒別診斷急性腎炎單純性腎病病因感染后免疫損傷具體不詳病理毛細血管內(nèi)增生性微小病變水腫非指凹性指凹性蛋白尿+—+++++—++++血尿明顯無高脂血癥不高高補體C3降低不變并發(fā)癥急性循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎功能不全感染、低鈉、血栓腎病原發(fā)性繼發(fā)性先天性單純性過敏性紫癜性紅斑狼瘡性乙肝病毒相關(guān)性藥源性腎炎性鑒別診斷01盡快誘導(dǎo)緩解02控制水腫、消除蛋白尿03防止復(fù)發(fā)04防治并發(fā)癥05盡可能減輕藥物副作用以腎上腺皮質(zhì)激素為主的綜合性治療措施治療除水腫顯著或并發(fā)感染，或嚴重高血壓外，一般不需要臥床休息。病情緩解后可逐漸增加活動量。休息01顯著水腫和嚴重高血壓應(yīng)短期內(nèi)限制水鈉攝入。病情緩解后不必要繼續(xù)限鹽。活動期病例供鹽1~2g/d，蛋白質(zhì)1.5-2g/（kg·d）。補充維生素D及Ca劑。飲食02不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素。防治感染03一般不用，如需用則選首氫氯噻嗪。利尿消腫04一般治療本病病情遷延，易復(fù)發(fā)，要求家長和患兒樹立信心，堅持系統(tǒng)而正規(guī)的治療一般治療患兒的治療更多依靠家庭護理，增加家屬對本病的認知，可有效提高治療依從性，改善患兒生活質(zhì)量良好的醫(yī)患溝通能明顯減輕腎病綜合征患兒家屬的焦慮、抑郁情緒，消除患兒的恐懼心理和孤獨感，增加患兒對糖皮質(zhì)激素治療的依從性25糖皮質(zhì)激素治療鞏固維持階段誘導(dǎo)緩解階段2mg/kg/d（≤60mg/d）分次口服尿蛋白轉(zhuǎn)陰后：每晨頓服，≥4周若4周內(nèi)轉(zhuǎn)陰，鞏固2周后開始減量若4周內(nèi)未轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)至轉(zhuǎn)陰后2周，一般用藥8周（≤12周）隔晨頓服1.5mg.kg，共6周如尿蛋白持續(xù)陰性，每2~4周減量2.5~5mg至0.5~1.0mg/kg時維持3個月以后每2周減量2.5~5mg直至停藥潑尼松為首選藥，始量足、減量慢、足療程（9~12個月）按糖皮質(zhì)激素初治療效應(yīng)分型（潑尼松每日2mg/kg治療4周，以1周內(nèi)連續(xù)檢查尿蛋白3次的結(jié)果為準）：激素敏感型：治療≤8周，尿蛋白完全轉(zhuǎn)陰激素耐藥型：治療8周，尿蛋白仍陽性激素依賴型：激素敏感，連續(xù)2次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)標準復(fù)發(fā)：連續(xù)3天，尿蛋白由陰轉(zhuǎn)+++或++++，或24h尿蛋白≥50mg/（kg.d），或尿蛋白/尿肌酐（mg/mg）≥2.0頻復(fù)發(fā)：半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次26分型27非頻復(fù)發(fā)腎病治療尋找誘因控制感染重新誘導(dǎo)緩解感染時增加激素維持量激素治療02病因治療01頻復(fù)發(fā)和激素依賴性腎病調(diào)整激素調(diào)整激素劑量療程更換激素類型腎上腺皮質(zhì)功能改善腎上腺皮質(zhì)功能進一步診治腎活檢免疫抑制劑尋找影響因素血栓、感染、腎小管間質(zhì)改變影響激素效果的藥物頻復(fù)發(fā)和激素依賴性腎病治療適應(yīng)癥：腎病激素耐藥型用法：15-30mg/kg·次（最大量不超過1.0g）,每日或隔日一次，3次為一個療程必要時1-2周后再用1-2個療程沖擊后48小時服用強的松2mg/kg/日，頓服沖擊療法30糖皮質(zhì)激素副作用急性腎上腺皮質(zhì)功能不全、戒斷綜合征05庫欣貌、肌肉萎縮無力、高血糖、水鈉潴留、高血壓、骨質(zhì)疏松……01消化性潰瘍、欣快感、食欲增加、興奮失眠等02白內(nèi)障、股骨頭壞死、高凝狀態(tài)、生長停滯03易感染、結(jié)核活動及播散0431免疫抑制劑適應(yīng)癥：腎病頻繁復(fù)發(fā)糖皮質(zhì)激素依賴、耐藥或出現(xiàn)嚴重副作用藥物環(huán)磷酰胺氮芥、環(huán)孢霉素A、雷公藤、長春新堿等抗凝療法肝素鈉，尿激酶，潘生丁等纖溶藥物治療尿激酶免疫調(diào)節(jié)劑左旋咪唑，2.5mg/kg，隔日服用，療程6個月ACEI：減輕或延緩腎硬化，降低蛋白尿卡托普利中醫(yī)藥治療其他預(yù)后微小病變型一般預(yù)后較好其他類型預(yù)后較差，以下情況提示預(yù)后不良：01預(yù)后取決于以下因素：病理類型、臨床癥狀、并發(fā)癥的存在50%5年內(nèi)經(jīng)歷1-2次復(fù)發(fā)0220%10年內(nèi)經(jīng)歷頻繁復(fù)發(fā)0330%初次后無復(fù)發(fā)01發(fā)病年齡<1歲02對激素或免疫抑制劑反應(yīng)差03廣泛系膜增生累及20-30％腎小球043%激素初敏感而后耐藥05<1%進行性腎功衰竭045-10％的患兒5-10年內(nèi)腎功衰竭掌握腎病綜合