如何培訓(xùn)心血管臨床藥師

如何培訓(xùn)心血管臨床藥師第1頁(yè)/共46頁(yè)心血管專業(yè)臨床藥師

臨床思維的培養(yǎng)與構(gòu)建第2頁(yè)/共46頁(yè)臨床思維的特點(diǎn)（一）主體性和客體性的交錯(cuò)和相互作用作為認(rèn)識(shí)客體的病人，他對(duì)病痛的感受和敘述，他對(duì)病因病程的設(shè)想等等，都可以為醫(yī)生的思維提供素材、引導(dǎo)方向，對(duì)醫(yī)生診斷的形成有一定的作用，這即是病人主體性的表現(xiàn)。“病人是我們最好的老師”（二）個(gè)體性“每一個(gè)病人都是一個(gè)獨(dú)特的個(gè)體，每一例病人的診療過(guò)程都是一次獨(dú)特的科學(xué)研究過(guò)程”?！皞€(gè)體化治療日益成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)”。（三）時(shí)間的緊迫性和資料的不完備性疾病的發(fā)展是一個(gè)逐步暴露其特點(diǎn)的自然歷程，而臨床醫(yī)生不能等待這一自然歷程的充分展開(kāi)，而只能有目的有選擇地進(jìn)行某些項(xiàng)目的檢查。第3頁(yè)/共46頁(yè)臨床思維的特點(diǎn)

（四）動(dòng)態(tài)性臨床思維不是一次完成的，而是一個(gè)反復(fù)觀察、反復(fù)思考、反復(fù)驗(yàn)證的動(dòng)態(tài)過(guò)程。（五）蓋然性（或然性）在某種意義上，幾乎可以說(shuō)臨床診斷都是假說(shuō)，而治療都有一定的試驗(yàn)性。（六）邏輯與非邏輯的統(tǒng)一臨床判斷不僅為邏輯推理所決定，還要考慮到倫理學(xué)問(wèn)題和社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況等等內(nèi)容。各種各樣的感情因素（醫(yī)生的、病人的、病人家屬及單位的等等）和價(jià)值因素，都有可能影響到認(rèn)識(shí)和判斷。（七）周期短、重復(fù)多醫(yī)生能在比較短的時(shí)期內(nèi)，多次從臨床實(shí)踐中重復(fù)從感性具體通過(guò)抽象到達(dá)思維中的“具體”這個(gè)不斷深化的認(rèn)識(shí)過(guò)程。并有機(jī)會(huì)用實(shí)踐的結(jié)果反復(fù)檢驗(yàn)自己的主觀認(rèn)識(shí)是否同客觀實(shí)際相符，這對(duì)于提高臨床思維能力是一個(gè)很有利的條件，應(yīng)當(dāng)自覺(jué)地加以利用。第4頁(yè)/共46頁(yè)心血管病?？婆R床藥師心血管?？剖且匝芯扛鞣N心臟和血管疾病為內(nèi)容的一門臨床三級(jí)學(xué)科。近年來(lái)心血管病發(fā)病在我國(guó)呈上升趨勢(shì)，已成為危害我國(guó)人民健康的主要原因之一。2020年，心血管疾病將成為發(fā)展中國(guó)家致死的首要原因！Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromes.TheEuropeanSocietyofCardiology2007.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehm161第5頁(yè)/共46頁(yè)心血管病藥物治療的特點(diǎn)藥物品種繁多，發(fā)展迅速：例：收錄藥物：中國(guó)藥典最基本藥物：1953年版：531種，1993年版：2375種，2005年版：3212種，2010版：？

聯(lián)合用藥普遍：高血壓聯(lián)合治療，冠心病抗血小板聯(lián)合治療，慢性心衰的聯(lián)合治療……聯(lián)合治療也已成為心血管病防治的主流，各大藥商不斷推出復(fù)合制劑：安博諾，百普樂(lè)（培哚普利+吲噠帕胺），多達(dá)一（安氯地平+阿托伐他?。幬锵嗷プ饔枚啵簬缀趺糠N藥品的說(shuō)明書(shū)上都會(huì)描述華法令和藥物的相互作用；心血管病通常伴隨其他系統(tǒng)疾病：AMI住院病人有1/3合并IGT，1/3合并DM，治療中不可避免要使用其他系統(tǒng)藥物，藥物相互作用普遍這對(duì)心血管?？婆R床藥師直接參與臨床用藥實(shí)踐、提升參與臨床藥物治療工作的能力培養(yǎng)提出了更高要求?！?頁(yè)/共46頁(yè)心血管臨床藥師要求能系統(tǒng)掌握治療心血管疾病常用藥品的藥理學(xué)知識(shí)；熟悉心血管內(nèi)科常見(jiàn)疾病的診療過(guò)程；具有參與心血管病藥物診療方案設(shè)計(jì)、討論與評(píng)價(jià)的能力，能夠根據(jù)具體情況進(jìn)行藥物的選擇；具有在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)、解決、防止?jié)撛诘幕驅(qū)嶋H存在的用藥問(wèn)題的能力；具有與患者、醫(yī)師及護(hù)理人員交流溝通的能力；具備在今后可持續(xù)開(kāi)展臨床藥學(xué)工作的能力。第7頁(yè)/共46頁(yè)培養(yǎng)內(nèi)容與要求

（一）綜合素質(zhì)培訓(xùn)（二）臨床知識(shí)與技能培訓(xùn)（三）藥物知識(shí)與臨床用藥實(shí)踐技能培訓(xùn)（四）溝通與交流技能培訓(xùn)（五）專業(yè)理論知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)/共46頁(yè)（一）綜合素質(zhì)培訓(xùn)1.掌握《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等法規(guī)文件的相關(guān)內(nèi)容。

2.通過(guò)職業(yè)道德和法律法規(guī)知識(shí)教育，受訓(xùn)者應(yīng)具有職業(yè)責(zé)任感、法律意識(shí)，能自覺(jué)規(guī)范自身職業(yè)行為，尊重患者，維護(hù)其合理用藥權(quán)益。第9頁(yè)/共46頁(yè)培養(yǎng)內(nèi)容與要求

（一）綜合素質(zhì)培訓(xùn)（二）臨床知識(shí)與技能培訓(xùn)（三）藥物知識(shí)與臨床用藥實(shí)踐技能培訓(xùn)（四）溝通與交流技能培訓(xùn)（五）專業(yè)理論知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)/共46頁(yè)臨床思維的方法與步驟第11頁(yè)/共46頁(yè)一、調(diào)查研究，收集材料通過(guò)與病人的交談，進(jìn)行體格檢查，實(shí)施特殊檢測(cè)和檢驗(yàn)方法來(lái)完成。具備下面三個(gè)要素：真實(shí)性、系統(tǒng)性、完整性。第12頁(yè)/共46頁(yè)真實(shí)性一切有意、無(wú)意的差錯(cuò)、紕漏都會(huì)嚴(yán)重影響臨床思維的真實(shí)性。第13頁(yè)/共46頁(yè)真實(shí)性例：一位患者因頭昏、血壓高就診，測(cè)量血壓180/110mmHg。開(kāi)始使用降壓藥治療。逐漸增加降壓藥物的劑量和種類。最后使用4聯(lián)降壓藥物，降壓效果仍不理想。經(jīng)查系血壓測(cè)量不真實(shí)?；颊唧w型肥胖，血壓測(cè)量袖帶無(wú)法適當(dāng)?shù)睦p繞上臂造成袖帶偏小，血壓測(cè)量數(shù)值偏高。經(jīng)改用加大袖帶，結(jié)合腕式血壓測(cè)量得到真實(shí)的血壓數(shù)值，降壓效果理想。第14頁(yè)/共46頁(yè)系統(tǒng)性疾病各種發(fā)展變化存在相互的聯(lián)系和制約，限于病人的體驗(yàn)和受思維能力的限制，常使各種描述顯得零亂、毫無(wú)聯(lián)系。正確的臨床思維應(yīng)該把這些零亂的線索組合成一個(gè)合理的解釋。第15頁(yè)/共46頁(yè)系統(tǒng)性（例）中年女性活動(dòng)后氣緊多次流產(chǎn)間歇胸痛沒(méi)有吸煙史……下肢水腫Impression？肺栓塞ACL（+）抗磷脂綜合癥肺血管CT第16頁(yè)/共46頁(yè)完整性疾病的發(fā)生到就診往往需要一段或長(zhǎng)或短的時(shí)間，病情的演變、接受的檢查和檢驗(yàn)及治療的結(jié)果，對(duì)可能對(duì)本次就診的分析都有很重大的影響。第17頁(yè)/共46頁(yè)完整性癥狀、體征、既往病史、婚育史、家族史等對(duì)思維的正確性都可能起到關(guān)鍵性作用。例：一位胸痛的患者，既往疼痛時(shí)含服硝酸甘油需長(zhǎng)達(dá)1-2小時(shí)，胸痛才緩解。那他是心絞痛嗎？第18頁(yè)/共46頁(yè)二、歸納分析，形成印象主訴，通常是臨床醫(yī)生對(duì)該患者疾病情況提綱接領(lǐng)似的概要。值得臨床藥師首先關(guān)注。主訴，往往是以癥狀和體征做為主要內(nèi)容的。癥狀與體征的識(shí)別和鑒別是歸納分析、形成印象的關(guān)鍵之一。第19頁(yè)/共46頁(yè)癥狀舉例胸痛（chestpain）什么是胸痛？是非醫(yī)學(xué)人士平常所說(shuō)的胸部疼痛嗎？不是！比如典型的心絞痛表現(xiàn)胸部的不適、悶脹、壓迫感、緊縮感。并非像銳器扎傷一樣的感覺(jué)。為了有合理臨床思維應(yīng)該了解胸痛的鑒別診斷。第20頁(yè)/共46頁(yè)癥狀舉例胸痛的性質(zhì)：刀割痛：帶狀皰疹？燒灼痛：返流性食管炎？壓榨痛：心絞痛？胸痛的部位：中線一側(cè)沿肋骨走形：帶狀皰疹？第二肋軟骨區(qū)域：非化膿性軟骨炎？胸骨中下段掌心大小區(qū)域：心絞痛？放射部位：左肩及上臂尺側(cè)：心絞痛？持續(xù)時(shí)間：心絞痛：少有持續(xù)幾十分鐘如果確為缺血性胸痛則：心肌梗塞？帶狀皰疹、返流食管炎則可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天！第21頁(yè)/共46頁(yè)呼吸困難肺源性？

COPD氣胸哮喘胸腔積液肺栓塞……心源性？心力衰竭心內(nèi)分流心包縮窄……神經(jīng)精神因素？顱腦外傷顱內(nèi)感染癔癥……第22頁(yè)/共46頁(yè)水腫全身水腫：心源性肝源性深源性營(yíng)養(yǎng)不良甲狀腺功能異常藥物（皮質(zhì)激素中藥：甘草制劑）局部水腫：局部血管回流障礙：靜脈瓣功能不全、靜脈曲張？深靜脈血栓形成？大靜脈腔外壓迫？同一癥狀可以由不同疾病引起，同一疾病則可以有不同癥狀?。?！第23頁(yè)/共46頁(yè)心內(nèi)科臨床藥師需掌握的常見(jiàn)癥狀（1）呼吸困難（2）胸痛（3）心悸（4）水腫（5）紫紺（6）昏厥（7）咳嗽和咯血第24頁(yè)/共46頁(yè)熟悉心血管病常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果和特殊檢查（1）三大常規(guī)（2）血生化：血糖血脂及亞組分的含義……（3）心肌損傷標(biāo)志物（酶學(xué)、肌鈣蛋白）（4）常見(jiàn)心電圖的表現(xiàn)（5）心臟超聲的常見(jiàn)異常表現(xiàn)（6）血管CTA冠脈造影（7）心臟核醫(yī)學(xué)第25頁(yè)/共46頁(yè)舉例什么樣的血脂亞組分是冠心病人防控的焦點(diǎn)？總膽固醇？甘油三酯？LDL-C？HDL-C？VLDL？Lp（a）?ABO100?…….哪些標(biāo)志物可以用于心肌損傷的檢測(cè)：

CK？CK-MB？AST？LDH？TNT？TPI？……

這些標(biāo)志物哪些敏感性高？哪些特異性高？哪些時(shí)效性好？它們的演變規(guī)律是什么？它們的重復(fù)性如何？藥物的使用可以影響它們的變化嗎（溶栓藥）？臨床藥師必須要對(duì)這些胸有成竹才能更好的建立臨床思維！第26頁(yè)/共46頁(yè)三臨床實(shí)踐，建立思維實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。形成了思維假設(shè)后，必須通過(guò)實(shí)踐去檢驗(yàn)。在實(shí)踐中不停的完善、修正自己的思維。第27頁(yè)/共46頁(yè)實(shí)踐中應(yīng)該注意下面幾個(gè)情況：“一元論”原則：一個(gè)病人有發(fā)熱、皮疹、肝脾腫大、心臟雜音、心臟長(zhǎng)大，那么這時(shí)候可能“感染性心內(nèi)膜炎”遠(yuǎn)比并列先心病肺部感染藥疹……這幾個(gè)診斷更合適。用發(fā)病率的觀點(diǎn)去選擇正確的思維：醫(yī)學(xué)是概率性科學(xué)，應(yīng)該首先選擇概率大的事件！典型疾病的不典型表現(xiàn)遠(yuǎn)比不典型疾病的典型表現(xiàn)多的多！第28頁(yè)/共46頁(yè)但是在臨床實(shí)踐中還要注意疾病本身的輕重緩急。比如：一位嚴(yán)重胸痛的病人應(yīng)該首先排除冠心病心肌梗塞肺梗塞主動(dòng)脈夾層。因?yàn)榘岩粋€(gè)心包炎漏診掉可能不會(huì)有嚴(yán)重的后果，但是如果漏診掉上述三個(gè)疾病的任何一個(gè)都有可能造成致命的后果！第29頁(yè)/共46頁(yè)掌握以下所列疾病中5種以上疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷和處理原則及已發(fā)布的相關(guān)治療指南（1）心律失常（2）急性冠脈綜合征（3）心力衰竭（4）高血壓（5）動(dòng)脈粥樣硬化（6）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（7）風(fēng)濕性心臟病；原發(fā)性心肌?。〝U(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌?。?）病毒性心肌炎（9）感染性心內(nèi)膜炎（10）心臟瓣膜?。?1）心包疾病（12）肺動(dòng)脈栓塞（13）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（14）心血管神經(jīng)癥第30頁(yè)/共46頁(yè)針對(duì)臨床藥師的特殊要求臨床藥師應(yīng)該在熟悉心血管疾病的同時(shí)，對(duì)心血管藥物的精通。心血管藥師應(yīng)該幫助臨床醫(yī)生和患者做到藥物選擇和使用的最佳適應(yīng)癥，避免反指針。最大藥效作用，最小毒副反應(yīng)。第31頁(yè)/共46頁(yè)針對(duì)臨床藥師的特殊要求要達(dá)到上述水平，除了要求扎實(shí)的藥理學(xué)知識(shí)外，心血管藥師還要了解心血管專業(yè)藥物進(jìn)展臨床知識(shí)。心血管疾病的防治已經(jīng)進(jìn)入了循證醫(yī)學(xué)時(shí)代。藥物使用的依據(jù)應(yīng)該以循證醫(yī)學(xué)為藍(lán)本，遵循各種疾病的指南。第32頁(yè)/共46頁(yè)舉例一位NST-ACS的患者就診后，需要進(jìn)行抗血小板治療。臨床藥師認(rèn)為哪些藥物可以選擇：阿司匹林抵克力得氯吡格雷潘生丁西洛他唑替羅非班第33頁(yè)/共46頁(yè)舉例這些藥物都具有抗血小板的藥理作用，那么應(yīng)該怎么選擇呢？指南為我們簡(jiǎn)便的方式：2007ESC-NSTACS指南指出僅有阿司匹林氯吡格雷具有使用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（ⅠA）。替羅非班在NSTACS中依照治療策略的不同地位不同。第34頁(yè)/共46頁(yè)舉例同樣一位NST-ACS患者，抗凝治療會(huì)如何選擇呢？肝素？低分子肝素？直接凝血酶抑制劑？璜達(dá)肝素？第35頁(yè)/共46頁(yè)舉例如果選用肝素應(yīng)該注意什么，選擇低分子肝素又該注意什么？?jī)烧叩膮^(qū)別是什么？各有什么優(yōu)劣性？在特殊人群（老年，腎功不全，介入人群，HIT……）使用的方法如何？……第36頁(yè)/共46頁(yè)不要進(jìn)行主觀臆斷事實(shí)的真相往往不和我們想象的不一樣！

舉例惡性心律失常是AMI患者急性期死亡的重要原因。抗心律失常藥可以抑制惡性心律失常。那么，在發(fā)生AMI的病人中預(yù)防性使用抗心律失常藥物，可以減少AMI的死亡率嗎？第37頁(yè)/共46頁(yè)不要進(jìn)行主觀臆斷90年代初發(fā)表的CAST研究回答了上面的問(wèn)題：CAST研究共入選1727例AMI，對(duì)照組725例死亡率僅為3.0%，而預(yù)防性使用、ⅠC類英卡胺、氟卡胺730例，死亡率則為7.7%?？磥?lái)僅僅憑藥理作用來(lái)主觀推斷可能出現(xiàn)的后果是非常片面的！因?yàn)槿祟惪赡苣壳斑€只認(rèn)識(shí)到了藥物諸多作用的冰山一角！第38頁(yè)/共46頁(yè)熟悉危重癥的診斷要點(diǎn)、搶救措施（1）高血壓危象（2）急性心肌梗死（3）心源性休克（4）急性左心力衰竭（5）心肺復(fù)蘇掌握閱讀理解心血管內(nèi)科病歷的能力。第39頁(yè)/共46頁(yè)培養(yǎng)內(nèi)容與要求

（一）綜合素質(zhì)培訓(xùn)（二）臨床知識(shí)與技能培訓(xùn)（三）藥物知識(shí)與臨床用藥實(shí)踐技能培訓(xùn)（四）溝通與交流技能培訓(xùn)（五）專業(yè)理論知識(shí)培訓(xùn)第40頁(yè)/共46頁(yè)1.掌握下列疾病的藥物治療原則與最佳選擇用藥，熟悉藥物治療結(jié)果評(píng)價(jià)方法，制訂合理的藥物治療方案。

（1）高血壓病的藥物治療（2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的藥物治療（3）慢性心功能不全的藥物治療（4）心律失常的藥物治療（5）心肌病的藥物治療

2.具有針對(duì)特殊患者群（老人、孕婦、嬰幼兒、心功能、肝功能或腎功能異常、低蛋白血癥）制定個(gè)體化用藥的能力。

3.掌握撰寫心血管內(nèi)科教學(xué)藥歷的能力，教學(xué)藥歷應(yīng)包括教學(xué)計(jì)劃中所選定的5種疾病。

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