新生兒溶血病分析(新)

新生兒溶血病分析四川大學(xué)華西第二醫(yī)院檢驗(yàn)科血庫陳劍

2015-06當(dāng)前1頁，總共81頁。1病因和發(fā)病機(jī)理2實(shí)驗(yàn)室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容當(dāng)前2頁，總共81頁。認(rèn)識(shí)新生兒溶血病的必要性中央電視臺(tái)新聞報(bào)道：四川某偏遠(yuǎn)地區(qū)一孕產(chǎn)婦，孕、產(chǎn)18胎，均發(fā)生新生兒出生后2-5天黃疸死亡或流產(chǎn)。孕第19胎，經(jīng)過四川大學(xué)華西第二醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員全力救治，獲得一健康寶寶。當(dāng)前3頁，總共81頁。新生兒溶血?。℉eomolyticDiseaseoftheNewborn，HDN）當(dāng)前4頁，總共81頁。定義新生兒溶血病（Hemolyticdiseaseofnewborn，HDN）指因母、嬰血型不合而引起的胎兒或新生兒同種免疫性溶血病。臨床表現(xiàn)胎兒紅細(xì)胞被破壞，引起死胎、流產(chǎn)或早產(chǎn)。出生后表現(xiàn)為貧血、黃疸，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致心力衰竭及核黃疸。

當(dāng)前5頁，總共81頁。病因和發(fā)病機(jī)理

胎母之間僅有絨毛膜一層合體細(xì)胞分開。胎盤的不斷生長(zhǎng)和擴(kuò)張使合體細(xì)胞層變薄，當(dāng)有小的滲漏時(shí)，胎兒紅細(xì)胞即可進(jìn)入母循環(huán)中，同樣母體的紅細(xì)胞亦可經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)中，使他們之間互相免疫，這為母子間同種免疫性溶血的發(fā)生創(chuàng)造了條件當(dāng)前6頁，總共81頁。病因和發(fā)病機(jī)理胎兒從父親遺傳來的紅細(xì)胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）此抗體又可通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細(xì)胞致敏,單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞溶血當(dāng)前7頁，總共81頁。HDN流行病學(xué)當(dāng)前8頁，總共81頁。ABOHDN的病因和發(fā)病機(jī)理ABOHDN可發(fā)生在懷孕第一胎O型母親A/B型新生兒當(dāng)前9頁，總共81頁。RhHDN的病因和發(fā)病機(jī)理Rh血型系統(tǒng)：最具遺傳多肽性Rh血型抗原（經(jīng)ISBT確認(rèn)）：55個(gè)與臨床有關(guān)的：C、c、D、E、e，無d抗原Rh系統(tǒng)抗原性：強(qiáng)度順序?yàn)镈>E>C>c>e當(dāng)前10頁，總共81頁。Rh血型基因當(dāng)前11頁，總共81頁。Rh系統(tǒng)遺傳示意圖當(dāng)前12頁，總共81頁。首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過8～9周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh陽性胎兒血>0.5～1ml胎兒已娩出胎兒Rh血型同上胎Rh陽性胎兒血0.05～0.1ml胎兒紅細(xì)胞溶血Rh陰性母血產(chǎn)生IgM抗體產(chǎn)生少量IgG抗體母血循環(huán)產(chǎn)生大量IgG抗體自然界無Rh血型物質(zhì)，第一胎通常不溶血RhHDN的病因和發(fā)病機(jī)理第一胎不溶血≥二胎溶血初次免疫再次免疫當(dāng)前13頁，總共81頁。RhHDN發(fā)生在第一胎Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血Rh陰性母親既往有生產(chǎn)或人工流產(chǎn)史外祖母學(xué)說:Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時(shí)已使孕婦致敏當(dāng)前14頁，總共81頁。1病因和發(fā)病機(jī)理2實(shí)驗(yàn)室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容當(dāng)前15頁，總共81頁。HDN產(chǎn)前檢測(cè)ABO血型抗體及效價(jià)ABO外血型抗體及效價(jià)當(dāng)前16頁，總共81頁。HDN產(chǎn)前檢測(cè)母親(O)父親非(O)

、曾有新生兒黃疸、溶血、死胎史、Rh血型不合者，孕16周左右開始檢測(cè)，2-4周醫(yī)囑項(xiàng)

血型抗體抗-A血型抗體抗-B血型抗體抗-AB均含抗體篩查Rh血型抗體及效價(jià)ABO外抗體及效價(jià)當(dāng)前17頁，總共81頁。Rh血型抗體及效價(jià)當(dāng)前18頁，總共81頁。ABO外血型抗體及效價(jià)當(dāng)前19頁，總共81頁。血型抗體抗-A及效價(jià)當(dāng)前20頁，總共81頁。HDN產(chǎn)后檢測(cè)胎兒血清：游離抗體胎兒紅細(xì)胞：致敏抗體當(dāng)前21頁，總共81頁。HDN產(chǎn)后檢測(cè)直抗試驗(yàn)檢測(cè)胎兒紅細(xì)胞是否被致敏釋放試驗(yàn)游離試驗(yàn)同直抗試驗(yàn)，但更敏感確診性實(shí)驗(yàn)檢測(cè)血漿中是否有血型抗體當(dāng)前22頁，總共81頁。新生兒血型直抗游離試驗(yàn)放散試驗(yàn)ABOABO外ABOABO外A√√√√√B√√√√√AB√－√－√O√－√－√臍血/新生兒血型抗體的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)的選擇當(dāng)前23頁，總共81頁。血型血清學(xué)檢測(cè)的基本原理當(dāng)前24頁，總共81頁。Reactionofantibodies血型血清學(xué)檢測(cè)的基本原理當(dāng)前25頁，總共81頁。（一）鹽水介質(zhì)法血型血清學(xué)檢測(cè)的基本原理當(dāng)前26頁，總共81頁。傳統(tǒng)的抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn):間抗離心洗滌3次加入抗球蛋白抗體不完全抗體IgG抗球蛋白抗體37℃孵育致敏紅細(xì)胞抗球蛋白抗體當(dāng)前27頁，總共81頁。試劑：IgG，IgG+C3均可試管法：三次洗滌RBC，配3-5%濃度，1滴RBC懸液+抗人球蛋白試劑2滴，血清學(xué)離心機(jī)1000g力離心15秒微柱凝膠法：0.8%RBC50μl，配套離心機(jī)離心傳統(tǒng)的抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn):直抗加入抗球蛋白抗體離心當(dāng)前28頁，總共81頁。結(jié)果觀察-試管法當(dāng)前29頁，總共81頁。適合大批量標(biāo)本檢測(cè)卡式抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn)當(dāng)前30頁，總共81頁。臍血/新生兒血型抗體檢測(cè)血型直抗游離抗-A/抗-B游離抗-O/抗體篩查放散試驗(yàn)ABO內(nèi)ABO外當(dāng)前31頁，總共81頁。結(jié)果觀察-微柱凝膠卡法當(dāng)前32頁，總共81頁。游離抗體檢測(cè)ABO抗體：抗-A,抗-BABO外抗體：抗體篩查實(shí)驗(yàn)試管法微柱凝膠法當(dāng)前33頁，總共81頁。游離抗體檢測(cè)與指示細(xì)胞反應(yīng)結(jié)果判斷AcBcOc+--有游離抗-A抗體-+-有游離抗-B抗體++-有游離抗-A、抗-B或抗-AB抗體+/-+/-+有游離的ABO系統(tǒng)外的抗體---無游離抗體當(dāng)前34頁，總共81頁。放散實(shí)驗(yàn)ABO血型抗體：冷放散熱放散ABO外血型抗體：化學(xué)放散當(dāng)前35頁，總共81頁。冷放散洗滌后的紅細(xì)胞吸取6-10滴至一次性塑料試管，保留最后一次洗液；加入3滴生理鹽水，混勻；放入-80℃超低溫冰箱冷凍15min或-20℃冰箱冷凍30min以上，確保細(xì)胞完全冰凍成塊。將充分冷凍后的紅細(xì)胞取出，放入37℃水浴箱10min，使其融化。將融化后的細(xì)胞用4000轉(zhuǎn)/分離心5min，上層液即為放散液。檢測(cè)放散液并和最后一次洗液做平行比對(duì)重點(diǎn)：結(jié)果觀察！當(dāng)前36頁，總共81頁。氯仿/三氯乙烯放散技術(shù)生理鹽水洗滌三次待檢細(xì)胞，保留最后一次洗液壓積紅細(xì)胞加入等體積的生理鹽水，混勻加入與上述細(xì)胞懸液等體積的氯仿和三氯乙烯混合物塞住試管口，用力搖動(dòng)試管10s，倒置1min使之混合均勻打開塞子，37℃水浴孵育5min，期間繼續(xù)混勻離心細(xì)胞懸液4000kg/5min最上層即為放散液，注意不要混入中層或下層物檢測(cè)放散液并和最后一次洗液做比對(duì)當(dāng)前37頁，總共81頁?；純杭t細(xì)胞抗體釋放試驗(yàn)與指示細(xì)胞反應(yīng)結(jié)果判斷AcBcOc+--釋放出抗-A抗體-+-釋放出抗-B抗體++-釋放出抗-A、抗-B或抗-AB抗體---未釋放出抗體+++釋放出ABO血型系統(tǒng)外的抗體當(dāng)前38頁，總共81頁。臍血/新生兒血型抗體當(dāng)前39頁，總共81頁。質(zhì)量保證室內(nèi)質(zhì)控：國(guó)內(nèi)沒有現(xiàn)成的質(zhì)控品三天內(nèi)標(biāo)本平行檢測(cè)，最好覆蓋陰性，陽性，弱陽性

室間質(zhì)評(píng)衛(wèi)生部室間質(zhì)評(píng)：輸血相容性檢測(cè)美國(guó)CAPPT:J系列，DAT系列，ELU系列當(dāng)前40頁，總共81頁。1病因和發(fā)病機(jī)理2實(shí)驗(yàn)室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容當(dāng)前41頁，總共81頁。產(chǎn)科、新生兒科、血庫三科聯(lián)合高ABO外抗體效價(jià)孕產(chǎn)婦的備血最快速度保障新生兒換血（2-3小時(shí)內(nèi)）治療當(dāng)前42頁，總共81頁。43治療方案光療換血/輸血藥物治療當(dāng)前43頁，總共81頁。44光療光源：波長(zhǎng)425-475nm的藍(lán)光其他光源：日光、冷白光（550-600nm）、綠光（510-530nm）、鹵素?zé)糁委煼桨府?dāng)前44頁，總共81頁。45復(fù)合式熒光光療儀當(dāng)前45頁，總共81頁。46LED光療儀便攜式LED光源當(dāng)前46頁，總共81頁。換血療法

ABO溶血：

紅細(xì)胞懸液——O型洗滌紅細(xì)胞；血漿——AB型（最好抗體篩查陰性）緊急情況下也可選用患兒同型血。47當(dāng)前47頁，總共81頁。48換血療法Rh溶血：紅細(xì)胞懸液——Rh血型同母親，

ABO血型同新生兒或O型；血漿——AB型Rh陰性情況緊急或血源困難時(shí)，也可采用ABO血型同患兒的RHD陽性血。當(dāng)前48頁，總共81頁。換血療法換血量：150～180ml/kg，可換出致敏紅細(xì)胞85%，降低膽紅素和抗體50-60%。紅細(xì)胞懸液與血漿的比例約2:149當(dāng)前49頁，總共81頁。50換血療法

換血途徑①經(jīng)臍靜脈換血②臍靜脈和臍動(dòng)脈同步換血③周圍血管同步換血當(dāng)前50頁，總共81頁。當(dāng)前51頁，總共81頁。當(dāng)前52頁，總共81頁。當(dāng)前53頁，總共81頁。1病因和發(fā)病機(jī)理2實(shí)驗(yàn)室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容當(dāng)前54頁，總共81頁?；純合档?胎，第二產(chǎn)孕39周剖宮產(chǎn)娩出（1天），體重3000克，Apgar評(píng)分9-9-10，入院前14小時(shí)患兒皮膚出現(xiàn)黃染，外院查HGB131g/L,血型O型Rh陽性，予蘭光及白蛋白治療后6小時(shí)查TBIL278umol/L,DBIL:249umol/L,轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治，以“新生兒黃疸”收入我院新生兒科。病例討論1當(dāng)前55頁，總共81頁。入院后檢查時(shí)間血液類型Hb（g/L）HCT（%）TBIL（Umol/L）BU（Umol/L）BC（Umol/L）4/1115：30末梢136(170-210)41.7(58-59)289（2-210）269.1(10-180)8.8(0-10)5/1100:05靜脈9328.4254.521811.45/1108:20末梢10331193.218111.9病例討論1當(dāng)前56頁，總共81頁。病例討論1：患兒合血申請(qǐng)單當(dāng)前57頁，總共81頁。病例討論1：患兒實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前58頁，總共81頁。主側(cè)：相合次側(cè)：不相合直接抗球蛋白實(shí)驗(yàn)：陽性病例討論1：交叉合血當(dāng)前59頁，總共81頁。血型：O,Rh陽性抗體篩查：I,III號(hào)細(xì)胞陰性，II號(hào)細(xì)胞陽性（2+）直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)：陽性（4+）交叉合血：主側(cè)（相合），次側(cè)（不相合）病例討論1：血庫夜班報(bào)告臨床溝通：查出非特異性抗體？臨床？？？——堅(jiān)持用洗滌紅細(xì)胞——洗滌兩袋O型紅細(xì)胞，交叉和血主側(cè)陽性？？？當(dāng)前60頁，總共81頁。概念規(guī)則血型抗體（ABO血型抗體）不規(guī)則血型抗體（ABO外血型抗體）特異性抗體，非特異性抗體當(dāng)前61頁，總共81頁。紅細(xì)胞血型抗原共有30個(gè)血型系統(tǒng)（ISBT)，240余種血型抗原。規(guī)則血型抗體：即ABO血型系統(tǒng)抗體，抗體的產(chǎn)生有規(guī)律。不規(guī)則抗體（ABO外血型抗體）：除了ABO血型系統(tǒng)的抗-A,抗-B以外，其他紅細(xì)胞血型系統(tǒng)抗體的存在無規(guī)律可循（含ABO亞型）,稱為不規(guī)則抗體規(guī)則/不規(guī)則血型抗體當(dāng)前62頁，總共81頁。特異性血型抗體/非特異性血型抗體特異性血型抗體：某些抗體顯示反應(yīng)的特異性，僅與相應(yīng)的抗原發(fā)生反應(yīng)非特異性血型抗體：與所有抗原都發(fā)生反應(yīng)，常無特異性血庫的正確報(bào)告方式：患兒血清中檢測(cè)出不規(guī)則血型抗體或患兒血清中檢測(cè)出ABO外血型抗體當(dāng)前63頁，總共81頁。白班進(jìn)一步檢測(cè)患兒Rh分型：DCcEe母親Rh分型：DCCee缺E,c抗原當(dāng)前64頁，總共81頁?；純嚎贵w鑒定抗-c抗-E待排當(dāng)前65頁，總共81頁。供者Rh分型：DCCee當(dāng)前66頁，總共81頁。血型檢測(cè)抗體篩查抗體鑒定直接抗球蛋白實(shí)驗(yàn)患兒O,DCcEe陽性抗-c，抗-E抗體陽性患兒母親A,DCCee陽性抗-c，抗-E抗體陰性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果當(dāng)前67頁，總共81頁。新生兒用血Rh血型抗體（抗-c，抗-E）導(dǎo)致Rh新生兒溶血病！輸RBC:ABO血型同患兒Rh分型同母親（無c，E抗原）輸新鮮冰凍血漿：AB型RH陰性/陽性輸血小板：ABO及Rh血型均同患兒當(dāng)前68頁，總共81頁。洗滌紅細(xì)胞的常規(guī)用法新生兒ABO溶血病對(duì)血漿蛋白過敏患者高血K及肝腎功能障礙者

臨床醫(yī)生通?！罢J(rèn)為的”最安全的輸血方式當(dāng)前69頁，總共81頁。夜間用血策略ABO新生兒溶血：O型洗滌ABO外新生兒溶血：缺相應(yīng)血型抗體的抗原、主側(cè)相合的紅細(xì)胞ABO溶血合并ABO外溶血：送血液中心參比實(shí)驗(yàn)室選擇相合RBC洗滌標(biāo)本采集注意：懷疑HDN尤其ABO外血型抗體致HDN，應(yīng)第一時(shí)間采集母親血液送檢當(dāng)前70頁，總共81頁。一次可換出85%的致敏紅細(xì)胞和60%的膽紅素及抗體紅細(xì)胞：血漿=2:1換血量：150-180ml/kg輸血及換血指征：實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及臨床表現(xiàn)HDN換血治療當(dāng)前71頁，總共81頁?；純海?，1天1小時(shí)，因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染10+小時(shí)”于2012.4.1718:20入院。病例2：糾紛病人現(xiàn)病史：患兒系G4P2，孕40+6周產(chǎn)兒，于2012年4.16于院外行剖宮產(chǎn)娩出，羊水清亮，否認(rèn)胎盤異常、臍帶繞頸、宮內(nèi)窘迫、胎膜早破等，Apgar評(píng)分1、5、10分鐘均為10分，出生體重4170克。10+小時(shí)前即出生后15+小時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒皮膚黃染，呈進(jìn)行性加重且黃染范圍逐漸擴(kuò)大，血清膽紅素TB344.6umol/L，BU325umol/L，無尖叫、抽搐、發(fā)熱等，院外予光療等對(duì)癥治療后患兒皮膚仍呈重度黃染，為求進(jìn)一步診治入我院治療。

當(dāng)前72頁，總共81頁。糾紛病人家族史母親既往檢測(cè)血型為“A型RH陽性”。第一胎：女嬰，12歲，體健，血型不詳，無類似病史。以后2次人流查體

T36.6oC，P142次/分，R43次/分，Bp68/43mmHg。入院體重4170g，反應(yīng)一般，哭聲稍弱，全身皮膚、鞏膜重度黃染，皮膚彈性差，前囟平軟，張力不高，心肺查體無特殊，肝臟肋下1cm，質(zhì)軟，脾臟肋下未及。原始反射正常引出。當(dāng)前73頁，總共81頁。

【血型檢查】1新生兒ABO血型：A型2新生兒RH血型：D陽性

【新生兒血型血清學(xué)檢查】

直接抗球蛋白試驗(yàn)：陽性

【ABO系統(tǒng)】3游離抗體測(cè)定：陰性4放散試驗(yàn)：陰性

【ABO外系統(tǒng)】5游離抗體測(cè)定：陽性6放散試驗(yàn)：陽性

7新生兒血型抗體篩查試驗(yàn)：陽性8新生兒血型抗體鑒定試驗(yàn)：抗-D糾紛病人新生兒血型抗體檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查入院換血前換血后Hb(g/L)119108195TB(ummol/L)372314238BU(ummol/L)354289232當(dāng)前74頁，總共81頁。