顯微外科的基本理論及操作演示文稿

顯微外科的基本理論及操作演示文稿當(dāng)前1頁，總共49頁。第一章歷史及基本操作當(dāng)前2頁，總共49頁。講授內(nèi)容概念及歷史顯微外科的基本操作有關(guān)基礎(chǔ)理論臨床應(yīng)用顯微外科的展望當(dāng)前3頁，總共49頁。顯微外科概念顯微外科是現(xiàn)代外科技術(shù)一項(xiàng)嶄新的進(jìn)展，是指在手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下，應(yīng)用精細(xì)的手術(shù)器械和材料進(jìn)行的各項(xiàng)手術(shù)操作，包括組織的分離，切割，切除與縫合。超越人類自然視力的限制；提高辨認(rèn)能力，手術(shù)更精確顯微外科技術(shù)的應(yīng)用大大推動(dòng)了外科各學(xué)科的發(fā)展，誕生了許多新手術(shù)。當(dāng)前4頁，總共49頁。顯微外科發(fā)展史1921年瑞典耳科醫(yī)生Nylen和Holmgren首先使用手術(shù)顯微鏡內(nèi)耳手術(shù)。1946年美國Peritt角膜手術(shù)1960年重要突破：Jacobson對(duì)小血管進(jìn)行縫合。20史記60年代上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院崔之義與湯釗猷自制手術(shù)顯微鏡（10倍）1963年上海陳中偉教授斷臂再植成功。1965年日本Tamai及王澍寰斷拇斷指再植成功。1966年中國楊東岳，湯釗猷游離足趾再造拇手指。當(dāng)前5頁，總共49頁。1980年Morrison應(yīng)用拇指甲皮瓣。1982年上海于仲嘉“中國手”1989年大白鼠足趾移植。當(dāng)前6頁，總共49頁。顯微外科基本操作當(dāng)前7頁，總共49頁。設(shè)備和器材手術(shù)顯微鏡和放大鏡；當(dāng)前8頁，總共49頁。放大鏡當(dāng)前9頁，總共49頁。顯微器械當(dāng)前10頁，總共49頁。

實(shí)驗(yàn)動(dòng)物選擇和準(zhǔn)備。麻醉。當(dāng)前11頁，總共49頁。動(dòng)物的選擇和準(zhǔn)備種類：幾內(nèi)亞豬，犬類，兔，雞，大鼠。選擇和準(zhǔn)備。動(dòng)物脫毛方法：脫毛劑硫化堿類，硫化鈉，或硫化鋇，三硫化二砷。幾種配方，常用的硫化鈉8克加水100克成為8%的硫化鈉水溶液。脫毛劑涂濕毛發(fā)根部，2-3min后即可用水洗掉被脫的毛發(fā)。當(dāng)前12頁，總共49頁。麻醉分類：揮發(fā)性麻醉劑，乙醚非揮發(fā)性麻醉劑，硫噴妥鈉1%-2.5%保存在0-4℃冰箱中.腹腔麻醉.

當(dāng)前13頁，總共49頁。顯微外科技術(shù)的基礎(chǔ)訓(xùn)練

顯微鏡下手術(shù)特點(diǎn)，放大，看得清，有立體感。弊端：1，手術(shù)視野小。2，景深有限。3，微細(xì)抖動(dòng)看得更清。4，肉眼在鏡下要有一個(gè)適應(yīng)過程。穩(wěn)定性，需要一個(gè)支撐點(diǎn)當(dāng)前14頁，總共49頁。鏡下操作的幾點(diǎn)要手的動(dòng)作要輕柔，穩(wěn)健，動(dòng)作要小避免抖動(dòng)和出視野。立體感清晰。訓(xùn)練切開，縫合，打結(jié)，剪線等操作應(yīng)在一個(gè)平面進(jìn)行。(景深）穩(wěn)定雙前臂。眼不離開目鏡，雙手能夠更換器械。訓(xùn)練眼睛離開和返回目鏡時(shí)眼肌有迅速的調(diào)解能力。主刀和助手的協(xié)同動(dòng)作。當(dāng)前15頁，總共49頁。過關(guān)標(biāo)準(zhǔn)熟練的鏡下操作，不用顯微鏡縫合不放心。即使對(duì)2-3mm以上的血管也非常樂意用顯微鏡縫合。必須是在吻合。通暢的前提下。當(dāng)前16頁，總共49頁。血管吻合的訓(xùn)練幾種吻合方法：端端吻合端側(cè)吻合盤側(cè)吻合側(cè)側(cè)吻合套入吻合當(dāng)前17頁，總共49頁?；静僮鞑襟E

（以端端吻合為例）剝離外膜：以5mm為宜。擴(kuò)張血管：液壓擴(kuò)張和機(jī)械擴(kuò)張法。（痙攣）。整齊切除血管斷端：剪刀！邊距和針距：邊距為血管壁的1-2倍。針距約為邊距的二倍。進(jìn)出針和拉線：垂直進(jìn)針，穿過全層。不垂直？縫針的順序：對(duì)應(yīng)的180的兩個(gè)點(diǎn)先縫合兩個(gè)定點(diǎn)線，然后再選對(duì)角點(diǎn)縫合。當(dāng)前18頁，總共49頁。當(dāng)前19頁，總共49頁。注意?。?！在縫合過程中不斷用肝素生理鹽水沖洗吻合口，以防血管干燥和凝血。血管內(nèi)膜外翻的問題。打結(jié)松緊度：使斷端剛好對(duì)合為宜。操作過程中雙眼不離開鏡下視野。斷端不能扭曲。張力的問題。當(dāng)前20頁，總共49頁。血管通暢試驗(yàn)檢驗(yàn)血管吻合質(zhì)量。幾種方法：當(dāng)前21頁，總共49頁。端側(cè)吻合是血管的一端與另一血管的側(cè)壁相吻合。適用于血管直徑相差太大。其原則類似于端端吻合。但要注意以下幾點(diǎn)：角度（30-60）；較細(xì)的血管斷端要剪成斜面；較大血管的開口方法；盡可能用四點(diǎn)褥式法；小血管用間段法。當(dāng)前22頁，總共49頁。當(dāng)前23頁，總共49頁。盤側(cè)吻合適用于倆血管外經(jīng)相差懸殊者；較細(xì)血管帶有一橢圓形軟組織盤；吻合方法與端側(cè)吻合相同；較少使用。當(dāng)前24頁，總共49頁。當(dāng)前25頁，總共49頁。盤端吻合當(dāng)前26頁，總共49頁。鑲嵌吻合當(dāng)前27頁，總共49頁。大鼠血管吻合的訓(xùn)練股血管吻合的訓(xùn)練；頸總動(dòng)脈的吻合；尾動(dòng)脈的吻合；腹主動(dòng)脈的吻合訓(xùn)練；當(dāng)前28頁，總共49頁。神經(jīng)縫接的技術(shù)訓(xùn)練神經(jīng)外膜縫接術(shù)；切除斷端，出現(xiàn)神經(jīng)乳頭，間斷縫合。神經(jīng)束膜縫接法；依次縫合束膜。神經(jīng)外膜與束膜聯(lián)合縫接法；先縫束膜后縫外膜。縫接周圍神經(jīng)必須用顯微鏡；當(dāng)前29頁，總共49頁。淋巴管的縫接訓(xùn)練難度大。要用更細(xì)的針線縫接；不易不辯認(rèn)；當(dāng)前30頁，總共49頁。組織移植更接近臨床實(shí)踐；有多種模型可利用；當(dāng)前31頁，總共49頁。第二章顯微外科的基本理論顯微血管的功能解剖血管吻合后的愈合過程顯微血管外科的血液凝固機(jī)制生物力學(xué)：影響血流量的因數(shù)臨床常用的血循觀察指標(biāo)血循環(huán)危像的表現(xiàn)與鑒別對(duì)策：抗凝解痙藥物的應(yīng)用。當(dāng)前32頁，總共49頁。一功能解剖口徑介于0.2-3mm的血管為顯微血管。內(nèi)膜層：內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下內(nèi)彈力纖維血管壁中膜層：最厚。平滑肌。外膜層：結(jié)締組織。維持血管的正常形態(tài)當(dāng)前33頁，總共49頁。內(nèi)皮細(xì)胞由單層扁平上皮細(xì)胞組成，襯在血管腔的表面。與血液直接接觸。屏障作用，代謝與內(nèi)分泌。調(diào)節(jié)血管張力：內(nèi)皮素（作用最強(qiáng)，持續(xù)最久的縮血管多肽）。NO（是內(nèi)皮細(xì)胞合成的血管舒張物質(zhì)）。前列環(huán)素(血管舒張因子）。內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝和促凝功能。內(nèi)皮細(xì)胞的屏障功能。是一種半選擇性通透屏障。當(dāng)前34頁，總共49頁。內(nèi)皮下層內(nèi)皮細(xì)胞的外周有一薄層疏松結(jié)締組織，其主要成分為膠原纖維和成纖維細(xì)胞。前者是血小板凝集的激活物，有極強(qiáng)的血液凝固功能。在纖維外科手術(shù)中，避免內(nèi)皮下層膠原纖維的外露是預(yù)防血栓形成的重要環(huán)節(jié)。成纖維細(xì)胞是損傷處內(nèi)皮細(xì)胞再生的來源之一。當(dāng)前35頁，總共49頁。內(nèi)彈力層是血管內(nèi)層和中層的交界組織呈環(huán)形。為一薄層的彈力纖維形成的膜，膜上有許多的小孔。它的主要功能是維持血管的彈性。當(dāng)前36頁，總共49頁。中膜層中膜層在纖維血管的動(dòng)脈中是最厚的一層，主要含有20-40層平滑肌，這些平滑肌呈環(huán)形或螺旋形排列。平滑肌肌束之間夾有彈性纖維，膠原纖維和成纖維細(xì)胞。在靜脈中此層內(nèi)平滑肌組織較少。正常血管平滑肌細(xì)胞的收縮與舒張受神經(jīng)與體液的調(diào)節(jié)。當(dāng)前37頁，總共49頁。外膜層血管外膜的主要功能是維持血管的正常形態(tài)，其成分主要為結(jié)締組織，其中膠原纖維和彈性纖維呈縱形排列。外膜中有血管壁的營養(yǎng)血管和淋巴管及調(diào)節(jié)血管張力的豐富的神經(jīng)纖維。手術(shù)中提拉血管的部位。當(dāng)前38頁，總共49頁。二纖維血管吻合后的愈合過程血管吻合后血管壁的組織學(xué)變化，由于縫合技術(shù)水平的不同，病理變化程度各異。動(dòng)脈：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)膜層呈損傷性變化，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹部分脫落。內(nèi)彈力層消失。中膜層平滑肌細(xì)胞變性壞死。外膜層呈細(xì)胞浸潤及創(chuàng)傷性增生。術(shù)后三天：內(nèi)膜層脫落區(qū)出現(xiàn)新的內(nèi)皮細(xì)胞，后者抗凝解痙功能好。內(nèi)皮下層細(xì)胞浸潤現(xiàn)象減少；內(nèi)彈力層仍消失。中膜層平滑肌細(xì)胞呈變性壞死。外膜層細(xì)胞浸潤減少。當(dāng)前39頁，總共49頁。

術(shù)后5-7天：內(nèi)膜層新生的內(nèi)皮細(xì)胞已越過裂隙的血栓表面開始覆蓋縫線；內(nèi)皮下層細(xì)胞浸潤已消失，吻合質(zhì)量低，增生嚴(yán)重。內(nèi)彈力膜重新出現(xiàn)，是內(nèi)膜層修復(fù)基本完成的標(biāo)志。中膜層平滑肌變性壞死范圍縮小，增生。外膜層創(chuàng)傷反應(yīng)在一周時(shí)開始消退（取決于創(chuàng)傷輕重）。當(dāng)前40頁，總共49頁。

術(shù)后第二周：內(nèi)膜層內(nèi)皮細(xì)胞恢復(fù)正常。內(nèi)皮下層反應(yīng)已消退，內(nèi)彈力膜恢復(fù)正常。中膜層平滑肌細(xì)胞進(jìn)一步增生。外膜層已恢復(fù)正常。術(shù)后第八周：內(nèi)膜層恢復(fù)正常。中膜層，除殘留少量瘢痕組織，已被增生平滑肌細(xì)胞替代。標(biāo)志中膜層修復(fù)的完成，形成動(dòng)脈瘤的機(jī)會(huì)已不復(fù)存在。外膜層恢復(fù)正常。當(dāng)前41頁，總共49頁。

靜脈：其修復(fù)過程與動(dòng)脈類似，但較動(dòng)脈慢。術(shù)后4-6周。當(dāng)前42頁，總共49頁。顯微血管吻合后血管內(nèi)皮掃描電鏡的觀察根據(jù)吻合口處覆蓋的成分不同，分初期，中期和后期三個(gè)階段。當(dāng)前43頁，總共49頁。血管內(nèi)皮的愈合初期：通血后兩小時(shí)以內(nèi)。吻合口的針孔和裂隙被大量的血小板吸附充填稱血小板充填期。堵塞漏隙。血管內(nèi)皮的愈合中期：血管通血后的2-48小時(shí)內(nèi)。凝血酶原-纖維蛋白原-纖維蛋白-纖維素覆蓋期。血管內(nèi)皮的愈合后期：血管通血后48小時(shí)-術(shù)后兩周。吻合口四周的內(nèi)皮細(xì)胞沿纖維素爬行生長，稱為內(nèi)皮細(xì)胞生長移行期。當(dāng)前44頁，總共49頁。顯微外科的血液凝固機(jī)制血管收縮期：損傷對(duì)血管平滑肌的直接作用。血管越細(xì)反應(yīng)越明顯。血小板吸附期：血管損傷處內(nèi)皮細(xì)胞呈損傷正電荷及膠原纖維的外露，均可吸附血小板。血小板膜的環(huán)氧化酶使花生四烯酸-前列腺素（PGE）2-血管平滑肌收縮。血小板膜上的血栓素合成酶使(PGE)2-血栓素A2后者促進(jìn)吻合口處血栓形成。血液凝固期：血小板釋放凝血活酶激活了凝血過程。當(dāng)前45頁，總共49頁。纖維外科手術(shù)的生物力學(xué)血流動(dòng)力學(xué):血管壁的損傷，血液的凝固，和血流動(dòng)力學(xué)的紊亂是吻合口栓塞的三個(gè)基本因素。血流量越大對(duì)吻合口的微栓的沖刷力越大。相關(guān)因素（1）血流量與血管半徑成正比。（2）血流量與動(dòng)脈吻合口壓力成正比，與靜脈口壓力成反比。（3）降低血液粘稠度。當(dāng)前46頁，總共49頁。移植組織