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文檔簡介
心力衰竭的治療MechanicalventilationCRRTCardiacasistIABPECMOLVADSCRT±ICDOthertreatmentsHF非藥物治療CompanyLogo當(dāng)前1頁,總共37頁。機(jī)械通氣治療當(dāng)前2頁,總共37頁。機(jī)械通氣的指征(1)出現(xiàn)心跳驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)(2)HF合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭兩種方式(1)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(2)氣管插管和人工機(jī)械通氣
HF非藥物治療機(jī)械通氣(Mechanicalventilation)CompanyLogo當(dāng)前3頁,總共37頁。機(jī)械通氣
無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIPPV)是指通過鼻、口鼻面罩等與呼吸機(jī)連接(無需建立人工氣道)。分為兩種工作模式:1.持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)2.雙相間歇?dú)獾勒龎和猓˙iPAP)HF非藥物治療BiPAPCompanyLogo當(dāng)前4頁,總共37頁。NIPPV治療急性左心衰竭機(jī)制正壓通氣,尤其是呼氣末正壓,可使萎陷的肺泡擴(kuò)張,增加氣血交換面積,促進(jìn)肺泡液和間質(zhì)水腫液流回血管腔,減少毛細(xì)血管滲出,改善通氣/血流比,促進(jìn)氧彌散,使動脈氧合迅速好轉(zhuǎn)同時(shí)減少肺泡和組織間隙水腫,肺順應(yīng)性得以改善,并促進(jìn)膈肌下移,減少呼吸肌做功,迅速緩解呼吸困難,增加肺泡有效通氣量,有助于二氧化碳排出HF非藥物治療CompanyLogo當(dāng)前5頁,總共37頁。NIPPV治療急性左心衰竭機(jī)制正壓通氣通過增加胸內(nèi)壓會一定程度減少靜脈回流,從而減輕心臟前負(fù)荷NIV因正壓通氣可使胸腔內(nèi)壓力增高,從而能降低心臟后負(fù)荷使心輸出量增加。也有效避免了患者因呼吸窘迫致使后負(fù)荷隨呼吸大幅波動引起的血壓波動NIV通過降低心臟后負(fù)荷、增加心輸出量使舒張期容積減小,心室張力下降,從而有助于改善冠狀動脈供血
HF非藥物治療CompanyLogo當(dāng)前6頁,總共37頁。NIPPV治療急性左心衰竭機(jī)制a51-year-oldmanwithacuteanteriormyocardialinfarctionandACPENEnglJMed2005;353:2788-96HF非藥物治療CompanyLogo當(dāng)前7頁,總共37頁。中華心血管病學(xué)分會2010年《急性心力衰竭診斷和指南》2012ESC《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》肯定了無創(chuàng)機(jī)械通氣對急性左心衰的治療作用機(jī)械通氣HF非藥物治療CompanyLogo當(dāng)前8頁,總共37頁。血液凈化治療當(dāng)前9頁,總共37頁。血液凈化治療血液凈化治療(CRRT)設(shè)備
BM25動脈靜脈濾出液HF的非藥物治療CompanyLogo當(dāng)前10頁,總共37頁。CRRT是模擬腎小球工作方式;在幾小時(shí),甚至幾天的時(shí)間,連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素作用調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定維持血流動力學(xué)穩(wěn)定容量波動小溶質(zhì)清除率高
血液凈化治療機(jī)制(CRRT)HF非藥物治療CompanyLogo當(dāng)前11頁,總共37頁。CRRT適用對象:
(1)急性心衰(2)高容量負(fù)荷,且對利尿劑抵抗(3)HF伴低鈉血癥(血鈉<110mmol/L)(4)HF伴腎功能進(jìn)行性減退,血肌酐>500umol/L
CRRT不良反應(yīng):(1)與體外循環(huán)相關(guān)的不良反應(yīng)如生物不相容、出血、凝血及感染等
(2)新的內(nèi)環(huán)境紊亂(3)熱量及蛋白的丟失血液凈化治療HF的非藥物治療CompanyLogo當(dāng)前12頁,總共37頁。主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)當(dāng)前13頁,總共37頁。主動脈內(nèi)球囊反搏機(jī)制
增加主動脈舒張壓及平均動脈壓增加頸動脈及上肢動脈血流增加冠脈灌注壓增加冠脈血流供應(yīng)
增加心肌氧供
減低心肌氧需主動脈瓣關(guān)閉球囊充氣大部分血液上肢、大腦小部分血液下肢、腎臟冠脈壓力心肌供血球囊充氣HF非藥物治療CompanyLogo當(dāng)前14頁,總共37頁。主動脈內(nèi)球囊反搏機(jī)制
球囊放氣降低心室舒張末壓降低主動脈壓力降低心室射血阻力降低心臟后負(fù)荷增加心臟排血量減少心肌氧需主動脈瓣打開前球囊放氣主動脈阻力冠脈壓力心排血量心臟氧需HF非藥物治療CompanyLogo當(dāng)前15頁,總共37頁。主動脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP適應(yīng)證
(1)AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克(2)伴血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。?)心肌缺血伴頑固性心衰(4)重癥心肌炎伴頑固性心衰IABP禁忌證
(1)存在嚴(yán)重的外周血管疾?。?)主動脈瘤(3)主動脈瓣關(guān)閉不全(4)活動性出血或其他抗凝禁忌證(5)嚴(yán)重血小板缺乏HF非藥物治療CompanyLogo當(dāng)前16頁,總共37頁。體外模式人工肺氧合器(ECMO)當(dāng)前17頁,總共37頁。體外模式人工肺氧合器ECMO工作模式
V-A轉(zhuǎn)流:為心肺聯(lián)合替代的方式靜脈動力泵人工肺動脈靜脈動力泵人工肺靜脈V-V轉(zhuǎn)流:為肺替代的方式HF的非藥物治療CompanyLogo當(dāng)前18頁,總共37頁。體外模式人工肺氧合器ECMO對心臟的作用
休息:減少心臟做功,減少藥物應(yīng)用支持:維持有效循環(huán)ECMO對呼吸的作用休息:減少高氧損傷,減少機(jī)械損傷支持:維持有效氣體交換HF的非藥物治療CompanyLogo當(dāng)前19頁,總共37頁。體外模式人工肺氧合器ECMO適應(yīng)癥
機(jī)械循環(huán)支持:心臟術(shù)后心源性休克移植或心室輔助的過渡
急性心肌炎AMI心源性休克
呼吸支持:ARDS新生兒肺疾患替代體外循環(huán):肺移植腦外科無心跳供體支持急性非栓塞的搶救HF的非藥物治療CompanyLogo當(dāng)前20頁,總共37頁。體外模式人工肺氧合器清醒ECMOAALAbridgetoXP:Hoopes,2009HF的非藥物治療CompanyLogo當(dāng)前21頁,總共37頁。心室輔助裝置當(dāng)前22頁,總共37頁。左心輔助裝置(LVAD)
1964年Spencer首次植入LVADLVAD把左心血流引出,經(jīng)升壓泵注入主動脈內(nèi)RVAD把右心血流引出,經(jīng)升壓泵注入肺動脈
作用:逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)心肌壞死、纖維化和凋亡減輕心臟負(fù)荷減輕心衰癥狀改善Renin、BNP、NE恢復(fù)HF的非藥物治療CompanyLogo當(dāng)前23頁,總共37頁。左心輔助裝置LVAD適應(yīng)癥心臟術(shù)后不能脫離體外循環(huán)心源性休克頑固性左心衰或不易控制致命性心律紊亂心臟移植后排斥反應(yīng)所致心源性休克心臟移植前過渡,改善臟器功能高危病人手術(shù)如PCI時(shí)預(yù)防心臟驟停LVAD用于:CI<2.0,LAP/RAP>20mmHg,SBP<90mmHg,尿量<20ml/hSVR>2100RVAD用于:CI<1.8,擴(kuò)容后RAP>20mmHg而左室壓不升雙心輔助用于:嚴(yán)重全心衰患者
HF的非藥物治療CompanyLogo當(dāng)前24頁,總共37頁。全人工心臟(TAH)
TAH是將體肺循環(huán)靜脈血經(jīng)人工泵系統(tǒng)回輸?shù)絼用},完全代替心臟射血功能,減輕心臟負(fù)荷,緩解心功能不全1982年西雅圖最早TAH,存活
112天2001年肯塔基州首例Abiocor永久性全植入式TAHJavik-7-100型全人工心臟HF非藥物治療CompanyLogo當(dāng)前25頁,總共37頁。
55歲男子整個(gè)心臟摘除成全球首位“無心人”(2011)
HF的非藥物治療CompanyLogo當(dāng)前26頁,總共37頁。AHF的非藥物治療HMU綿羊“天久”(天津泰達(dá))2013年5月13日61daysCompanyLogo當(dāng)前27頁,總共37頁。心臟再同步治療(CRT)當(dāng)前28頁,總共37頁。心臟再同步治療(CRT)
HF的非藥物治療雙心室起搏電極放置位置
右房電極右室電極冠狀竇電極CompanyLogo當(dāng)前29頁,總共37頁。心臟再同步治療(CRT)
HF的非藥物治療
CRT心臟再同步治療又稱為雙心室起搏治療心力衰竭30%進(jìn)展性心衰患者存在左右心室收縮不協(xié)調(diào)。CRT帶來益處的可能機(jī)制CompanyLogo當(dāng)前30頁,總共37頁。心臟再同步治療(CRT)
最新ESC2012《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》HF非藥物治療推薦推薦類別證據(jù)水平LBBBQRS波圖形對竇性心律、QRS間期≥120ms、呈LBBBQRS圖形、EF≤35%、功能狀態(tài)良好、預(yù)期生存>1年的患者,推薦植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和過早死亡的危險(xiǎn)IA非LBBBQRS圖形無論QRS圖形如何,對竇性心律QRS間期≥150ms、EF≤35%、功能狀態(tài)良好、預(yù)期生存>1年的患者,應(yīng)考慮植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和過早死亡的危險(xiǎn)IIaA對竇性心律、盡管用了優(yōu)化的藥物治療,NYHA心功能III級和不臥床IV級心衰且射血分?jǐn)?shù)持續(xù)降低的患者,推薦用心臟再同步化治療(CRT)CompanyLogo當(dāng)前31頁,總共37頁。心臟再同步治療(CRT)
HF的非藥物治療CompanyLogo當(dāng)前32頁,總共37頁。與自主神經(jīng)有關(guān)的HF治療當(dāng)前33頁,總共37頁。與自主神經(jīng)有關(guān)的HF治療心區(qū)交感神經(jīng)阻滯術(shù)
(TEA)
HF非藥物治療孫桂云劉鳳岐,中華心血管病雜志,2004,32(Z1):246-248頁
硬膜外阻滯交感神經(jīng)(胸1-6或胸1-7節(jié)段),硬膜外注射藥物:0.5%利多卡因4ml,地塞米松5mg截止目前,約有2080例患者從中獲益。射血分?jǐn)?shù)增加幅度在5-25%,心臟平均縮小3-12毫米
脊髓刺激治療(SCS):以脈沖電流刺激脊髓背部Circulation2009Jul28;120(4):286-94
腎動脈去交感神經(jīng)消融治療心衰迷走神經(jīng)刺激治療(VNS)CompanyLogo當(dāng)前34頁,總共37頁。迷走神經(jīng)刺激治療(VNS)
HF非藥物治療Cardiologyjournal,2010,Vol.17,No.6,pp.638–643CompanyLogo當(dāng)前35頁,總共37頁。心臟收縮調(diào)節(jié)治療(CCM)CCM又稱不應(yīng)期刺激術(shù),
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